智力残疾儿童康复档案1Word文档格式.docx

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邮政

编码

联系电话

儿童发育商

口≤25口26—39口40一54口55—75

致残原因

口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反应

口不良文化因素口原因不明口其他

既往医疗、康复

情况

口药物治疗口康复训练口学前教育其他

家庭经济状况

口家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

户口

类别

口农业户

口非农业

享受医疗保险

口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗

口享受医疗救助口享受其他保险

口无医疗保险

存在的主要障

碍和困难

康复训练人员签名：

年月日

四、家庭访谈调查表

首次家访学生姓名__________

日期_______年___月___日星期____时间___至____（计___时___分）家庭详细住址：

_______________________联系电话______________________

主要被访人：

_______________________

其他在场人：

访问人：

该访谈主要内容：

1.居家环境

1.1居家内环境_____________________________

1.2居家外环境_____________________________

1.3与家人相处情况_________________________

1.4与邻居相处情况__________________________

2.生活习惯与能力

2.1食____________________________________

2.2衣____________________________________

2.3盥洗__________________________________

2.4入厕__________________________________

2.5就餐__________________________________

2.6行____________________________________

3.身体及疾病治疗

3.1孩子是否常生病：

___________生哪些病_______________________

3.2孩子是否有特殊疾病____________何种疾病___________发病情况如何______________经何治疗___________有无后遗症________________________

3.3孩子对哪些药物过敏________________________

3.4孩子常服用什么药物_______有哪些长期治疗方案______________________

5.家访综合感想及分析_________________________________________________

_____________________________________________________________________

五、学生兴趣调查表（增强物调查）

学生姓名________性别________年龄_____________

本调查由家长或教师、家长共同完成，目的使教育过程中找到增强物，教学奖惩恰当，获得教育、教学的成功。

孩子最喜欢吃什么：

孩子最喜欢喝什么：

主餐食物________________饮料________________

水果________________奶类________________

零食________________果汁________________

其他________________其他________________

最不喜欢吃什么__________最不喜欢吃什么__________

孩子最喜欢做什么：

孩子最喜欢的游戏、文体活动

玩耍________________是什么________________

做家务________________玩水________________

绘画________________滑梯________________

音乐________________跳绳________________

作业________________球类________________

最不喜欢做什么__________最不喜欢做的活动__________

孩子最喜欢的物品、玩具是：

孩子最喜欢获得哪些鼓励：

积木________________口头赞扬________________

洋娃娃________________糖果________________

汽车________________书________________

枪________________拥抱________________

其他________________其他________________

最不喜欢的东西__________孩子最怕何种惩罚__________

其他情况说明_______________________________________________________

六、学生学习特点调查表

学生姓名_________性别___________

（在你认为较符合该生情况的番号上画勾，必要时填写简单说明栏）

1.学生常用的信息接受通道是：

视觉

听觉

视/动

听/动

综合

简单说明______________________________________________

2.学生目前所处的认知阶段是：

具体物（动作、实物）

半具体物（图示）

抽象（符号文字）

3.学生常用的表达方式是：

发出声音

做手式、动作

通过表情

运用口语

指图片

指文字

书写

4.学生适宜的活动形式是：

小组

团体

个别

动态

静态

5.学生学习的独立性

强

一般

差

七、智残儿童行为观察记录表

观察行为______________儿童姓名_________记录者______

日期

八、训练评估记录

时间

初

次

第

二

三

四

五

六

第

七

八

九

项目

年

月

日

运动能力

感知能力

认知能力

言语交流能力

生活自理能力

社会适应能力

评估总得分

提高分数

注：

（一）各单位可参考中国残联编的《智力残疾儿童系统康复训练》、茅于燕编著的《智力落后儿童早期教育手册》或本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实际得分及时填写。

（二）评估标准

1、提高分数=本次评估得分-前次评估得分。

2、提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”

