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他的想法是:
我什么都做不了
他的行为是:
自己不行动。
他的想法和行为,这二者相互影响——我什么都做不了,所以不能行为;
不能行为,所以什么都做不了。
来访者这样的情况使自己的境况越来越糟糕。
我们通过这个三角,评估来访者的行为、想法,来决定采取哪些技巧改变行为、想法、改善感受等。
二、治疗的基本原则
(一)CBT的教育性
CBT是一个非常结构化的、非常具有指导性的治疗方法,这与动力学取向的治疗强调过程之间有很大不同之处。
CBT把治疗的焦点放在当前的功能。
CBT认为过去很重要,但关注的焦点要放在现在。
在CBT的治疗中,我们通过教给来访者一些技巧和方法——如何来行为、如何来思考。
所以,我们通过心理教育——教育来访者,治疗是什么,如何治疗。
在CBT中,治疗师和来访者之间,没有任何神秘感,咨询师和来访者之间是透明,很直接的、明了的表达。
(二)CBT的提高功能
CBT治疗的主要目的——改善情绪、提高功能、减轻痛苦。
提高功能是指参与日常生活、面对压力、改善人际关系,这其实是一个广泛的概念。
CBT治疗通过教会来访者一些技能(技巧)——改善情绪、增强功能的方法,这种改变其中包括——生物、心理、社会模式,等基于不同的方面。
我们的课程要学习就是:
通过心理治疗如何起效、如何改变和如何变化。
(三)CBT的具体性
CBT要有意义,必须放到具体的人、具体的内容方面。
认知行为治疗的重要原则和特点——我们要了解是非常具体的、是要非常细致的,而不是抽象的。
来访者——我想让自己感觉好一些。
咨询师——这很好,但你说感觉好起来,你做什么、如何想,才能使感觉好的表现?
看认知部分——想法,观察和觉察想法。
每个人都认为自己知道自己的想法,但其实对自己的想法并不像自己想象的那么清晰。
我们还要识别认知歪曲、改变想法,提高自我意识、自我觉察。
看行为部分——一般来说,来访者的回避比较多,呆在家里比较多。
改善行为就是帮助他们改善人际关系、应对日常生活等。
让来访者发生改变,我们就必须通过学习技能、使认知和行为想法发生改变。
学习了这些技巧和技能,就可以减轻痛苦。
知道这个技能和运用这个技能是两回事情。
要运用!
知道了,不等于就掌握了就会运用。
都知道,知道了没有用。
所以,知道了,运用是关键。
和来访者进行工作,也必须坚持这条原则——了解了、知道了,并且运用技能
(四)CBT的灵活性
CBT特点是:
循证——大量的研究证明了CBT的科学性、实效性。
以诊断治疗为基础,CBT发展了手册化的治疗方案。
但研究的用的来访者是同质的,例如只抑郁不焦虑的,但现实中这样的纯粹来访者很少。
来访者的选择很严格、治疗师也很严格、方法要求很严格,虽然获得了预期的治疗结果,这样的研究为我们提供了科学的基础,其局限性也停留在实验之中,但现实来访者很复杂、很多变,所以我们需要把基础运用到现实的来访者身上。
自己的治疗方案很完美,但来访者不来了,怎么办?
