50 第五十单元 细菌感染文档格式.docx
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（三）缓解期：
第3~4周。
体温出现波动，并开始逐渐下降。
食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。
（四）恢复期病程：
第5周。
体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。
伤寒复发：
伤寒于体温恢复正常后15~25天症状重现。
（潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖）。
伤寒再燃：
指病后第2、3周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5~7天后热退。
主要并发症包括：
肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。
1．肠出血为较常见的严重并发症。
多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。
饮食不当，腹泻等常为诱因。
2．肠穿孔最严重的并发症：
多见于病程第2-3周，好发于末段回肠。
3．支气管炎或支气管肺炎：
通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。
4．中毒性肝炎：
常见于病程l～3周。
5．中毒性心肌炎：
见于病程第2～3周，有严重毒血症病人。
病人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。
心电图可有p—R间期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。
6．其他：
【真题库】5．男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃（稽留热），伴腹泻每日3～5次。
体检：
神萎，心率72次／分（相对缓脉），肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm（肝脾大），血常规检查：
WBC3．0×
109／L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT200U／L，血清抗-HBs阳性。
该病例最可能的诊断是
A.急性乙型肝炎
B.伤寒
C.钩端螺旋体病
D.急性血吸虫病
E.急性细菌性痢疾
B
解析：
稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。
五、实验室检查
（一）血象白细胞数一般在（3—5）x109／L，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。
（二）伤寒杆菌：
①血培养：
为最常用的确诊伤寒的依据。
病程第1—2周的阳性率最高（80％一90％）②骨髓培养：
培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。
（注意时机）③粪便培养：
④尿培养：
（3、4都是3-4周阳性）⑤十二指肠引流胆汁培养：
很少应用。
⑥玫瑰疹刮取物培养：
但不作为常规。
（三）肥达反应（伤寒血清凝集反应）
应用伤寒杆菌“o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（“A”，“B”，“c”）等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。
（通常自病程第2周始方逐渐增加）
“O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别3个不同的病原菌感染；
但三者的鞭毛抗原（“H”“A”“B”）不同，可从3种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。
应用标准试剂检测，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1／80及“H”抗体在1／160或以上时，可确定为阳性，或者动态上升4倍以上。
有辅助诊断价值。
但不能作为确诊的唯
一依据。
外斐反应：
某些立克次体病的辅助诊断试验，为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌OX19、OX2、OXk代替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价＞40，结合临床可考虑立克次体感染。
斑疹伤寒：
OX19（＋＋＋）、OX2（＋）、OXk（－）。
传播途径：
流行性——人虱，地方性——鼠蚤
【真题库】15.某人在参加一次聚餐3天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便，1天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。
根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是A.伤寒；
取脓血便进行免疫荧光检测
B.葡萄球菌食物中毒；
取剩余食物分离致病菌
C.沙门菌食物中毒；
D.霍乱；
取脓血便直接镜检
E.细菌性痢疾；
取脓血便分离肠道致病菌
答案:
C
【真题库】1．男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。
体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1cm。
外斐反应，变形杆菌OX19凝集试验阳性。
本例的诊断为
A.伤寒
B.地方性斑疹伤寒
C.感冒
D.流行性出血热
E.猩红热
据外裴反应、变形杆菌OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。
【真题库】2．21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2~3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。
