28床病程Word文档下载推荐.docx
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发育正常,已婚未产式。
阴道:
通畅,有大量积血块。
宫颈:
常大,质软,光滑,举痛可凝。
宫体:
中位,稍大,质软,活动,有压痛。
附件:
双侧(-)。
辅助检查:
血常规:
WBC7.3х109/L,RBC1.72х1012/L,HGB54g/L。
入院诊断:
1.药流不全;
2.失血性休克。
诊断依据:
1.服药流药3天,阴道出血、头昏1天;
2.外阴:
3.血常规:
鉴别诊断:
1.腹水:
有急慢性肝病史。
2.脾破裂:
有外伤史。
积极完善各项检查;
行心电监护,建立两路输液,积极术前准备。
请上级医师查看病人。
7.18.8:
00李淑杏主任医师查房记录
二
李淑杏主任医师查看病人:
根据病史、临床表现、结合B超提示及妇科检查:
诊断:
2.失血型休克成立。
行B超检查考虑:
宫外孕可能。
考虑合并宫外孕可能,行后穹隆穿刺术,以助鉴别。
7.18.9:
00刘晓霞主治医师查房记录
刘晓霞主治医师查看病人:
常大,质软,光滑,可见血凝块堵塞宫颈外口。
立即行清宫术,术前探测宫深11cm,清出血凝块80ml,清出组织约50g,出血约20ml,术后宫深10cm。
术毕行后穹隆穿刺术,未抽出血液。
行B超复查:
子宫附件声像图未见明显异常。
继续给予输液、输血治疗。
观察生命体症变化。
7.19.8:
患者一般情况好。
精神差,未诉不适,饮食睡眠好,大小便正常。
查体:
生命体征平稳,心肺听诊无异常,腹平软,无特殊不适。
阴道有少许出血,查体:
T36.8℃,p76次/分,R19次/分,BP100/50mmHg,心肺听诊无异常。
复查血常规:
WBC8.3х109/L,RBC2.73х1012/L,HGB81g/L。
李淑杏主任医师查房嘱:
促进机体功能恢复。
继续给预防感染、输液、对症支持治疗。
遵嘱。
7.20.8:
未诉不适,饮食睡眠好,大小便正常。
生命体征平稳,
三
心肺听诊无异常,腹平软,阴道无出血。
复查电解质:
血钾3.45mmol/L,血钠
139mmol/L,血氯106mmol/L,血钙2.02mmol/L。
李淑杏主任医师查看病人嘱:
患者一般情况好,查体无异常,可通知明日出院。
出院后注意休息,加强营养。
注意避孕3月;
3月后来院复查,不适随诊。
出院小结
7.21.8:
入院查体:
T37.00C、P130次/分、R20次/分Bp95/60mmHg。
(-)。
血常规:
入院后完善各项相关检查,行心电监护,建立两路输液。
00行清宫术,术前探测宫深11cm,清出血凝块80ml,清出组织约50g,出血约20ml,术后宫深10cm。
现患者一般情况好,饮食睡眠可,大小便正常。
生命体征平稳,心肺听诊无异常,腹平软,阴道无出血。
今日出院,出院诊断:
嘱出院后:
1.注意休息,加强营养;
2.注意避孕3月;
3.3月后来院复查,不适随诊。
3.10.8pm
术后第三天,未述不适。
查体:
精神好,腹不胀已排气,小便正常。
心肺听诊无异常。
切口敷料干净无渗出。
继续给补液抗炎治疗。
今日李淑杏主任医师查看病人后,觉病人术后恢复好,近几日可出院。
出院小结
3.12.9am
患者,王桂荣,女,31岁。
以产后4月,阴道出血20天,腹痛4天为主诉于2005.3.7入院。
入院情况:
T37º
C,P80次/分,R20次/分,Bp90/60mmHg。
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿鸣。
心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹肌紧张,全腹压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阳性。
发育正常,已婚已产式;
阴道:
通畅,分泌物不多;
光滑,肥大;
宫体及附件触诊不满意,压痛。
异位妊娠?