CBT提供了非常优秀的、完美的、详细的方案,一定不要套在来访者身上,而是要灵活的适用于来访者。
灵活的含义——核心的、基本的原则和方法运用到来访者身上。
灵活CBT治疗模式与方法——这是美方专家15年的研究最大的项目,从团体治疗到八千人的个例,所得出的研究结论。
灵活的CBT——把理论、研究转化为实践、行动中,服务于现实中的人。
在实践中,我们可以看到来访者有大量的共同的表现——情绪、行为等方面,我们要通过这些具体的行为,还要看到其特殊性,如何设计治疗方案,真正的适用于其治疗。
为每一来访者设计符合其自身的治疗方案。
既要看到其自身的共性,也要看到其特殊性。
例如,抑郁的表现很多基本上相同,从情感到行为和思维都有共同的因素,对抑郁来访者来说,——“记录想法”“行为激活”这两种都是被证明有效的方法,这是研究所得出的共同性。
但是这位来访者还可能在焦虑、人格障碍、酗酒、PSDT等,这位来访者可能都存在一些,我们不能提供五种治疗方案,找出五本治疗手册来,我们的方案不能设计如此多个的方案,只能用最适合的来进行。
这里面涉及到一个“匹配治疗”的问题——要考虑优先次序。
对特定的问题,进行干预,这是一个临床决策能力。
这要求我们先要学习基本原则的治疗方案——如何做、做些什么。
把方案(特定的方法)和来访者匹配,这是一种非常非常重要的能力。
有了治疗的方案、基础,最重要的是考虑是否符合现实、眼前的来访者。
优先考虑的——如何让来访者进入到治疗(回应前面那位来访者没有来的)首先要处理来访者的阻抗,如果不考虑阻抗,方案就会无效。
这就是临床决策。
治疗的框架、背景假设、方案是否适合,都是我们接下来要学习的内容。
惊恐障碍来访者不来了——不要套用惊恐障碍来访者治疗方案,而是要优先考虑如何让来访者进入到治疗。
三、CBT的治疗框架
(一)咨询师的假设。
咨询师首先会有一个对来访者的背景假设——帮助来访者的假设,在此基础上,发展出治疗框架。
CBT的基本的概念创设了一个基本的系统,用来指导咨询师和来访者,此外还提供了一些原则和一些操作性的方案。
学习CBT分为——掌握原则,提供方案,调整治疗细节三步走。
把方案和来访者具体实际相结合,是非常重要的。
不能眼中只有方案而没有来访者。
基本的概念给了一个基本的框架。
基本框架的假设是第三步。
CBT是用特定的方法来改善来访者的功能。
(二)治疗的目标
关于治疗目标的问题:
咨询首先讨论的是目标、然后讨论的事情是如何实现这个目标,来访者开始学习新的思考方式,标志着来访者开始改变——开始改善自己的心境、改善自己的行为。
治疗师制定的治疗目标,能够给来访者提供一个安全、稳定的环境,而让来访者能够改变。
注意——想改变不代表着愿意改变、能改变。
治疗的框架包括认识三角,还有其他的治疗技巧,但CBT三角,是人类行为最基本的内容。
任何情境,都可以进行填充。
比如,睡觉、什么都不做,也是一种行为。
CBT三角是我们最基本的认知,我们必须放到具体的情景中进行理解。
在家里的三角、在工作的三角,来访者的表现不同,我们就必须很细致的进行探究。
感受是和情绪,不可以直接被改变的,我们只能改变其认知、行为。
抑郁的来访者说:
我需要改变自己的心境不好。
咨询师就必须考虑改变某个思想、某个行为才能实现心境的改变。
咨询师就要考虑如何改变认知、行为来改变感受。
总之,我们不直接改变感受。
当我感觉好起来,我再做某些事情——这样说,问题是什么——我们无法掌握其情绪在什么时间能够好起来——因为我们的感受来影响我们的认知、行为。
所以,我感觉很糟糕,所以什么都不做。
我们为了避免在糟糕的感觉基础上做出想法和行为,我们必须从想法和行为上去改变糟糕的感觉。
如果做了些什么事情,感觉好一些,然后想法改变了——我决定再做几次,这样行为和想法就改善了自己的感受。
我们会把这三角呈现给来访者,教会来访者理解这个三角。
这会让来访者感到自己的情况的确是这样的。
以这样的良好开始,有利于治疗。
很重要的一点:
我们把想法和感受区分开来。
感受和感觉:
在英语中,情绪和感受等都是一个词。
想法:
一般都是一个句子。
赋予事物一个意义。
我担心有不好的事情发生——这是一个想法还是一个感受?
这是一个句子,我担心是个想法,在行为上回避。
我们要很深入的讨论感受、想法、行为的内容。
(三)心境(情绪)监测表
情境——想法、行为、感受
所有的认知行为治疗都是会用情绪监测这个工具表。
这个表格,主要记录是消极的想法,然后从想法来改善自己的不好的感受。
例如,来访者说:
我无法让自己动起来,做家务。
通过情绪监测表,我们发现来访者在周六,消极情绪。
这样就是利用表格,来让来访者梳理自己的感受和想法与行为。
咨询师也可以把这些表格利用在自己身上,然后才能熟练的运用在来访者身上。
你准备改善自己的想法,我们如何通过行为来改善自己的想法?
