中国痴呆与认知障碍诊治指南五轻度认知障碍的诊断与治疗全文Word文件下载.docx

中国痴呆与认知障碍诊治指南五轻度认知障碍的诊断与治疗全文Word文件下载.docx

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与痴呆概念相似，MCI是一种症状性诊断，是多种原因导致的综合征。

MCI的诊断应遵循以下流程[4]：

（1）依据患者的认知功能和生活能力（最好有神经心理学证实），根据MCI的诊断标准（见上述诊断标准）做出是否MCI的诊断。

（2）如果是MCI，结合认知评估结果，根据损害的认知域对患者进行初步分类，如单域遗忘型MCI和单域非遗忘型MCI、多域遗忘型MCI和多域非遗忘型MCI等，揭示出患者的认知损害特征。

如果目前尚不满足MCI诊断，建议随访，在6个月后或认知功能出现明显改变时再行认知功能检查[1]。

（3）结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征，有或无神经系统原发疾病、精神疾病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征以及必要的辅助检查，做出MCI的病因学诊断[3,4]。

（4）对于目前诊断MCI的患者建议至少随访1年，以进一步明确诊断[4]。

【推荐】

应当依据国际标准对MCI进行诊断。

（专家共识）

对MCI的诊断应当包括分类诊断。

对MCI患者应进行随访。

一、病史

在门诊或认知筛查活动中，当发现可能存在认知障碍的患者时，应进行详细全面的病史采集。

由于患者多伴有记忆力或其他认知功能的下降，因此在询问患者的同时还应向其家属或知情者获取必要的信息。

病史采集包括现病史和既往史，内容应涵盖以下3部分：

认知障碍，生活能力，可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，以及伴随的疾病。

（一）现病史采集

详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现（需全面了解各认知域的损害情况）、进展方式、诊治经过及转归；

认知障碍是否对日常能力和社会功能产生影响；

是否伴有精神和行为症状，精神行为症状的具体表现（如抑郁、焦虑、行为及人格改变）以及与认知障碍发生的先后顺序；

认知障碍可能的诱发因素或事件；

伴随的肢体功能异常或其他系统疾病的症状体征。

不同原因的MCI起病和病情发展模式不同，认知损害特征不同，伴随的体征不一，可以提示MCI的病因。

如神经变性病所致MCI起病隐袭，持续进展，病史中一般无可能导致认知障碍的已知疾病，常无神经系统局灶体征或选择性累及某一系统（以锥体外系常见）。

血管性和感染性疾病导致的MCI则急性起病，常伴有神经系统局灶体征，急性期后认知有一定改善，然后处于平台期，如原发病反复，认知障碍可呈阶梯样进展。

中毒性和系统性疾病导致的认知障碍多亚急性起病，认知障碍随原发疾病波动，伴有其他系统的症状体征。

（二）既往史采集

详细采集既往病史，尤其注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，如脑血管病、帕金森病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良（维生素缺乏）、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、药物滥用、血管风险（如糖尿病和高血压）、抑郁、睡眠呼吸障碍等，为认知障碍病因诊断提供依据。

还要注意询问患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞。

对于知情者，应选择熟悉患者病情并与其共同生活的亲属或朋友。

由于患者本人可能存在认知损害及自知力缺乏，因此病史应尽可能获得知情者证实或补充。

根据知情者提供信息完成的量表如老年认知减退知情者问卷（informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE）对MCI的筛选具有较高的参考价值（Ⅰ级证据），区分正常老年人和MCI的准确率为79.9%（Ⅰ级证据）。

应当详细采集病史，涵盖认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据。

建议在可能的情况下，病史应尽可能获得知情者证实或补充。

（A级推荐）

二、体格检查

怀疑为MCI的患者需进行详细的体格检查，包括一般体格检查和神经系统检查，体格检查目的主要在于协助诊断及明确病因。

神经系统查体应包括意识、高级皮质功能检查（理解力、定向力、远近记忆力、计算力、判断力等）、脑神经、运动系统（肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态）、感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）、反射（浅反射、深反射、病理反射）和脑膜刺激征等。

不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同：

神经系统变性病导致的皮质性MCI（如阿尔茨海默病、额颞叶变性）早期不出现躯体性症状体征；

神经系统变性病导致的皮质下性MCI（如帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆）早期即可出现锥体外系症状体征（运动减少、肌张力增高、震颤、舞蹈等）；

脑血管病和其他脑部疾病导致的MCI（如多发性硬化、肿瘤、外伤等）多有神经系统局灶体征（包括中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活跃、病理反射等）；

