医院质量考核标准Word下载.docx
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未培训不得分
缺1次扣2分，
资料不全扣1分，
1人不合格扣1分
综合医疗服务质量与安全考核标准实施细则
项目
1、仪表态度
人性化服务
①仪表端庄、着装规范、佩戴胸牌
②女职工不披散长发、不留长指甲、不穿鞋拖
③对病人态度和蔼，使用文明用语和注重非语言沟通
④严禁推诿，拒诊患者
⑤询问病情认真负责，耐心细心
⑥体检时关爱患者，尊重患者的感受和民族风俗，男医生检查女病人时要有女性医务人员在场
⑦对病人或家属提出的问题要运用通俗的语言及时给予解答
一项做不到扣0.5分
2、工作纪律
①上班时间不脱岗、串岗，不玩电脑游戏
②在诊室和病房禁止吸烟、禁止酒后上岗
③诊治病人和查房时不接听手机、不会客
④查房前主管医师做好充分准备
⑤查房时按各自位置站位，思想集中，不闲谈和任意外出，认真回答提问
⑥不与病人谈论与工作无关的内容
⑦不议论病人的隐私；
不在病人面前议论其他医生
⑧离开病区时告知护士站本人去向
3、医患沟通
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①门诊首诊医师按《首诊医师负责制》规定接诊
②诊疗过程中告知相关注意事项
③需进一步诊治的患者要告知其必要性，依从性，不同意者履行签字手续
④病区医师首次接诊要主动做自我介绍
⑤住院治疗过程中的重要环节要与患者及时沟通，掌握沟通技巧，即：
一个技巧，两个掌握，三个留言，四个避免，保证沟通效果
⑥每次沟通均记录在病程记录中
⑦病人及家属对医疗质量和服务水平存在异议时，医生要及时汇报科主任，并进入医疗纠纷预警程序
现场观看诊治病人；
询问病人；
检查运行病历，一项不到扣1分。
视医疗纠纷投诉情况，无赔偿扣5分，有赔偿扣10分
4、医德医风
①贯彻落实法律、法规、规章等有关规定
②不得索要、收受患者红包，物品和牟取其他不正当利益
③不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣，统方费、开单提成等。
有索要、收受钱物现象每次扣3分，有回扣、统方费、开单提成等扣2分
住院部医疗质量与安全考核标准实施细则
原因
1、为住院病人制订适宜的诊疗计划
检查住院病历：
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定
1人次不符合规定扣1分
诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现
一份病历不符合要求扣1分
2、质量控制
检查一级护理或病危病历：
①诊断与鉴别诊断明确②治疗方案正确③检查合理、处理适宜④用药合理安全⑤处理急危重症及时、有效
3、落实医疗质量和医疗安全核心制度
检查制度执行情况：
提问2名相关人员制度的知晓情况
提问2名住院医生掌握主管病人情况
查看查房的各种登记本如：
交接班本、死亡病历登记本、危重、疑难病例讨论登记本等
④抽查病历，检查三级查房制度，会诊制度，技术准入制度，抢救制度，查对等制度的落实情况
一处不符合制度要求扣2分
1人次不合格扣2分
4、加强质量关键过程流程管理
有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容，查资料、实地考核、了解医务人员执行情况
每项执行不好扣2分
5、落实手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度、各级医师按要求开展手术
严格落实手术分级管理制度，执行手术标准，不准超权限实施手术
落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载
1例未按手术权限开展手术不得分，1例未符合要求扣2分
6、严格执行大中型手术术前讨论制度
抽查住院运行病历，检查：
大中型手术是否有术前讨论
术前讨论是否延续病程记录书写，讨论内容的记录是否准确、全面、详细
1例未讨论不得分，讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分
7、落实告知制度
①有关风险潜在并发症和备选方案，都应与患者及其代理人进行告知与讨论。
②询问病人，主管医师、诊治计划③检查病历，看医生履行告知情况
1分病历不合格不得分
8、围手术期管理措施到位
抽查运行病历，检查
术前：
诊断、手术指征明确，术式选择合理，患者准备充分，签署同意书，手术查对无误
术中：
意外处理措施果断，术中改变术式是否告知家属及代理人，及时再次签署同意书
术后：
术后观察是否及时、严密，并发症预防措施科学
1处达不到要求扣1分
9、麻醉安全管理
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查看麻醉科安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度
抽查10份病历及走访病人，查看麻醉同意书，输血同意书，术中麻醉意外处理
检查麻醉记录单
无制度和工作程序扣2分，一项不符合要求扣1分
病房医疗质量检查表
日期：
检查内容
检查结果
核心制度掌握
分管病人情况掌握
提问2—3名医师
值班、查房、会诊制度
执行情况
医患沟通记录
知情同意落实
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围手术期管理措施
诊疗及手术计划人员资质
抗生素应用合理性
输血等异常检查记录
交接班本、死亡病例讨论、
危重病例讨论记录本
出院病历回收及时性
科室学习培训记录
质控小组活动记录及科室自查报告上交
汇总
药事质量与安全考核标准实施细则
扣分原因
1、规章制度
各项规章制度及岗位操作规范落实情况，提问药学人员相关法规及《药品管理法》、《处方管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定。
一项达不到要求扣1分
2、药品调剂
制定文明服务规范及公约，有合理用药的宣传设施
有为特殊（如伤残）病人服务的措施
制定标准调配操作规范，调剂药品严格执行“四查十对”制度
④发出药品应注明患者姓名，并交代用法、用量及注意事项
⑤门诊处方要有审核、调配、核对、发药人签字
⑥有药品召回制度，不合格药品退货有记录，换货品种要重新验收登记
⑦拆零药品有记录、登记项目齐全
⑧麻醉药品定量存放、专人负责、专柜加锁，用后补充，每天清点并记录
⑨设药物咨询窗口或咨询台，为患者提供咨询服务，工作有记录
1处不符合要求扣1分
3、药品管理
药品器材有进货、验收、入库、储存管理制度
仓储药品器材分类定位、整齐存放，过期失效、霉烂、变质要及时登记处理
中药饮片标识要清楚，串味药品（包括成药）要单独存放