咨询师要教会来访者观察自己的想法,记录自己的想法,这个过程是一个学习过程。
我们的想法,来的快、去的快,我们写下来,想法就慢了下来,想法得到观察、改变起来,就很容易。
认知歪曲——消极的想法,影响了情绪。
首先要识别,其实去实践改变。
认知歪曲——是自动产生的,识别了,然后才能被改变了。
通过不断的识别、改变,这个歪曲就会被不断的得到纠正。
行为的改变:
一位抑郁的来访者,没有办法离开床,像被磁铁吸住了一样。
这是一个行为问题,如果来访者说:
等到我情绪好了,我再下床,就我们就不知道什么时间他才能下床——咨询师:
从床上“滚”下来。
行为大的的改变不可能,但从床上到了地面,这不是就是太困难。
改变了行为,就是改变了情境,就是产生积极变化的开端。
为来访者讲一个故事,从想法改变到改善情绪和行为。
咨询师要有这个意识和能力。
(四)治疗师与来访者之间的关系——合作与联系
咨询师来访者是合作的关系,共同的发现问题是什么,共同的协商如何治疗。
如果来访者问,我们应该行使做些什么?
——就呈现三角来给来访者看。
如何行使咨询师的功能?
咨询师的责任就是确定——我们的目标是什么?
我们如何实现这个目标?
这些都是要有规划,而不是随意的。
设定的目标,并不是一个简单的事情。
可以调整,重新设立目标,咨询师与来访者必须讨论、取得一致。
通过评估来访者掌握的技巧的研究,目前还在研究之中。
来访者学习技能的目的:
第一,是用来减轻痛苦,改善情绪的;
这和情绪记录表一样,通过记录的结果也能够促进来访者的情绪好转。
第二,开始运用技能,这本身就是一种行为改善的标志和开端。
咨询师现在已经掌握了两个技能:
运用三角描述问题,情绪监测表的运用,这些技能都是能够增强认知模式的自我觉察能力。
连锁分析——一个连续不断系列分析过程;
今天上午的课程先介绍了整体,然后会循序渐进的逐点推进。
技能,并不是所有的时候都有效,特别是一开始,要有不成功的思想准备,要坚持下去!
来访者,也不是立刻就能学会的,咨询师也是要逐步教会来访者逐步的掌握。
对合作的关系的理解:
治疗的早期,治疗师像教师,并不是简单的教来访者,要帮助来谤者理解、愿意实践,所以这是一个沟通的过程,是一个双向的过程。
认知行为治疗师必须告诉来访者如何做,精神分析不会教育来访者。
教育来访者是认知治疗的一部分
咨询师与来访者联系的重要性:
人在痛苦、抑郁中,我们倾向于自己躲起来,我们必须预测到来访者的沮丧、痛苦可能不来了。
咨询师要预测并且提醒来访者到这个方面和问题。
咨询师与来访者的联系,有利于来访者和其他人之间建立联系关系。
咨询师教会帮助来访者处理问题,有利于来访者自己来处理其自身的问题。
第一次治疗的目标:
建立良好的关系、了解基本情况、
建立起结构、建立关系,建立环境,能够让来访者再回来。
这是第一次咨询师要做的。
从长期的角度来看,如何让来访者和咨询师保持联系,这很非常重要,特别是自杀者,这种联系很重要。
治疗的框架:
以上内容,来源于研究,把这些理论和每位来访者相结合,是咨询师要做到的。
识别不同的疾病的共同因素,
2009年10月26日课程的第一天下午
利用三角来进行演示咨询,大约一个小时左右。
需要一个学员进行角色扮演。
报告案例只需要描述一个来访者,只需要提供年龄、主诉是什么,目标是什么的信息。
我们需要现场的角色扮演。
美方专家老师通过提问来复习上午的基本概念、基本原则。
这是第一天学习的目标。
上午已经学习一些基本的原则,现在我们的学习进入到评估的过程,我们还学对如何把一些技巧运用到来治疗师与病人的共同工作之中。
我们今天下午的学习,我们是从辨认问题开始,然后把治疗方案和来访者进行匹配。
我们可以以此作为上午一个总结:
治疗是一个学习的过程,促进来访者的经验,体验自己的成功,如何让来访者变得成功?