运动能力测评（领域一）总分表

测评时间

备注

测评次数

首次

原始分

换算分

代号

康复目标

测评

1.1

会控制头部

1.2

会翻身

1.3

能坐

1.4

能爬

1.5

能站

1.6

能走

1.7

能上下楼梯

1.8

能蹲和跳

1.9

能跑步

1.10

能双脚协调运动

1.11

能平衡运动

1.12

能做翻滚运动

1.13

能拍球

1.14

能传球

1.15

能踢球

1.16

能骑小三轮车

1.17

能跳绳

1.18

能用双腿夹包

1.19

能伸手够东西

1.20

能用手指戳点

1.21

能提取东西

1.22

能拧盖

1.23

会穿珠

1.24

会搭积木

1.25

能系纽扣

1.26

能使用剪刀

1.27

能握笔划线

1.28

能插棍

1.29

能折纸

本领域换算公式：

换算分=原始分×

3.4（保留小数点后1位）

感知能力测评（领域二）

总分表

5（保留小数点后1位）

2.1

对视觉刺激有可观察的反应（能看着物体）

2.2

能进行视觉追视（能看移动的物体）

2.3

能用视觉分辨物体形状（2—10种形状）

2.4

能分辨颜色

2.5

能用视觉分辨方位（前后、上下、远近）

2.6

能记住曾经见过的东西（看后能记住1—5种简单图形和物体）

2.7

对声音有可观察的反应

2.8

能分辨声音（强弱、高低、长短）

2.9

能分辨自己熟悉的声音（如风音、雨声汽车声、人声1—5种）

2.10

能回忆曾听到的声音（复述连续单音节的数量）

2.11

对触觉刺激有可观察的反应

2.12

能用触觉分辨物体（冷热、软硬、厚薄、干湿、粗细）

2.13

能回忆触觉经验

2.14

能对味觉有基本反应（吃到苦味皱眉头）

2.15

能分辨基本味道

2.16

能凭味觉分辨食物的浓淡、软硬、冷热

2.17

能分辨出1—5种常见食物的味道

2.18

能对嗅觉刺激有可观察的反应

2.19

能用嗅觉分辨（如：

香、臭）

2.20

能回忆出常见的气味1—5种

认知能力测评（领域三）

2.6（保留小数点后1位）

3．1

能对物体的存在有反应（将眼前的物体隐藏起来能寻找）

3.2

能从背景中选择知觉对象

3．3

能感知的范围（1/10秒能看清3个以上物件数）

3．4

能注意持续（5秒-15分钟，与同龄比较）

3.5

能配对分类

3.6

能模仿作排列

3.7

能分辨常见关系（并列、因果、假设、递进、转折、类别等）

3．8

能按特征排列

3．9

能按顺序活动（2-多步活动）

3．10

能认识线段

3．11

能认识常见的形体

3．12

能认识常见物体的形状

3.13

能分辨有无

314

能分辨多少

3.15

能认识快慢

3.16

能识别简单方位

3.17

能认识早迟

3．18

能认识一天的时间与日常活动

3．19

能知道昨天、今天、明天

3.20

能认识简单的因果关系

3.21

能用常见的办法解决问题

3.22

能唱数l－100

3.23

能点数l－30

3．24

能认识5以内的数

3.25

能认识10以内的数

3．26

能掌握l0以内数的加法

3.27

能掌握l0以内的减法

3.28

能有一个星期的概念

3.29

能认识年、月、日

3.30

能有基本时间概念

3.31

能认识钱（元、角）

3.32

能认识观察天气状况（阴、晴、雨、风等）

3.33

能认识常见动物

3.34

能认识常见的水果

3.35

能认识常见的蔬菜

3．36

能认识花、草、树木

3.37

能认识常见的粮食

3.38

能认识最基本的自然现象

语言交往能力测评（领域四）总分表

测评

4.1

具听的基本能力

4.2

具说的基本能力

4.3

能静坐、等待

4.4

能遵从简单的指令

4.5

能对常用名词有适当反应

4.6

能对常用动词有适当反应

4.7

能理解别人的要求和对事物的说明

4.8

能对常用简单短句有适当反应

4.9

能对含常用形容词、副词的词组或短句有适当反应

4.10

能对表示指示或愿望的短句（祈使句）有适当反应

4.11

能对简单否定句有适当反应

4.12

能对简单疑问句有适当反应

4.13

能对简单比较的词语有适当反应

4.14

能对常用复杂句有适当反应

4.15

能理解别人的礼貌用语

4.16

能有交往的意愿

4.17

能表达自己的需求

4.18

能把握说话的情境

4.19

能懂得沟通的礼仪

4.20

能尽量解决沟通困难

4.21

能表达想法

4.22

能表达自己情绪

4.23

有读前准备

4.24

有写前准备

4.2（小数点后1位）

生活自理能力测评（领域五）

评分

5.1

具饮食基本能力

5.2

能用手拿着食物吃

5.3

能用餐具吃

5.4

能用餐具喝

5.5

能有饮食常识

5.6

具用餐礼仪

5.7

能表达便意

5.8

能自己入厕

5.9

能处理便后

5.10

会辨识男女厕所

5.11

会穿脱简单衣物

5.12

会穿脱复杂衣物

5.13

能使用雨具

5.14

会整饰衣着

5.15

有就寝常规（遵守时间、衣物放固定处等）

5.16

能自己就寝（打开被盖、脱鞋袜、脱衣裤等）

5.17

能处理每日例行的身体清洁（洗脸、漱口、刷牙、洗手等）

5.18

能维护身体清洁

5.19

会简单的清洁活动（扫地、擦桌、处理垃圾等）

5.20

能清洗整理物品（洗、折叠、晾晒等）

社会适应能力测评（领域六）

4.8（小数点后1位）

6．1

能认识自我

6.2

能认识家庭成员

6．3

能认识家庭环境

6.4

能使用家庭常用设施

6．5

能与家庭成员和睦相处（参与家庭日常活动）

6．6

能认识邻居

6．7

能与邻居友好交往

6．8

能认识学校环境（认识班级教师、同学）

6．9

能参与学校学习及活动（使用学校常用设施）

6．10

能参与集体活动并遵守常规

6．11

能认识社区

6．12

能使用社区

6.13

能自娱活动

6．14

能知道用火的安全

6.15

能知道用水安全

6．16

能知道用电安全

6．17

能知道安全使用锐器

6．18

能交通安全常识

6．19

能知道基本的卫生保健常识

6．20

能知道居家安全（防陌生人、防高空跌落、防雷电等）

6．21

能在特殊环境中注意安全