④麻醉药品的储存、使用、管理要有严格的使用规范与程序并有安全保证措施
⑤有突发事件药品器材供应应急预案。
药品器材定期检查、维护，处于应急状态
药房质量检查表
药房窗口服务规范，处方复核率达100%
药品调剂四查十对
药品摆放、标示清楚
中药标识、摆放规范
毒麻药品管理符合国家规定
药库管理规范、分类定位储存
主动征求临床科室意见，有记录
对医疗差错、事故有登记讨论
科室质量控制工作
临床检验输血质量与安全考核标准实施细则
1、临床检验项目满足临床需要，有承诺制度与服务措施。
1日常需要的检查项目齐全。
发现1例不符合要求扣0.5分。
2检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%。
达不到要求扣1分。
3临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，有质量保障和管理规定
2、落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评。
1有科室质量管理与持续改进方案；
2按照规定开展室内质控、参加室间质评；
3有失控记录和失控处理程序；
4有省内临床检验中心室间质评合格证明
1项达不到要求扣1分。
3、检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
1急诊检验结果报告时间：
临检≤30分钟，生化≤60分钟，检查结果明显异常，进入危值报告程序
未达要求发现1人次扣0.5分，发现异常结果未回报扣1分，无记录扣0.5分
2建立检验报告审核制度，报告单用中文出具，有专人、专门途径发出,
3报告单书写规范、审核者手工钢笔签字。
一张不合格扣0.5分。
4、检测方法、仪器操作须有SOP，专业人员知晓并执行。
查看相关资料，现场考核3人。
无SOP不得分；
1人次不知晓扣0.5分，未达要求扣1分。
5、遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
查程序文件及记录。
无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。
6、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。
①查阅资料：
大型设备有作业指导书、仪器校准、保养应有操作规程和记录，
无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌0.5分。
②建立强检报废制度，淘汰不合格的设备与试剂，并有记录，
发现使用淘汰设备不得分。
7、建立输血工作制度、技术操作规程
检查有关文件及相关资料：
有核对、交叉配血与发出的技术操作规程和登记制度。
一项达不到扣0.5分。
8、落实临床输血用血登记制度、输血前检验和核对制度。
①输血前检查项目齐全、规范；
②严格执行输血技术操作规程；
③病人输血前签订输血知情同意书；
④急诊用输血的规定和程度。
9、制订控制输血感染方案
①制定并实施控制输血感染的方案。
②报废血液处理符合规定；
③贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测；
④血袋按规定回收、保存、销毁。
1处不符合规定扣1分。
检验质量检查表
危急值报告及时、有记录
报告单填写、签字、审核符合要求
输血管理规范
（血液入库、核对、配血、出库）
贮血冰箱定期消毒、细菌监测
交叉配血填写、签字、核对规范
落实操作告知义务，做好医患沟通
医学影像专业质量与安全考核标准实施细则
1、执行技术操作规范及质量控制标准，落实临床随访制度，定期进行质量评价与改进。
①查看资料：
有规章制度、岗位职责，执行技术操作规范，有质量控制标准，定期进行质量评价，有记录
无标准、无记录不得分。
②有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录。
无记录扣1分。
③开展临床病例随访工作，随访有记录。
2、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
①科室有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施，
一项达不到要求扣0.5分。
②临床阳性率：
大型Ｘ光机检查阳性率≥７０％；
一项达不到要求扣1分。
③影像照片质量优良率≥90%
每减少1%扣0.5分
④抽查10分诊断报告：
书写符合规范，叙述表达清楚。
审核医师手工钢笔签名。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。
急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时。
一份达不到要求扣1分；
⑤坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；
对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。
一项制度不落实扣0.5分。
3、X线胶片及报告管理有签发、签收制度
检查签发、签收登记本
发现一处不合格要求扣0.5分
4.设备维护有登记记录
检查记录本
发现一次未登记扣0.5分
报告单质量考核标准
科室：
报告单质量标准
缺陷内容扣分
报告单打印符合病历要求
不符合要求扣10分
眉栏项目填写完整全面、不漏项
缺一项扣1分
图像所见（包括放射、超声、等）的描述，书写规范，符合专业要求，应用专业术语，叙述表达清楚
30
一项不符合要求扣10分
诊断意见书写完整全面，诊断顺序排列主次分明
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书写不完整全面扣15分；
顺序排列颠倒扣5分
报告人员、核对者签全名，核对者必须手工签名
未签全名扣5分，无手工签名扣10分
报告日期完整，急诊报告单打印到分钟
一项不符合扣5分
医学影像科质量检查表
报告单填写、签字审核符合规范
急诊、平诊报告时限符合要求
履行各项告知程序，落实操作告知义务，保障患者隐私
技术操作规范，有大型设备使用与维护记录
病例随访有记录
麻醉科医疗质量检查表
术前访视及时认真访视记录单书写规范，访视率100%
术前做好医患沟通及告知，签署麻醉知情同意书规范，术中改变麻醉方式，及时再沟通签字
做好麻醉前准备工作，麻醉期间集中精力、严密观察、及时记录，麻醉效果好
术后安全送病人回病房，完善各种交接手续，向家属交代注意事项
术后在规定时限完成术后随访，并做好记录
麻醉记录单全面、准确、真实，无涂改
麻醉药品管理规范麻醉机使用后维护良好
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