T39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2cm，脾肋下1cm，末梢血WBC2.9×
109／L，N0.80，L0.20，粪便常规检查WBC（+），RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为
A.骨髓穿刺常规检查
B.血培养致病菌
C.肥达反应
D.粪便检查阿米巴原虫
E.粪便细菌培养
被病人考虑为伤寒，病程1周时血培养阳性率可达90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加，故此阶段应选B。
【真题库】3．患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：
入院后第四天结果，TH1∶80，TO1∶80，TA、TB、TC1：
40；
入院后第十二天，TH、TO1∶320（4倍），TA、TB、TC1∶40，可诊断为
A.伤寒
B.甲型副伤寒
C.乙型副伤寒
D.沙门菌早期感染
E.回忆反应
血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80；
“H”抗体≥1∶160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。
【真题库】6．男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。
体检，体温39．6℃，脉搏74次／分，肝肋下2．0cm，脾肋下1.0cm。
WBC2．6×
109／L；
N0.85，L0．14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养（2003，2005）
A.粪便培养
B.血培养
C.尿液培养
D.胆汁培养
E.肥达氏反应
B（2003，2005）
血培养于病程1周时阳性率可达90%；
尿培养及便培养第3~4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。
（7~8题共用题干）（2003，2005）
女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。
精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，脉率70次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC1．4×
109／L，N0．40，L0．60，肥达反应O1∶80（+），H1∶160（+），ALT180U／L，总胆红素22．2μmol／L，HBsAg阴性。
【真题库】7.该病例最可能的诊断是
A.急性黄疸性肝炎
B.钩端螺旋体病
C.伤寒合并中毒性肝炎
D.病毒性肝炎合并胆道感染
E.伤寒
C（2003，2005）
患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。
【真题库】8．为确定诊断应进行检查的项目是
A.血培养
B.甲肝病毒抗体
C.戊肝病毒抗体
D.丙肝病毒抗体
E.粪便培养
A（2003，2005）
见本章节第6题。
【真题库】9.一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于
A.复发
B.再燃
C.重复感染
D.混合感染
E.再感染
【真题库】14.男，25岁，持续发热10天,开始为38℃左右，5天后持续高热39~40℃，伴腹胀和轻度腹泻。
体温40℃，呼吸26次／分，脉搏86次／分，精神淡漠。
两肺无异常。
心率86次／分，律齐，第一心音偏低。
腹胀、无压痛，肝右肋下2cm，软，脾左肋下1cm。
血白细胞3.0×
109／L，中性75％，嗜酸粒细胞0％，单核5％，淋巴20％。
最可能的诊断是
A.菌痢
B.伤寒、副伤寒
C.结缔组织病
D.结核病
E.风湿热
原因不明的发热持续1~2周不退者都应想到本病的可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失等，高度提示本病，如细菌培养阳性即可确诊本病。
（131～132题共用题干）
女，30岁，持续发热10天。
精神萎靡，反应淡漠，体温39．5℃，心率70次／分，肝肋下未触及，脾肋下2cm。
化验：
WBCl．4×
109／L，N60％，L40％，肥达氏反应O1：
80（+），Hl：
160（+），ALTl80u／L，总日日红素22．2μmol／L。
传染病学；
2006-1-131．该病例最可能的诊断是
A．急性黄疸型肝炎
B．钩端螺旋体病
C.伤寒
D．斑疹伤寒
E．G-杆菌败血症
C
2006-1-132．为确诊应首先检查的项目是
A.血培养
B．骨髓培养
C．外裴氏反应
D．肝炎病毒血清学检测
E．粪便培养
A
六、治疗
（一）病原治疗
1．喹诺酮类药物：
为首选药物。
2.氯霉素：
3．头孢菌素类药物：
第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果。
4．复方磺胺甲嗯唑。
5．阿莫西林。
（二）并发症治疗
1．肠出血：
2．肠穿孔：
3．中毒性心肌炎：
在足量有效的抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。
（1~2题共用备选答案）
A.玫瑰疹
B.皮肤瘀点、瘀斑
C.淋巴结肿大
D.关节痛
E.少尿
【真题库】1．流行性脑脊髓膜炎可有
【真题库】2．伤寒病可有
A
（12~14题共用备选答案）（2003）
A人虱
B.鼠蚤
C.羌螨
D.蜱
E.蚊
【真题库】12．流行性乙型脑炎的传播媒介是
E（2003）
【真题库】13．地方性斑疹伤寒的传播媒介是
B（2003）
【真题库】14．流行性斑疹伤寒的传播媒介是
A（2003）
（10~13题共用题干）（2004）
男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。
10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5~39℃，近3天体温持续在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。