诊疗经过:
积极完善检查和术前准备,于3.7.9:
10pm在全麻腔镜下行剖腹探查术,麻醉满意,手术顺利。
术后给抗感染、止血治疗。
出院情况:
患者现在精神好,腹平软,无压痛。
切口无红肿、压痛,为Ⅱ/甲级愈合。
共住院5天,今日出院。
出院诊断:
左侧输卵管妊娠破裂。
出院医嘱:
1、注意休息,加强营养。
2、3月后门诊复查。
3、如有不适随时就诊。
前敬阅病历,追问病史。
查看患者,近4—5年来一般体力活动后,即感胸闷心悸气短。
否认药物过敏史及手术外伤史。
T36.7C,p66次/分,R18次/分,BP120/70mmHg,屏气试验18秒。
神志清,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结不大。
头颅对称无畸形,张口度正常。
上切牙部分缺失,咽部暴露一级。
颈部活动自如,双肺未闻及干湿鸣音。
心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝脾肋下未触及。
脊柱无畸形,无叩击痛。
局部皮肤无感染性病灶。
根据患者体格情况及手术需要,拟定硬膜外神经阻滞麻醉
术后记录
3.7.2pm
于今日9:
10pm在全麻插管下行下行腹腔镜下腹腔探查术。
术中探查见:
子宫增大如三月孕大小,质中,双侧附件阴性,决定行次全子宫切除术。
麻醉满意,手术顺利。
术中出血约450ml,输入液体1500ml。
留置尿管通畅,尿液清亮,尿量约700ml,生命体征平稳,于11:
25am安返病房。
离体子宫家属过目后送病检。
术后给抗感染、止血对症支持治疗。
注意观察伤口敷料渗血及阴道流血情况。
3、5、8am
入院第一天,患者饮食及睡眠好,大小便正常。
查体心肺听诊无异常。
腹软,肝脾肋下未触及。
血常规示:
WBC4.0×
109/l,RBC3.61×
1012/L,HGB103g/L,尿常规:
白细胞+2。
肝、肾功,胸腹透及心电图均正常。
继续术前准备,择期手术。
行术前讨论。
术前小结
3、6、9am
患者白小英,女,48岁。
1子宫肥大症2子宫腺肌症。
1月经量增多经期腹痛10年,加重一年。
2妇科检查:
前位,饱满,增大如3月孕,活动,质中,无压痛;
双侧未触及包快,无压痛。
3B超:
子宫9.5×
6.1×
6.6cm3,轮廓规整,肌壁间回声均匀,宫腔线居中,双侧附件未见异常。
提示子宫大。
拟行手术:
全子宫切除术
术前准备:
1.血、尿常规,出、凝血时间基本正常。
2.肝、肾功,胸腹透及心电图正常,估计可耐受手术。
3.备血400ml。
4.阴道准备3天。
术中注意事项及术后处理:
1术中严格无菌操作,严密止血防止失血性休克。
2.术中勿损伤周围脏器。
3.术后给抗生素预防感染。
4.术后鼓励早活动,促进机体功能恢复。
麻醉方式:
硬外麻醉
手术人员:
李淑杏、李花繁、周青梅及手术室人员。
手术日期:
2005.3.7.8am
3.6.2pm
术前敬阅病历,追问病史。
察看患者,近4—5年来一般体力活动后,即感胸闷心悸气短。
根据患者体格情况及手术需要,拟定硬膜外神经阻滞麻醉。
33am在硬外麻醉下行次全子宫切除术。
3.9am
患者白小英,女,48岁,以“月经量增多10年,加重一年”为主诉于2005.3.4日入院。
一般情况好,心肺听诊无异常。
宫体前位,饱满,增大如3月孕,活动,质中,无压痛。
1.子宫肥大症2.子宫腺肌症。
入院后完善各项相关检查,积极术前准备。
于3月7日在麻醉下行全子宫切除术,手术顺利。
术后给止血对症支持治疗,腹部伤口按时换药,愈合良好。
病检报告示:
————。
现患者一般情况好,查体未见异常。
——,共住院——天,嘱出院后,注意休息,3月后门诊复
查,有不适随诊。
慢性闭角青光眼。
入院后完善各项检查,降眼压治疗,经术前准备,今在局麻下行右眼小梁切除术,术中麻醉充分,剪开上方球结膜,暴露巩膜,以上方角膜缘为基底作3mm×
4mm矩形巩膜瓣,切除深层巩膜即小梁组织1mm×
2mm,见房水缓流出,虹膜脱出,剪除脱出周边虹膜见根切孔畅,恢复瞳孔圆形,间断缝合巩膜瓣两上角连续缝合结膜瓣,结膜下注射庆大霉素、地塞米松后单眼包扎送回病房,全身给激素、抗生素。
2.24.9am王德亮副主任医师查房
右眼小梁切除术后第1天,患者诉右眼磨涩不适,考虑为结膜缝线所致。
查:
2.25.9am
汤金凤女40岁2532755
四
右眼小梁切除术后第2天,患者诉右眼稍磨涩不适。
右眼视力0.8,右眼球结膜充血,角膜轻水肿,滤过泡稍隆起,根切孔畅,前房不浅,瞳孔圆形,眼压右12mmHg左16mmHg,继续给右眼托品酰胺散瞳,观察前房及眼压变化情况,余治疗继续。
2.26.9am王德亮副主任医师查房
右眼小梁切除术后第3天,患者诉今凌晨右眼痛疼伴头痛恶心,给阿托品散瞳,静滴甘露醇、口服醋氮酰胺后缓解。
右球结膜充血,角膜水肿,滤过泡稍隆起,根切孔畅,Ⅱ°
浅前房(瞳孔区有前房,虹膜区无前房),瞳孔圆形药物性散大约6mm,眼压右47mmHg左20mmHg,王德亮副主任医师查房指示:
患者抗青光眼术后突然眼压升高、前房浅,而瞳孔药物性散大无瞳孔阻滞,有发生恶性青光眼的可能,给右眼托品酰胺及阿托品交替散瞳,全身及局部继续给激素、抗生素,静滴甘露醇、口服醋氮酰胺降眼压,观察前房及眼压变化情况,遵嘱执行。
1.7.9am雷淑红主治医师查房
右眼小梁切除术后第2天,患者未诉右眼痛疼。
右眼视力0.12,右球结膜充血,角膜轻水肿,滤过泡隆起,根切孔畅,前房不浅,前房内少量积血,瞳孔圆形,眼压右15mmHg左15mmHg,雷淑红主治医师查房指示:
继续右眼托品酰胺散瞳,观察右前房及双眼压变化情况,遵嘱执行。
1.8.9am
右眼小梁切除术后第3天,患者未诉右眼痛疼。
右眼视力0.2,右球结膜充血,角膜透明,滤过泡隆起,根切孔畅,前房不浅,前房内少量积血,瞳孔圆形,眼压右7mmHg左11mmHg,继续右眼托品酰胺散瞳,余治疗不变。
1.11.9am
右眼小梁切除术后第6天,患者未诉右眼痛疼。
右眼视力0.3,右球结膜稍充血,角膜透明,滤过泡隆起,根切孔畅,前房不浅,前房内无积血,瞳孔圆形,眼压右10mmHg左15mmHg,继续右眼托品酰胺散瞳,余治疗不变。