中毒性疾病（如慢性酒精性中毒、有机物中毒）和代谢性疾病（如维生素B12缺乏等）可伴有多发性周围神经病。

一般查体包括心率、呼吸、血压、面容、皮肤黏膜、头颅、颈部、心脏、肺脏、肝脏、脾脏、四肢及关节等。

系统性疾病（肝肾功能不全、内分泌疾病、营养代谢疾病、心血管疾病、睡眠呼吸障碍等）、中毒等导致的MCI常伴有其他系统症状体征：

甲状腺功能低下引起的认知障碍常伴怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大等体征；

维生素B12缺乏常伴有巨细胞贫血、舌炎等；

酒精中毒可以伴有营养不良和酒精性肝硬化等表现。

有些体格检查可以协助早期识别MCI及预测MCI进展，如步态、嗅觉、听力检查等。

MCI患者步态障碍多表现为起步困难、步态缓慢、步幅小、易跌倒等（Ⅲ级证据）。

基线步态缓慢的人群认知功能下降明显，提示步态速度可能作为早期识别认知功能下降的一种简便无创的生物标志物（Ⅰ级证据）。

除步态以外，嗅觉识别障碍在MCI中很常见，并可能预测认知功能正常人群的认知功能下降及预测aMCI向AD的转化（Ⅰ级和Ⅱ级证据）。

在aMCI患者中，嗅觉障碍（气味察觉、区别、识别测试）可能预示aMCI向AD转化，敏感度92.3%，特异度75%（Ⅱ级证据）。

有证据表明，听力下降与认知功能下降有一定的相关性（Ⅰ级证据和Ⅱ级证据）。

基线听力受损人群出现认知功能障碍的风险比为1.24，且认知功能下降程度和认知功能障碍风险与基线听力受损的严重程度呈线性相关（Ⅰ级证据）。

应当对MCI患者进行一般查体和神经系统查体，为MCI的病因诊断提供依据，同时明确伴发的疾病。

有些体格检查，如步态、嗅觉、听力等结合神经心理学测试可以用于协助早期识别MCI及预测MCI进展。

三、神经心理评估

神经心理评估是诊断和研究MCI的重要手段。

神经心理检查可以实现对患者认知功能的评价，有助于MCI的确立；

可以明确认知障碍的特征，对患者进行进一步分类和病因诊断；

可以监测认知功能的变化，及早发现将来可能转化成痴呆的患者。

神经心理评估包括以下3部分内容：

认知功能、日常和社会能力、精神行为症状。

（一）认知功能评估

1．总体认知功能筛查：

简易精神状态检查表（mini－mentalstateexamination,MMSE）在鉴别MCI与AD或正常人时并不敏感，荟萃分析发现其区别正常老人和MCI的敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%（Ⅰ级证据）。

蒙特利尔认知评估（Montrealcognitiveassessment,MoCA）涵盖的认知领域较MMSE广，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力，是专门为筛查MCI而设计的，其在识别MCI时有较高的敏感度（80%～100%）和特异度（50%～76%）（Ⅱ级证据）。

MoCA在区别正常老年人与MCI时较MMSE更具准确性（Ⅱ级证据）；

由于MoCA较MMSE增加了执行功能、抽象思维等检查，其对识别早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害也优于MMSE。

该量表在国家十一五期间由贾建平教授领导的团队进行了社区老年人常模的研究，制定了划界分：

文盲组≤13分、小学组≤19分、初中及以上组≤24分[5]。

2．记忆力评估：

记忆障碍是遗忘型MCI的核心症状，词语学习测验对识别正常老人和遗忘型MCI的敏感度和特异度为73%和71%（Ⅱ级证据）；

而在血管性MCI和其他皮质下MCI中损害相对较轻，词语学习测验长时延迟回忆能正确区别87.5%的小血管性MCI患者和90%的AD源性MCI患者（Ⅲ级证据）。

词语学习记忆包括Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验等。

California词语学习测验在鉴别向痴呆转化的MCI优于其他词语学习测验（Ⅱ级证据）；

汉化版的Hopkins词语学习测验（Hopkinsverballearningtest，HVLT）在鉴别MCI与正常人时也具有较好的敏感度及特异度（69.1%和70.7%）（Ⅱ级证据）。

近来，延迟自由线索回忆（freeandcuedselectiveremindingtest，FCSRT）被认为在鉴别MCI时较有更好的灵敏度（76%）和特异度（81%）（Ⅱ级证据），对MCI转化为AD也有较好的预测价值（Ⅱ级证据）。