查体：
T39.5℃，P88次／分，BP110／70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（+），肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。
WBC3.5×
109／L，N60％，L40％，血HBsAg（+），抗HAV-IgG（+）。
（近10天为伤寒，HBsAg为携带者，HAV曾经接触过）
【真题库】10．该患者最可能的诊断是
A.病毒性肝炎，乙型，慢性轻度
B.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者
C.伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型
D.伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型
E.伤寒，乙肝表面抗原携带者
E（2004）
IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。
该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。
因此应选E。
【真题库】11．为确诊该病例，首选的检查是
A.肝功化验
B.肝炎病毒血清学
C.血培养
D.肥达反应
E.肝胆脾彩超
C（2004）
【真题库】12．病人治疗的首选方案是
A.卧床休息，保肝治疗
B.卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒
C.用激素退热，减轻中毒症状
D.用喹诺酮类药物进行病原治疗
E.用干扰素治疗
D（2004）
喹诺酮类药物为伤寒首选药物。
【真题库】13．该患者可能发生的严重并发症是（排除法）
A.心包炎
B.急性胆囊炎
C.肠出血、肠穿孔
D.支气管肺炎
E.肝昏迷
A、B、D、E均非伤寒并发症。
（15~16题共用题干）（2001）
男性，30岁，发热10天，高达39.6℃，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。
贫血貌，表情淡漠，脉搏64次／分，双肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。
血白细胞计数3.2×
109/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，胸片未见异常。
【真题库】15.最可能的诊断是
A.系统性红斑狼疮
B.淋巴瘤
C.恶性组织细胞病
D.伤寒
E.败血症
D（2001）
伤寒诊断依据主要根据临床与实验室检查材料，流行病学资料已有参考价值。
临床表现为持续发热1周以上，表情淡漠、呆滞、腹胀、便秘或腹泻，相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等，并发肠出血或肠穿孔则有助诊断。
实验室检查白细胞数减少，淋巴细胞相对增多，确诊的依据是检出伤寒沙门菌，故D。
【真题库】16.对上述病例，首选治疗药物是
A.青霉素
D.利福平
C.喹诺酮类药物
D.头孢菌素类药物
E.磺胺类药物
C（2001）
伤寒病治疗首选喹诺酮类抗生素。
（113～115题共用备选答案）
A．蚊
B．人虱
C．鼠蚤
D．恙螨
E．蜱
2006-2-113．登革热的传播媒介是A
2006-2-114．地方性斑疹伤寒的传播媒介是C
2006-2-l15．流行性斑疹伤寒的传播媒介是B
第二节细菌性痢疾（菌痢）
痢疾杆菌
4群为：
A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌。
我国多数地区多年来一直是B群福氏志贺菌为主要流行菌群。
【真题库】3．目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是
A.福氏痢疾杆菌
B.宋内氏痢疾杆菌
C.鲍氏痢疾杆菌
D.舒氏痢疾杆菌
E.志贺氏痢疾杆菌
二、流行病学
（一）传染源菌痢病人及带菌者为传染源。
（二）传播途径：
通过消化道传播。
（三）人群易感性：
人群普遍易感，病后可获一定的免疫力，但短暂而不稳定。
三、发病机制及主要病变部位
（一）发病机制：
痢疾杆菌进入人体后是否发病，取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即具有侵袭力的菌株才引起发病。
痢疾杆菌进入消化道，如机体免疫力低下，细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠粘膜出现炎症、坏死和溃疡（溃疡表浅呈地图状），而发生腹痛、腹泻和脓血便。
（二）主要病变部位：
菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。
（1~2题共用题干）
男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC15~20个／HP，RBC5～10个/HP
【真题库】1．该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为
A.痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害
B.有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡
C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变
D.结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡
E.特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应
【真题库】2．该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果
A.病情加重，出现肠穿孔
B.发生肠出血
C.转为慢性菌痢
D.发生癌变
E.合并败血症
急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。
