狂犬病综述Word格式.docx

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这些蛋白能识别易感细胞膜上特定的病毒受体。

核壳体，呈螺旋状排列，由基因组RNA与N、L及P组成，作用是确保基因组在胞质中的转录和复制；

蛋白M位于核壳体和外壳之间，决定了病毒出芽及其子弹状外形。

2、血清型

根据血清学和抗原关系可以讲狂犬病病毒分为4个血清型。

血清1型包括古典狂犬病毒、街毒和疫苗毒株，血清2、3、4型为狂犬相关病毒。

血清1型的疫苗株对狂犬相关病毒很少或没有保护作用，遗传学研究肯定并扩展了这种分类：

4种基因分型与4种血清分型相对应。

此外，后来从欧洲蝙蝠分离得到的狂犬病毒EBL1和EBL2分为基因5型和基因6型。

3、抵抗力

病毒可被各种理化因素灭活，不耐湿热，56℃时15-30分钟或100℃时2分钟均可使之灭活，但在冷冻或冻干状态下可以长期保存病毒。

在50%甘油缓冲液保存的感染脑组织中病毒至少存活1个月，在4℃以下低温可保存数月之久。

病毒能抵抗自溶及腐败，在自溶的脑组织中可保持活力达7-10天。

（二）流行病学

全球每年有5.5万人左右死于狂犬病，在亚洲每15min就有1人死于狂犬病，我国狂犬病死亡人数高居世界第二，仅次于印度。

狂犬病死亡人数位居我国法定传染病中的第三位，仅次于艾滋病、结核病。

各种哺乳动物和鸟类对狂犬病都有易感性，人也有较高的易感性。

冷血动物在试验感染后不患病，但可成为带毒者及排毒者。

1、宿主与传染源

哺乳动物是狂犬病病毒的主要自然宿主，感染狂犬病病毒的犬类是发展中国家人类狂犬病的主要传染源，约94~98％的人类狂犬病是由犬只传播的。

此外，在自然界中狂犬病还曾见于猫、狼、狐狸、蝙蝠等动物。

禽类则不敏感，鸡、鸭、鹅、孔雀等也可以发生狂犬病，但疾病的发展过程较慢，通常呈麻痹型。

鸭对狂犬病毒有较强的抵抗力，只有29％可以出现神经症状。

冷血动物如鱼、蛙、龟等则可以抵抗狂犬病病毒的感染。

目前，在中国发现的宿主动物有犬、狼、狐狸、猪、猫、鼠等。

2、传播途径

狂犬病可在动物与动物之间传播，狂犬病毒不能穿过完整的皮肤，它是通过伤口或黏膜的直接接触进入体内，最常见的方式是被携带病毒的动物咬伤，或者移植携带病毒者的器官及组织。

人是狂犬病毒的终末宿主，尚未证实除移植携带病毒者器官以外的人与人之间有传播病毒的病例，包括医生与患者之间。

尽量避免与可能携带病毒的动物接触而造成的伤害是切断传播的有效方式之一。

3、人群易感性

被患病动物咬伤后并不全部发病，在狂犬疫苗使用以前的年代，被狂犬咬伤后的发病率为30%-35%左右，而目前被狂犬咬伤后如能得到及时的疫苗接种，其发病率可降低至0.2%-0.3%左右。

4、影响发病的因素及易感人群

发病率受被咬伤口的部位等因素的影响。

一般头面部咬伤者比躯干、四肢咬伤者发病率高，因头面部的周围神经分布相对较多，使病毒较易通过神经通路进入中枢神经系统。

同样理由，伤口越深，伤处越多者发病率也越高。

还有，被狼咬伤者其发病率可比犬咬伤者高一倍以上，这是因为野生动物唾液中含病毒量比犬高，且含毒时间更为持久。

本病的发生还有明显的年龄、性别、职业特征和季节性，一般温暖季节发病较多，由于接触动物的机会不同，在男性青壮年农民中发病较多。

狂犬病对儿童与青少年的危害很大。

某些职业如兽医、野外工作者、实验室工作人员是感染狂犬病的高危人群。

5、人的病程和临床症状

狂犬病潜伏期长，病程短，常为2-4d，但亦可短至发病当天死亡，或长达31d。

可以分为狂躁型（80%）和麻痹型（20%）两种。

狂躁型发病之后可以把病程分为三期，即前驱期、兴奋期（或痉挛期）和麻痹期，大多数患者在前驱期时有低热、倦怠、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。

对痛、声、风、光刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感；

约80％的病人已经愈合的伤口部位及其附近有麻木、刺痛或蚊虫爬感。

在兴奋期，患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧、烦躁，对水、风、声、等刺激非常敏感；

恐水是狂犬病的特殊症状，多表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，引起严重咽喉肌痉挛，患者常伴有声嘶和脱水。