应该注意，对MCI的诊断，尤其对高智商的个体，纵向比较非常重要，即使检查结果在正常范围，但如果较以前有明显下降，也应视为异常。

目前国内常用的记忆检查量表有Wechsler成人记忆量表、中国医学科学院心理所成人记忆量表、Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验等。

3．执行功能评估：

执行功能包括一系列认知过程（精神抑制、计划、精神灵活性、更新、控制能力等），是MCI患者常受累的认知领域。

执行功能损害与否可以作为MCI转化为痴呆的危险因素（Ⅱ级证据）；

研究发现，连线测验B－A（B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好地反映执行能力）对诊断小血管病所致MCI的敏感度和特异度分别为88%和76%（Ⅲ级证据）；

改良后的连线测验在鉴别MCI与正常人时具有很好的敏感度（78%）和特异度（90%）（Ⅱ级证据）；

国内有学者利用改良的连线测验－B（theshapetrailtest，STT），在鉴别MCI时显示出良好的灵敏度（Ⅱ级证据）。

除连线测验外，数字符号转换测验是另一常用的检测执行功能的方法，对区别正常老人和血管源性MCI的敏感度和特异度分别为72.5%和90%（Ⅲ级证据）。

常用的执行功能测验包括威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、数字－符号转换测验、符号数字模式测验、连线测验、Stroop测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验等。

4．语言能力评估：

额颞叶变性（包括额颞叶痴呆、进行性非流利性失语、语义性痴呆）早期即出现语言障碍，患者表达、命名和理解能力减退，语言评估有助于该类MCI的诊断。

常用的测验包括Boston命名测验、词语流畅性测验（verbalfluencytest）、Wechsler成人智力量表词汇亚测验，国内常采用汉语失语成套测验对语言进行系统评价。

5．视空间结构能力评估：

视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，常用的评估测验包括图形临摹（交叉五边形、立方体、Rey－Osterreith复杂图形）、画钟测验、韦氏成人智力量表（WAIS）积木测验等。

WAIS积木测验对鉴别MCI及痴呆有一定作用（Ⅲ级证据）。

6．计算机认知功能评估：

计算机认知评估是在传统神经心理学评估基础上发展起来的，与传统神经心理学测量相比，计算机认知评估减少了人为的误差，一定程度上克服了传统神经心理检测的不足。

CogStateMCI/AD成套计算机量表包含了工作记忆、视觉记忆、执行功能等多个领域的检测，适用于多种语言、多个年龄段、多种文化传统受试者的认知功能检测，耗时20～25min，在鉴别MCI及正常受试者方面也具有较高的敏感度及特异度（94%和100%）（Ⅳ级证据）；

计算机管理的MCI筛查系统（computer－administeredneuropsychologicalscreenforMCI，CANS－MCI）是为初级保健医师设计的MCI筛查系统，耗时约22min，在中学及以下文化程度者敏感度和特异度均为100%，在受教育程度13年以上者敏感度为100%，特异度为84.8%（Ⅳ级证据）。

国内以MoCA北京版（MoCA－BJ）为基础上开发了一个人机对话工具MoCA－CC，在鉴别MCI时具有较高的敏感度及特异度（95.8%和87.1%）（Ⅱ级证据）；

最近，一个针对65岁以上老年人群的计算机化的MCI评价工具（computerizedassessmentofmildcognitiveImpairment，CAMCI）在鉴别MCI时敏感度为80%，特异度为74%[6]（Ⅱ级证据）。

单独应用MMSE对MCI不敏感，可以联合其他检查以提高敏感度。

MoCA在识别MCI时有较高的敏感度和特异度，可用于早期筛查MCI。

有条件的记忆门诊，推荐尝试使用计算机化的认知功能评估。

（B级推荐）

延迟自由线索回忆（FCSRT）在鉴别MCI时有较好的敏感度和特异度，适用于MCI的诊断及鉴别。

应当对所有MCI患者进行总体认知功能或多个认知域的检测，可以根据临床提示进行针对性选择。

（C级推荐）

（二）日常和社会能力的评估

日常能力包括基本日常能力（basicactivitiesofdailyliving,BADL）和工具性日常能力（instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL），前者指独立生活所需的最基本的能力，如穿衣、吃饭、洗澡等，后者指复杂的日常或社会活动能力，如理财、购物、出访等。

