关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利Word格式.docx

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军队、武警、公安特警的体检工作按照有关规定执行。

　　入学、就业体检需要评价肝脏功能的，应当检查丙氨酸氨基转移酶（ALT,简称转氨酶）项目。

对转氨酶正常的受检者，任何体检组织者不得强制要求进行乙肝项目检测。

　　二、进一步维护乙肝表面抗原携带者入学、就业权利，保护乙肝表面抗原携带者隐私权

　　县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要认真贯彻落实就业促进法、教育法、传染病防治法等法律及相关法规和规章，切实维护乙肝表面抗原携带者公平入学、就业权利。

各级各类教育机构不得以学生携带乙肝表面抗原为理由拒绝招收或要求退学。

除卫生部核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为由予以拒绝招（聘）用或辞退、解聘。

有关检测乙肝项目的检测体检报告应密封，由受检者自行拆阅；

任何单位和个人不得擅自拆阅他人的体检报告。

　　三、进一步加强监督管理，加大执法检查力度

　　入学、就业体检有关工作要依照修订后的《公共场所卫生管理条例实施细则》、《公务员录用体检通用标准（试用）》、招生体检工作相关规定的要求执行。

县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要抓紧对现行有关政策进行清理，凡属本部门发布的与本通知规定不一致的文件，自接到本通知之日起不再执行；

属于地方人民政府发布的，其人力资源社会保障、教育、卫生部门要依据职责，向所属人民政府提出废止或修改的建议，自接到本通知之日起30日内完成废止或修改工作。

　　教育部门要按照修改后的招生体检工作相关规定，进一步规范入学体检表格内容。

县级以上地方人民政府教育部门要加强对教育机构的监督检查，督促教育机构在招生体检中严格执行本通知相关规定，及时制止、纠正违规进行乙肝项目检测的行为；

对教育机构违反本通知规定，要求学生进行乙肝项目检测的，要及时制止、纠正，给予通报批评，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行处分。

　　县级以上地方人民政府人力资源社会保障行政部门要加强对用人单位招工、招聘体检和技工院校招生体检的监督检查，督促用人单位、技工院校严格执行本通知的规定；

对用人单位违反本通知规定，要求受检者进行乙肝项目检测的，要及时制止、纠正，并依照《就业服务与就业管理规定》给予罚款等处罚；

对技工院校违反本通知规定，要求学生进行乙肝项目检测的，要及时制止、纠正，给予通报批评，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行处分。

　　县级以上地方卫生行政部门要加强对本行政区域内医疗卫生机构及其医务人员开展体检的监督管理，确保医疗卫生机构及其医务人员按照本通知规定，停止在入学、就业体检中进行乙肝项目检测，并保护受检者的隐私。

对违反本通知规定进行乙肝项目检测，或泄露乙肝表面抗原携带者个人隐私的医疗卫生机构，卫生行政部门要及时纠正，给予通报批评；

违规情节、后果严重的，禁止其开展体检服务。

对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，县级以上卫生行政部门要依照执业医师法第三十七条、《护士条例》第三十一条的规定给予警告、责令暂停执业活动或者吊销执业证书的处罚。

　　县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要设立并公布投诉、举报电话，认真受理投诉、举报；

要督促党政机关在录用人员体检中带头执行不检测乙肝项目的规定。

　　人力资源社会保障、教育、卫生行政部门要对本通知的贯彻落实作出专门部署，并按照职责分工，明确监督检查对象，落实责任人，对其工作人员和下级部门履行本通知规定职责的情况加强监督。

上级人力资源社会保障、教育、卫生部门发现下级部门，各人力资源社会保障、教育、卫生部门发现本行政机关工作人员未按照本通知要求履行职责，有失职、渎职行为的，要在职权范围内及时予以纠正，并依照《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定给予记过、记大过、降级、撤职或者开除的处分。

各级人力资源社会保障、教育、卫生部门要自觉接受监察机关对本行政机关履行本通知规定职责情况的检查，配合监察机关依法查处失职、渎职行为。

　　四、加强乙肝防治知识和维护乙肝表面抗原携带者合法权益的法律、法规、规章的宣传教育

　　县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要高度重视乙肝防治知识和相关法律、法规、规章的宣传教育工作，制定宣传方案，做出工作安排。

人力资源社会保障部门要积极帮助用人单位了解相关规定，引导劳动者依法维护自身权益。

教育部门要面向教育机构开展系列宣传教育，将乙肝病毒传播途径与防治基本知识纳入中小学相关课程。

卫生部门要把加强乙肝防治宣传教育工作纳入当地健康教育规划，广泛宣传乙肝科学知识以及维护乙肝表面抗原携带者权利的法律、法规、规章。

县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要密切配合同级广电、新闻出版部门，充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，采取多种形式宣传乙肝防治的科学知识，让老百姓看得懂、易接受、印象深。