设置一个目标,这个目标不要太复杂,没有目标是太小的。
再小也没有关系。
最重要的是让来访者看到自己的变化,即使很小的变化,也会让来访者感到不同。
如果没有达到目标,我们需要重新评估一下,这个目标或许不太现实。
如果来访者需要改变的话,我们要让来访者先做一次、做一点,不要贪多。
如果来访者很难离开床,我们可以要求来访者先离开一次,然后第二、第三次。
我们需要调动来访者发自己内心的“原动力”是自己力量完成。
这是一个技巧,技巧就是需要学习来学习、来练习。
CBT治疗师,同时也是一个教师,可以有不同的学习方式。
说教也是其中的一个方式。
我们还可以要求来访者写下来。
写的过程,也是记录发生的过程。
另外一种学习的方式是视觉,“说”“写”“看”,通过各种方式来进行学习技巧。
我们的理论或者假设是:
成功一次,就可以再成功一次。
开始了,就是好,开始一小步,就好。
今天上午我们学习的是一些基本的原则概念,掌握这些概念和原则,可以促进治疗。
要注意的是:
把治疗原则和来访者相匹配。
治疗方案和问题是匹配的,才是有效的、好的治疗。
一个小结:
假设我们(治疗师)是别的治疗师的来访者,CBT小组和个人治疗都是可用的。
我们所要问的基本问题之一:
你如何使自己的功能好起来?
不管焦虑和抑郁都没有关系——如何期望自己好起来,目的是识别问题。
其次,我们要考虑的问题是最优先、最想解决的问题,最紧迫要解决问题是什么,咨询师选用什么样的方案。
认知行为三角来说明讲解这些个案:
第一个个案:
要通过咨询,自己要实现的目标是:
要想让自己的功能好必须使自己和外界的进行接触;
到外面做运动;
找一些事情做,让自己忙起来,感觉自己有用;
用自己现有的资源帮助别人;
到外去——现在就是在家里,在家里的感觉是什么?
在家感觉沮丧、孤单、消沉、
孤独的时候,你的想法是什么——
和别人接触的时候,想法是什么?
行为——做事情(和外界进行接触;
帮助别人)
认知——做事情,才是有用的人;
感受——感觉会好起来的
第二个个案:
来访者:
持续的几年状态不知道为什么活着,活着没有什么意思。
我感觉不到别人的感觉,
咨询师:
你能感受到自己的感觉,还是麻木?
我不知道自己的感觉
认知——不知道为什么活着;
活着没有什么意思;
行为——隔离(感受不到别人的感觉和自己的感觉);
感受——平静;
悲伤、困惑;
活的有没有意思,是迷惑的感觉吗?
——这个例子对咨询师来说,是非常具有挑战性的,这个挑战在于不太好理解什么样感觉,是模糊的,不清晰的。
什么情况下是最差的?
——当和别人在一起,别人鄙视他的时候,这种情况下是最差的。
——和别人在一起,感觉最差
——独处的时候,也会有一些。
第三个个案:
大学生23岁,二年不想起床和上学,想死,非常不想活
——这两年都去上学了吗?
——去了的
——做梦的时候感觉很温暖
——醒的时候,感觉梦温暖,如果能够永远停留在梦中能够有多好。
老师和同学看不出来我的情绪,其实我非常非常痛苦。
每天都很累很累。
认知——活着累;
非常不想活
行为——去上学;
感受——非常痛苦;
不想上学——个案23岁男大学生,内心很痛苦,满足外界的责任,
——是的。
别人外表来看很好的,但只是内心痛苦
——不想去学校,你想做任何事情,你想挑战吗?
——基础数学没有意思,看不到出路。
学心理学是不是更好一些?
分析:
这是想法不好,导致感觉不好的表现。
做梦的认知行为三角
行为——做梦;
认知——希望永远停留在梦中;
情绪——自己很幸福、温暖;
第四个个案:
(信息量太少,无法分析)
我有一次在家里面惊恐发作的情况,我想让自己在家里能够做自己想做的。
认知——;
行为——
感受——
第五个个案:
23岁护士,现在很痛苦,不知道到这个城市还是离开这个城市。
我只有漂亮的外表,但内在素质不高,没有太多的内涵,通过想外出学习,但没有钱。
这个年龄应该结婚了。
认知——不知道到这个城市还是离开这个城市;
自己只有外表,没有内涵;
到了年龄应该结婚;
(如何做出选择才是正确的)
行为——难以做出选择;
感受——痛苦;
纠结;
迷茫;
——你有这个想法,你感觉是什么
——很矛盾,不知道如何怎么做?
想法和感觉联在一起
第六个个案:
36岁警察,抑郁两年,在公安管理户口,科级干部,白天工作,感觉自己什么都不行,不知道自己白天都干了些什么。
抑郁你的感觉是什么?