MCI的诊断要求患者基本日常生活能力正常，工具性日常生活能力或社会功能有轻度损害。

在MCI分类中，遗忘型MCI比非遗忘型MCI易出现日常能力损害，多认知阈受损的MCI比单一认知域受损的MCI易出现日常能力损害。

Marshall等研究发现社会功能问卷（functionalactivitiesquestionnaire,FAQ）中的部分调查项目可很好地区分认知水平正常人群及MCI人群（Ⅱ级证据），提示复杂日常功能评估能够帮助识别和诊断MCI患者。

Hsiao等[7]的研究显示FAQ分数升高及理财能力下降预示着MCI向AD转化（Ⅱ级证据）。

Luck等[8]研究发现执行医疗保健计划、持家、购物、使用公共交通工具等能力受损可作为预示MCI向AD转化的指标（Ⅱ级证据），提示工具性日常能力和社会功能损害可用于预测MCI向AD转化。

应当对所有MCI患者进行工具性日常能力或社会功能的检查。

不仅应当根据患者本人和知情者提供的材料综合评价患者日常活动能力，条件许可时，尚需结合患者完成给定的工具性日常能力相关任务的能力以判断日常活动能力的改变。

（三）精神行为症状的评估

MCI患者精神行为症状患病率介于正常老年人和痴呆患者之间，社区以及门诊MCI患者有一种精神行为症状的比例为36.7%～70.3%，最常见的症状为淡漠、抑郁、焦虑和夜间行为紊乱。

随访研究发现精神行为症状是MCI向痴呆转化的危险因素，而且，即使是轻度的精神行为症状也增加MCI向痴呆或AD转化的风险（Ⅰ级证据）。

精神行为症状数目越多，程度越重，MCI转化为痴呆的风险越高，恶化的速度越快（Ⅰ级证据）。

此外，精神行为症状加重MCI患者照料者的负担。

因此，临床应对精神行为症状进行关注和评价。

如临床症状提示有精神行为症状，应当对MCI患者进行精神行为症状评估，指导诊断和治疗。

（A级证据）

四、体液检测

实验室体液检查对MCI的病因诊断和鉴别诊断具有重要作用。

（一）血液检查

认知障碍可由代谢、感染、中毒等因素所导致，相关检查可帮助诊断。

对伴有意识错乱、发展迅速或者症状不典型的患者，血液检测可能为病因诊断提供重要的参考价值。

MCI患者中血液检测目的是：

（1）揭示MCI的病因；

（2）发现潜在的危险因素；

（3）发现潜在的伴随疾病或并发症。

欧洲"

AD和其他痴呆疾病指南"

建议对所有首次就诊的痴呆患者进行以下血液学检测以揭示痴呆的病因或伴随疾病：

红细胞沉降率、全血细胞计数、电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平，有些患者还需要进行更多的检测，如维生素B12、梅毒血清学检测、艾滋病相关检测。

对MCI患者可以借鉴，也可以根据临床提示进行选择性检查。

（二）脑脊液检查

脑脊液中Tau蛋白能够反映脑内神经元和轴索变性，Aβ42降低则反映了类淀粉蛋白的沉积，两者都与AD的特征性病理变化有关。

MCI患者的这2项指标介于AD和健康对照之间，88%的MCI患者脑脊液中Tau蛋白增加，Aβ42降低，基线期和随访期这一变化持续存在。

脑脊液中Tau蛋白增加和Aβ42降低还是预示遗忘型MCI病情进展或向AD转化的指标，通过多中心大样本的研究发现，与稳定的MCI相比，发展成AD的MCI患者的平均Aβ42水平低，总Tau蛋白水平高，两个指标联合预示转化的敏感度和特异度分别为83%和72%，即MCI患者脑脊液中Aβ42降低及Tau蛋白升高同时出现，其进展为AD的可能性极大（Ⅰ级证据）。

遗忘型MCI患者CSF中不仅Tau蛋白总量增高，异常磷酸化的Tau蛋白也高于对照，荟萃分析发现脑脊液异常磷酸化Tau蛋白是诊断MCI的有效指标，对区别正常对照和MCI的敏感度和特异度分别为79.6%和83.9%，对预示MCI进展的敏感度和特异度为81.1%和65.3%（Ⅰ级证据）。

但应当注意，以上各个指标尤其是Aβ42水平在不同的研究中心差别非常大，需要制定一个标准化的分析技术，但至今此技术制定工作仍正在进行中（Ⅰ级证据）。

推荐对所有首次就诊的患者进行血液学检测，如全血细胞计数、红细胞沉降率、血电解质、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平。