县级以上地方人民政府卫生部门要密切配合工商行政管理部门加强对乙肝治疗和药品虚假广告的查处和打击，防止其误导公众。

有关宣传活动要充分发挥专家的作用。

要通过宣传引导，帮助社会公众全面正确了解乙肝防治知识，消除公众在与乙肝表面抗原携带者一起工作、学习问题上的疑虑，形成有利于乙肝表面抗原携带者入学、就业的良好社会氛围。

　　县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要密切关注本通知的执行情况，广泛收集社会反映，及时了解和处理维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利中遇到的新情况、新问题；

对可能出现的情况制定应对预案。

各省、自治区、直辖市人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要在本通知执行一段时间后，就本地区执行通知的情况联合开展专项检查，并于2010年10月底前将检查情况向人力资源社会保障部、教育部、卫生部报告；

各县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生部门要将本地区、本部门落实本通知中发生的重大问题，及时向上级人力资源社会保障、教育、卫生部门报告。

人力资源和社会保障部

教　　育　　　部

卫　　生　　　部

2010年2月10日

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版发布

　　为规范慢性肝炎乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。

近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。

　　本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。

我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。

　　一、病原学

　　乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae），基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。

HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。

环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

　　HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA）；

然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。

cccDNA半寿（衰）期较长，很难从体内彻底清除[2,3]。

　　HBV已发现有A~I9个基因型[4,5]，在我国以C型和B型为主。

HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。

与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；

并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；

A基因型患者高于D基因型[10-12]。

　　二、流行病学

　　HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。

据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）[13,14]。

　　2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15,16]。

据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。

　　HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。

由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；

经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；

其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播（Ⅲ）。

母婴传播主要发生在围生（产）期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播（Ⅰ），随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。

与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高（Ⅰ）。

　　HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。

流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播[19]。

　　三、自然史

　　感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。

在围生（产）期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染[20]（Ⅰ）。

婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。

免疫耐受期：

其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA载量高（常常>

106IU/mL，相当于107拷贝/mL），但血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期：

表现为血清HBVDNA滴度>

2000IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。

非活动或低（非）复制期：

表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于2000IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出（PCR法）、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；

这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBVDNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。

再活动期：

部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBVDNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；

也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或检测不到，因而预后常良好。

少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。

　　并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。

新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。

但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。

　　自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21,24]。

HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。

　　慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。

免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。

肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBVDNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。

发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28]（I）。

　　非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。

肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。

HBeAg阳性和/或HBVDNA>

2,000IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8,32-35]。

大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25,33]。

HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36]（Ⅱ-3）。

　　四、预防

（一）乙型肝炎疫苗预防

　　接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。

乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等）。

乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。

新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种，越早越好。

接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。

　　单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38]（Ⅱ-3）。

对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37,38]（Ⅱ-3）。

也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。

新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40,41]（III）。

　　对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；

对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；

对成人建议接种20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。

对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；

对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。

　　接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。

但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<

10mIU/mL，可给予加强免疫[43]（Ⅲ）。

（二）切断传播途经

　　大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准防护（StandardPrecaution）原则。

服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。

注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。

进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；

在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。

对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

　　（三）意外暴露后HBV预防[44]

　　在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：

　　1．血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。

　　2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。

如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<

10mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗g）。

mg），于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20m（20

　　（四）对患者和携带者的管理

　　在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该3种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。

　　乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。

对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》"

患者的随访"

。

　　对慢性HBV携带者及HBsAg携带者（见本《指南》"

临床诊断"

），除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。

五、临床诊断

　　既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。

根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：

（一）慢性乙型肝炎

　　1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

　　2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

　　根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。

（二）乙型肝炎肝硬化

　　乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。

　　1．代偿期肝硬化一般属Child-PughA级。

影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

　　2．失代偿期肝硬化一般属Child-PughB、C级。

患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。

　　亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。

　　（三）携带者

　　1．慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。

　　2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。

肝组织学检查显示：

Knodell肝炎活动指数（HAI）<

4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

　　（四）隐匿性慢性乙型肝炎

　　血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。

除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。

诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

　　六、实验室检查

（一）生物化学检查

　　1．血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。

　　2．血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。

肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×

ULN；

也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。

　　3．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

　　4．凝血酶原时间（PT）及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<

20%者提示预后不良。

亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。

　　5．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

　　6．甲胎蛋白（AFP）AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化