麻烦、沮丧、莫名的焦虑
认知——自己什么都不行;
不知道自己干了些什么;
感受——无力;
无意义感;
沮丧、莫名的焦虑;
警察——社会功能是可以的,可以去工作,虽然这么想,但依然去工作,但是自己的感觉却是内心空的,没有意义、没有很好的自我感觉,
——感到抑郁、愤怒
第七个个案:
21岁女孩子,个子很高,很漂亮,从16岁开始对自己的身材不满意,感觉感觉脸庞太大一直想整容,
认知——对自己的身材不满意,脸庞太大了;
行为——想去整容
感受——痛苦
——我没有任何优点,自己不好
——有这想法,感觉不舒服
——这个想法,你的行为是什么?
——自杀
——自杀的企图,需要问,什么时候想有这个想法
——16岁开始不满意自己,遇到自己工作不满意,就想到自杀
——有自杀的行为吗
——情境产生这样的想法,情境下产生的行为
用三角形来描述——
来访者是如何来描述他的问题的?
作为一个治疗师,三角形可以帮助咨询师做评估。
呈现问题时,我们可以把来访者提供的信息放到这三角中。
这是定义这些问题的开始,这是第一步;
第二步才是去寻找方法去解决问题;
但是,在进入到下一步进行干预时,我们需要更多的信息。
孤独的时候,你的想法是什么——和别人接触的时候,想法是什么?
第一步,识别问题。
第二步,改善。
不仅仅是这样(识别来访者的认知、行为、感受),还需要看这三个方面是如何来联系,我们就是这样来工作的。
根据这个信息很难确定是思维还是一种感觉,我们需要去鉴别什么是感觉,什么是思维。
来访者这个没有搞清楚,咨询师的目标也是搞清楚——究竟是思维还是感觉。
CBT三角不是简单的一下子就放到位了,有的就是不清楚的、迷糊的。
遇到这种情况,咨询师的处理是——在做这件事情不清楚,在另外一种清楚可能清楚。
这种情况问:
注意几个问题:
第一,当咨询师不断的得到更多的信息,这个过程就是一个澄清的过程。
第二,通过获得一些信息,得到个案的概念化。
第三,用三角形进行有组织的呈现休息,但不要特别僵硬的来使用
一个组三个人,轮流练习认知三角,看起来简单,做起来难。
对感觉、思维、行为有一个初步的认识和感觉。
比较有策略的是找到优先的问题,形成一个假设,然后不断获得信息。
这样做的时候,也是在教育来访者,互动和合作是一种示范教育。
一个来访者说:
没有人喜欢我,我是不可爱的。
——总是有这个感觉,还是在特定的情境下有这个感觉,提这样的具体问题,促进来访者思考。
——实际的工作中,和来访者一起讨论和交流,交谈的时候,即使咨询师知道了答案,也要问来访者:
你是否感觉自己有个模式,这样才是一个合作和互动的过程
——你如何来理解这个三角的关系的?
你如何来看待这个问题,
——CBT治疗师:
是不是这样的?
对不对?
符合不符合你的情况?
一般来说,不给别人解释,先提问,问来访者如何来理解?
自己的理解是否正确?
如何问过去,需要一定的结构化的提问,以后会演示。
认知行为治疗与其他流派,有根本性的不同:
CBT教育来访者——收集信息后,咨询师如何变得透明,热情、肯定来访者,支持性,这是CBT治疗师的特点。
仅仅是肯定和支持来访者,还不够,必须合作性,参与到治疗中,建立一种合作的关系。
现场提问
(一):
取得了认知行为三角形成后,我们要做什么?
使用技术的唯一的目的是——推动人们去做CBT治疗师,即我们自己的假设会自动冒出来,如何利用新的模式来提高自己。
我们治疗师在学习的时候,也可以使用在自己身上,我们意识到自己在做什么,可以评估自己的变化。
经过一个礼拜后,可以知道自己的变化和进步。
提问
(二)关于CBT指导性和透明性的问题
在评估阶段,收集信息,在没有获得足够的信息下不要给来访者解释。
来访者提供信息是按照不同的顺序,咨询师在一定条件下可能会给一些解释,但可能还需要不断的返回。
针对不同的来访者具体进行的分析,三角只是一个方案,如何利用方案,具体操作需要考虑实际。
想法——情绪监测我们会想法,我们可以看到思想过程,想法这个词用的广泛。