必要时，可进行维生素B12、梅毒血清学检测、HIV等其他检查。

对遗忘型MCI患者可进行脑脊液Tau蛋白和Aβ42的检查，以早期发现AD患者。

五、影像学检查

神经影像学检查是MCI诊断和鉴别诊断的常用手段。

临床常用CT和MRI，一些情况下还可选用PET或SPECT，但后两者常用于研究工作中。

（一）CT和MRI

1．头颅CT:

由于头颅CT对脑部细微结构（如内嗅皮质和海马）难以准确显示，所以对MCI的诊断和鉴别诊断作用有限。

但由于其快速、方便、经济，CT仍是MCI患者检查中最常用的神经影像诊断方法。

2．头颅MRI:

MRI结构影像可以显示大脑的不同病变（梗死、白质病变、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩等），有助于MCI的病因诊断和监测病情的进展。

遗忘型MCI最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩。

海马体积是区分遗忘型MCI与健康对照的最敏感指标，敏感度达70%～79%（Ⅱ级证据）。

遗忘型MCI患者的内嗅皮质萎缩程度和海马相近，两者较健康老年人萎缩程度分别达13%和11%，应用内嗅皮质体积为指标，可以把66%的MCI与健康对照区别，敏感度不如海马（在同一组患者中，后者的敏感度为70%），结合两者，能够使敏感度提高（Ⅱ级证据）。

应用自动MRI测量分析方法，内嗅皮质厚度、海马体积的厚度识别MCI的敏感度和特异度分别为74%～90%和91%～94%，而且与脑脊液Tau蛋白、异常磷酸化Tau蛋白以及Aβ42的水平密切相关，提示这些指标能够反映潜在的病理变化（Ⅱ级证据）。

海马和内嗅皮质萎缩还是预示遗忘型MCI向AD转化的可靠指标（Ⅰ级证据）。

MCI患者大脑其他变化包括皮质灰质减少、脑室增大、MRI白质高信号增多，但缺乏特异性，临床意义不如海马和内嗅皮质的测量。

对首次就诊的MCI患者进行头颅结构MRI检查。

（二）PET和SPECT

遗忘型MCI患者的PET和SPECT主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的灌注及代谢降低。

有研究显示遗忘型MCI患者的海马葡萄糖代谢降低，双侧颞顶叶葡萄糖代谢率和血流灌注较健康老年人低，而且颞顶叶低葡萄糖代谢是预示遗忘型MCI转化成AD的可靠指标（Ⅰ级证据）。

脑内Aβ过度沉积及引发的级联反应是AD发病的重要机制。

临床上，相当部分遗忘型MCI患者是早期AD，所以，及早发现脑内Aβ沉积有助于识别遗忘型MCI患者，并可以监测病情的进展和治疗效果。

C11标记的匹兹堡B复合物可以附着于脑内Aβ，通过PET成像，显示脑内Aβ沉淀的水平和部位，有望成为一种AD早期诊断手段。

然而并非所有的MCI患者均推荐AβPET成像，最新指南提出AβPET成像最适合于病因不明确及治疗方案需要调整的MCI患者。

对经临床和结构影像检查仍不能明确病因的MCI患者，有条件时，可考虑行PET检查，以确定病因诊断。

MCI的治疗

MCI是一组异质性人群，所以对其防治无统一方案。

其原则是：

（1）识别及控制危险因素进行一级预防；

（2）根据病因进行针对性治疗，或对症治疗，进行二级预防；

（3）在不能根治的情况下，尽量延缓病情，进行三级预防。

一、识别及控制危险因素

MCI的危险因素很多，包括：

（1）人口学因素：

老龄、性别、低教育水平、低社会支持、未婚等；

（2）血管危险因素：

高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血症等；

（3）脑卒中：

卒中病灶的体积、部位、脑白质病变等；

（4）遗传学因素：

APOEε4基因、Notch3基因突变等；

（5）系统性疾病：

肝功能不全、肾功能不全、肺功能不全等；

（6）代谢性疾病：

维生素缺乏等；

（7）内分泌疾病：

甲状腺功能低下等；

（8）中毒：

酒精中毒、毒品滥用等。

这些因素可以相互交叉。

二、MCI的治疗

非药物治疗：

主要包括适度的身体锻炼、生活行为的干预、认知的训练、进行社交及做一些益智的活动[4]。

（一）对因治疗

应当根据MCI的病因进行针对性治疗，如叶酸、维生素B12缺乏导致的MCI需补充叶酸和维生素B12；

甲状腺功能低下