燃气设施的工程竣工验收备案表Word格式文档下载.docx

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四、本表数字均使用阿拉伯数字；

除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×

297mm）纸。

企业法定代表人声明

本人

（法定代表人）

（身份证号码）

郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。

本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

本次申请的燃气经营类别：

经营区域为：

（签名）

（公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

详细地址

建立时间

邮政编码

经济性质

注册

资本金

企业法人营业执照

编号

开户银行

及帐号

联系电话

企业网址

固定资产

原值：

万元；

净值万元。

流动资金：

万元

职工总数人，其中管理人员人

工程技术人员人，其中专职人

安全生产管理人员人，其中专职人

供应用户户，其中供应民用户户

年供应燃气，天然气万立方米，人工煤气万立方米，液化石油气吨。

主要设备情况

共有

储配站座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3），其中残液罐m3（m3+m3+m3）；

混气厂座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3）；

瓶组站个；

供应站点个。

⑤

注：

1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；

2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

二、企业简介

本简介可复制加页。

三、企业组织机构框图

四、企业法定代表人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业经理简历

六、企业技术负责人简历

年月日

七、企业安全负责人简历

八、企业有职称的技术和经济管理人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

毕业时间／院校

专业

1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写；

2.本名单可复制加页。

九、企业主要管理人员、操作人员名单

文化

程度

岗位

培训证号

备注

十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）

设施设备名称

型号

上次检测检验日期