老年人能力评估信息表.docx

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老年人能力评估信息表

报告编号：

HZCX-17□□□□□□

老年人能力评估报告

姓名：

____________________

评估地点：

____________________

评估时间：

____________________

1、首次评估□

2、持续评估□

评估类别：

3、复检评估□

评估次数：

__________________

菏泽市诚信老年人能力评估中心

报告编号：

HZCX-17□□□□□□

老年人能力评估报告

1一级指标

分级

1.1日常生活活动：

□级

1.2精神状态：

□级

1.3感知觉与沟通：

□级

1.4社会参与：

□级

2老年人能力初步等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□

3等级变更条款

1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；

2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；

3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；□

4老年人能力最终等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□

评估依据

MZ/T039-2013SAC/TC315IGB/T1.12009MZ2009-T-034

鲁民{2016}40号

主要评估

工具

工具名称

编号

工具状态

工具名称

编号

工具状态

诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭

HYPG-A01

完好

床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖

HYPG-A05

完好

洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机

HYPG-A02

完好

拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手

HYPG-A06

完好

脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡

HYPG-A03

完好

纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器

HYPG-A07

完好

衣服、鞋子、袜子

HYPG-A04

完好

电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服

HYPG-A08

完好

评估结果

评估机构（章））

签发日期：

年月日

批准：

审核评估员：

报告编号：

HZCX-17□□□□□□

目录A

老年人能力评估基本信息表

A.1　评估基本信息表

A.1.1评估编号

HZCX-17□□□□□□

A.1.2评估基准日期

年月日

A.1.3评估原因

1接受服务前初评2接受服务后的常规评估

3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□

A.2被评估者的基本信息表

A.2.1姓名

A.2.2性别

1男2女

A.2.3出生日期

年月日

A.2.4身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.2.5社保卡号

□□□□□□□□□

A.2.6民族

1汉族2少数民族------

A.2.7文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

A.2.8宗教信仰

0无1有-----

A.2.9婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

A.2.10居住状况

1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住

6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□

A.2.11医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：

------□

A.2.12经济来源

1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□

A.2.13疾病诊断

A.2.13.1痴呆

0无1轻度2中度3重度□

A.2.13.2

精神疾病

0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□

A.2.13.2

慢性疾病

A.2.14近30天內意外事件

A.2.14.1跌倒

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.2走失

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.3噎食

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.4自杀

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.5其他

高血压、冠心病、股骨头坏死

A.3信息提供者及联系人信息

A.3.1信息提供者姓名

A.3.2信息提供者于老人关系

1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□

A.3.3联系人姓名

A.3.4联系人电话

报告编号：

HZCX-17□□□□□□

目录B

老年人能力评估表

B1日常生活活动评估表

B.1.1进食：

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

□分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

B.1.2洗澡

□分

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

B.1.3修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

□分

5分，可自己独立完成

0分，需他人帮助

B.1.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.5

大便控制

□分

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

B.1.6

小便控制

□分

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

B.1.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.8

床椅转移

□分

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

B.1.9

平地行走

□分

15分，可独立在平地上行走45m

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

B.1.10

上下楼梯

□分

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1．11日常生活

活动总分

□分

上述10个项目得分之和

B.1日常生活活动分级

□级

0能力完好：

总分100分

1轻度受损：

总分65-95分

2中度受损：

总分45-60分

3重度受损：

总分≤40分

报告编号：

HZCX-17□□□□□□

B2精神状态评估表

B.2.1

认知功能

测验

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：

苹果、手表、国旗

（1）画钟测验：

“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”

（2）回忆词语：

“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？

”

答：

_______、________、________（不必按顺序）

评分

□分

0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词

1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

B.2.2

攻击行为

□分

0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

B.2.3

抑郁症状

□分

0分，无

1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分，有自杀念头或自杀行为

B.2.4精神状态总分

□分

上述3个项目得分之和

B.2精神状态分级

□级

0能力完好：

总分为0分

1轻度受损：

总分为1分

2中度受损：

总分2-3分

3重度受损：

总分4-6分

报告编号：

HZCX-17□□□□□□

B3感知觉与沟通评估表

B.3.1

意识水平

□分

0分，神志清醒，对周围环境警觉

1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）

B.3.2视力：

若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

□分

0分，能看清书报上的标准字体

1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

B.3.3听力：

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

□分

0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4分，完全听不见

B.3.4

沟通交流:

包括非语言沟通

□分

0分，无困难，能与他人正常沟通和交流

1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3分，不能表达需要或理解他人的话

B.3感知觉与沟通分级

□级

0能力完好：

意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0

1轻度受损：

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1

2中度受损：

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；

或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下

3重度受损：

意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷

报告编号：

HZCX-17□□□□□□

B4社会参与

B.4.1

生活能力

□分

0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱

4分，个人基本生活事务（如饮食、二便