在麻痹期时，患者逐渐安静，痉挛减少或停止，出现迟缓性瘫痪，尤以肢体瘫痪为多间；

感觉减退、反射消失、呼吸变慢、心搏微弱、神志不清，最后因呼吸、循环衰竭而死，自然痊愈者极为罕见。

麻痹型的狂犬病，由于损害脊髓和延髓，不涉及脑干或高级部位的中枢神经系统，所以临床以麻痹为主，主要表现为虚弱、瘫痪、嗜睡、共济失调等。

麻痹型狂犬病的病程较长,有的病人存活长达30多天。

6、发病机理

病毒侵入人体后，在骨骼肌内短期增值，由神经末梢经轴索上行至中枢神经系统，在神经细胞内大量增殖并引起中枢神经系统损伤，之后病毒又可沿传出神经离心运动到达唾液腺和其他组织。

7、免疫性

体液免疫：

感染后机体产生中和抗体，有中和游离状态病毒、阻断病毒进入神经细胞内的作用，接种疫苗所获得的防止发病效果可能与此有关，但抗体对已进入神经细胞内的病毒难以发挥作用，同时也可能产生免疫病理反应而加重病情。

细胞免疫：

杀伤性T淋巴细胞特异性地作用于病毒的蛋白抗原，引起病毒溶解；

单核细胞产生的IFN和IL-2具有抑制病毒复制和抵抗病毒攻击的作用。

8、诊断

本病的临床诊断比较困难，有时因为潜伏期很长，查不清咬伤史，症状又易与其他脑炎相混而误诊。

已属发作阶段的病例，根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史，诊断即可初步成立。

如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况，则对诊断本病更有价值；

如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病，应将动物关在笼内饲养，如动物在7-10天内不发病，则一般可排除动物有狂犬病。

患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛，大量流涎，瘫痪等，即可作出狂犬病的临床诊断，对症状不明显者特别注意有无“三怕”（怕水声、光、风）现象，必要时用扇风，倒水和亮灯试验；

狂躁症状不明显应注意咽肌水肿和毛发竖立现象，如生前免疫学抗原，抗体的检测阳性，死后脑组织动物接种及神经元胞质中发现内氏小体则可确诊。

二、我国狂犬病流行现状

20世纪70年代末到80年代，我国狂犬病一直处于高发水平，1981年狂犬病发病数高达7028例。

自80年代中期起，我国狂犬病疫情逐步得到有效控制。

但跨入21世纪，疫情重新出现连续快速增长的趋势，发病和死亡人数不断增多，严重危害了人民群众的生命健康安全。

（一）流行特点

我国狂犬病在地区分布、季节分布和人群分布上都存在不平衡现象，而近年来又出现了新的流行特点，面临着新的挑战。

1、分布特点：

1.1地区分布

我国狂犬病地区分布不均衡，主要分布在人口密集的南方，其次为中东部地区。

流行总体呈现南高北低态势，这可能与南方地区四季气候温暖潮湿，养犬数量较多，人口密度大，犬隐形带毒率高，而且免疫率低，暴露机会较多有关。

1.2季节分布

每月均有发病，夏秋季（6-11月）为高发季节，而1、2月份的发病例数较少，这与夏秋季气温较高，人们衣着较少，外出活动频繁，犬咬伤人的危险性增加有关。

1.3人群分布

可概括为“三多”：

农村地区病例较多、男性病例较多、15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。

这些状况与农村地区犬只密度高，犬只免疫率低，而少年儿童喜欢与动物嬉戏，农民在犬伤后缺乏自我防护意识，不重视犬伤后的处理，因而不能及时规范地处理伤口有关。

因此，我国狂犬病防治的重点应该放在农村，把对儿童及中老年人等高危人群的重点防治和对普通人群的一般防治结合起来。

2、近年来流性传播新特点：

近十年来中国西部实施大开发，原本相对封闭的地区变得交通便捷、旅游业发达，由此造成的犬只等宿主的流动概率也在大大增加，可能使得在常年处于疫情低发状态或无狂犬病疫情报告的地区开始了疫情的增长。

（二）流行原因

1.狂犬病流行病学调查乏力。

流行病学调查的主要重心放在疫情的统计上，对犬的带毒率和狂犬病的分子流行病学调查工作做的不多，从而无法了解犬狂犬病的整体带毒情况及带毒犬的分布，不了解狂犬病病毒在动物中的生态传播链，无法开展足够数量的免疫检测以确保动物免疫效果；

2.有关部门重视不够，研究经费投入不足，使得很多研究无法得到进展；

3.因为已经连续多年未发生疫情，少数干部对狂犬病防治工作的重要性、艰巨性和长期性认识不足，麻痹大意和满足现状的思想有所抬头；

个别乡镇仍有免疫空白点，狂犬病发生的隐患依然存在；

4.我国犬只数量庞大，免疫率低，管理工作难以实施；

5.普通人群缺乏狂犬病防治知识，防范意识薄弱，暴露接触病毒后预防处置率低，这是造成发病的主要原因；

6.部分患者注射狂犬病疫苗后没有产生中和性抗体。

（三）面临的挑战

首先，狂犬病诊断还没有纳入动物疾病诊断系统；

其次，许多地区的宠物疾病监控，强制性免疫才刚刚开始，监督体系还没有建立；

再者，乡村流浪犬的登记注册，疾病监控，强制性免疫使工作开展最难的部分。

三、防治建议

1.控制源头：

1.1有学者通过建模来摸你狂犬病患者的数量，从理论上分析了捕杀、免疫以及捕杀和免疫相结合对控制狂犬病所产生的效果，结果表明捕杀效果最好，捕杀和免疫相结合的效果最差，并且说明如果免疫超过75%，即可有效控制狂犬病的传播。