急性期未有效根治时可转为慢性。
【真题库】4．细菌性痢疾病理改变的部位是
A.盲肠
B.回肠末端
C.直肠和乙状结肠
D.升结肠
E.降结肠
（5~6题共用备选答案）
A.溃疡呈环形与肠的长轴垂直
B.溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行
C.溃疡呈烧瓶状口小底大
D.溃疡边缘呈堤状隆起
E.溃疡表浅呈地图状
【真题库】5．肠伤寒的肠溃疡特征
【真题库】6．细菌性痢疾的肠溃疡特征
E
【真题库】7．细菌性痢疾病理改变最主要的部位是（2002,2003）
C.直肠和乙状结肠
C（2002,2003）
14.急性细菌性痢疾病变最显著的部位是（2001）
A.回肠末端
B.直肠与乙状结肠
C.升结肠
D.降结肠
E.整个结肠
B（2001）
潜伏期l一2日（数小时至7日）
（一）急性菌痢
1.普通型：
典型起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日lO多次至数10次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘液脓血便，（便次多、量少、粘液脓血便）有左下腹压痛及肠鸣音亢进。
2．轻型（非典型）全身毒血症症状和肠道症状均较轻。
3.中毒型：
儿童多见。
起病急骤，病势凶险，高热体温可达40℃以上，伴全身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速发生循环及呼吸衰竭，故以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。
按其临床表现之不同可分以下3型。
【真题库】8．中毒型细菌性痢疾多见于（2003）
A.2～7岁体格健壮的小儿
B.3～6个月体格健壮的婴幼儿
C.低出生体重儿
D.8～10岁营养状况较差的儿童
E.12～14岁青春期儿童
（1）休克型（周围循环衰竭型）：
主要表现为感染性休克。
（2）脑型（呼吸衰竭型）：
以严重脑症状为主此型较严重，病死率高。
（3）混合型：
具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高。
（二）慢性迁延型菌痢：
急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢。
【真题库】9．男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5~6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。
左下腹压痛。
大便镜检WBC20~30／HP、RBC5～10／HP，发现有结肠阿米巴滋养体（烟雾弹：
右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量），此病人最可能的诊断是
A.急性菌痢
B.阿米巴痢疾
C.慢性菌痢
D.慢性血吸虫病
E.肠结核
阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。
该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。
【真题库】12．5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：
黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。
其类型属于
A.普通型
B.轻型
C.重型
D.中毒型
E.慢性型
轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。
中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。
重型不是菌痢正确分型。
因此应选A。
【真题库】13．5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。
其临床类型属于
A.普通型
D
患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。
2006-1-092．女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。
在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是
A．急性轻型细菌性痢疾
B．急性普通型细菌性痢疾
C.中毒型细菌性痢疾
D．慢性细菌性痢疾急性发作
E．慢性迁延型细菌性痢疾急性发作
B
2006-1-094．3岁患儿，高热10小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻3次为稀水样便。
查：
T39℃，BP50／30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。
CSF检查：
细胞数15000×
106／L，蛋白微量，葡萄糖
2．2mmol／L，该患儿可能的诊断是
A．败血症，感染性休克
B．流行性脑脊髓膜炎
C．流行性乙型脑炎
D．中毒型细菌性痢疾
E、化脓性脑膜炎
D
五、鉴别诊断
（一）急性普通型菌痢的鉴别诊断
1．急性阿米巴痢疾阿米巴原虫为病原体。
临床表现起病较缓，多无发热，腹痛轻，
无里急后重，腹泻次数少，右下腹有压痛。
大便量多，为暗红色，果酱样血便。
镜检白细胞
少，红细胞多，有夏一雷晶体，可找到溶组织内阿米巴滋养体。
肠粘膜正常，可见散在的溃
疡，边缘深切，周围有红晕。
（见下章）
2．细菌性胃肠型食物中毒：
它是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门
菌、变形杆菌、产毒素性大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。
有集体进食同一食物及在同一潜伏
期内集体发病的病史。
有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓
血便，里急后重少见。
确诊有赖于从病人呕吐物、
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