因此，疾病预防控制机构需与多部门合作，进一步加强犬类的登记管理与免疫制度，提高犬类免疫水平，从源头上控制狂犬病的发生；

1.2政府对狂犬病防控和养犬制定相关法律法规，加强对养犬的管理，同时确保狂犬病防治的经费保障；

1.3在流行区给家犬和家猫进行强制性疫苗接种并登记挂牌是最基本的措施，前面已经提及，此外还应该肃清无主野犬，捕杀野生动物特别是狼和狐等；

1.4对患狂犬病死亡的动物一般不应剖检，更不允许剥皮食用，以免狂犬病病毒经破损的皮肤黏膜而使人感染，应该将病尸焚化或深埋。

如因检验诊断需要剖检尸体时，必须做好个人防护和消毒工作；

2.加强预防：

2.1强化健康教育，广泛宣传普及防治知识，尤其要加强对重点人群的宣传教育工作，提高人群防病和治病意识，提高对狂犬病的识别能力。

若家犬外出数日，归时神态失常或蜷缩暗处，必须引起注意。

邻近地区若已发现疯犬或狂犬病人，则本地区的犬猫必须严加管制或捕杀；

2.2进一步完善犬伤暴露预防处置门诊的规范化建设，规范业务人员的处置能力；

2.3政府重视，建立人群、家畜以及野生动物的联合监测系统，建立狂犬病与狂犬病突发直报网络系统，进一步加强宣传，充分发挥群众积极性，全民参与狂犬病防治工作；

2.4减少传播：

2.4.1控制野生动物之间的传播：

对野生狂犬病宿主进行口服狂犬病疫苗投喂是成功净化狂犬病的重要措施；

2.4.2控制宠物之间的传播：

宠物是人们生活乐趣的一部分，而它们同时也是潜在的狂犬病病毒携带者，给自己的宠物接种狂犬病疫苗，可以防止宠物之间狂犬病的传播；

2.4.3对易感人群预防性免疫接种：

那些患病高危人群、高危地区以及具有职业风险的工作人员，如实验室工作人员、兽医等，提前给他们注射疫苗，定期加强免疫；

3.暴露后的局部清理：

一旦暴露接触病毒以后，应及时（2h内）清洁伤口，包括彻底冲洗和消毒处理，可大大降低暴露者感染的风险，暴露后要尽快用20%的肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗至少0.5h，再用大量清水冲洗，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。

避免伤口的污染和扩大，避免流血以防传染，接种的免疫球蛋白必须及时渗透到伤口部位，同时延迟伤口的包扎和缝合时间。

4.免疫注射

在咬人的动物未能排除狂犬病之前，或咬人的动物已无法观察时，被咬者应在局部清理的同时，应用抗狂犬病免疫血清或人源抗狂犬病免疫球蛋白围绕伤口局部作浸润注射或注射狂犬病疫苗。

5.发病后及时治疗

狂犬病是一旦发病，死亡率几乎100%。

但奇迹不是没有发生过，Willoughby等领导一个医疗团队成功治愈了一名患狂犬病的15岁女高中生，这位病人是世界上有明确记录的首位没有注射疫苗发作狂犬病，而最终被治愈的狂犬病患者，并且她的神经系统没有受到严重的损伤，该试验性疗法被命名为“密尔沃基疗法”。

密尔沃基疗法的治疗思路被称为“诱导昏迷”：

抑制中枢神经系统的活性，延缓病毒在神经细胞问的传播，等待免疫系统自己发挥作用，因而使用了镇静类药物Midazolam、Phenobarbital，抑制病毒传播的药物Ketamine、Amantadine（金刚烷胺），同时给病人补充患狂犬病后缺乏的生物蝶呤，但是没有使用疫苗，因为病毒发作时免疫系统可以坚持并响应，只是在通常情况下尚未清除病毒，神经系统就已经受到了严重损伤。

6.对咬人动物的处理

对咬伤人的动物的处理，凡已出现典型症状的动物，应及时扑杀，并将尸体焚化或深埋；

不能肯定为狂犬病的可疑动物，在咬人后应捕获隔离观察10天；

捕杀或在观察期间死亡的动物，脑组织应进行实验室检验。

在这些措施当中，提高犬类免疫水平应该是最重要的一点，因为它不仅是狂犬病的源头，更重要的是，随着人们生活水平的提高，饲养的狗的数量不可避免得会越来越多。

农村养的大部分是普通犬，城市养的大部分是宠物犬，因此可以采用在城市以免疫为主，在农村采取捕杀和免疫相结合的策略，有效控制犬的数量，改善人们生活质量。

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