康复科优势病种诊疗方案doc.docx

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康复科优势病种诊疗方案doc

优势病种中医诊疗方案

（2009~2012年度）

松原市中医院康复科

中风后偏瘫诊疗方案（2012）

一、病名：

中医：

中风后遗症——半身不遂（推拿学丛德毓王立新黄铁银）

西医：

脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症——偏瘫（康复医学第4版）松原市中医院推拿按摩科赵东奇

定义：

偏瘫，中医称之为半身不遂，是指中风后患者出现一侧肢体瘫痪，口眼歪斜，舌强语涩等症状的一种疾病。

本病为中风后常见并发症。

相当于西医的（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）脑血管意外所导致的相应临床症状。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）（国家中医药管理局脑病急症科研协作组，1996）

主症：

半身不遂；言语蹇涩，偏身感觉异常，口舌歪斜；

次症：

头痛、眩晕、饮水反呛、目偏不瞬，共济失调。

主症或主症加次症中任一项即可确诊。

鉴别诊断

面瘫：

主要症状为口眼歪斜，常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，但无半身不遂的表现。

痿证：

一般起病缓慢，多表现双下肢痿躄不用，或四肢肌肉萎缩，软弱无力。

2.西医诊断标准：

参照《康复学》（人民卫生出版社，第四版）制定

主症：

感觉和运动障碍：

偏身感觉障碍、偏身运动障碍和一侧视野缺失；

次症：

交流障碍；认知功能障碍；心理障碍；其他功能障碍。

主症加次症任何一项结合CT或MRI报告即可确诊脑卒中偏瘫。

鉴别诊断

颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：

根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT、MRI，脑脊液等检查做出诊断。

（二）疾病分期

1.初期：

发病1~2周以内。

2.恢复期：

发病2周至6个月。

3.后遗症期：

发病6个月以后。

三、中医综合治疗方案

（一）康复治疗

迟缓期：

首先指导护理人员对偏瘫患者进行科学的护理，尽可能避免压迫肩关节，预防褥疮，防范不正确的卧姿给患者带来再次伤害，进行床头训练，主要进行关节活动度维持训练，患者一般状态允许时，马上进行床上坐位训练，以尽早离床。

康复室训练：

直立床站立训练，增强患肢肌力，耐力训练，平衡能力从坐位到跪位到立位，最后进行运动中平衡能力训练。

康复训练每天两次，PT、OT各一次，每次45分钟。

（二）针灸治疗

处方：

肩髃 曲池 合谷 外关 环跳 阳陵泉 足三里 解溪 昆仑聂三针（对侧）。

随证选穴：

上肢可轮取肩髎、阳池、后溪；下肢可轮取风市、阴市、悬钟；病程日久上肢加大椎、肩外俞，下肢配取腰阳关、白环俞；肘部拘挛加曲泽，腕部拘挛加大陵，膝部拘挛加太溪，手指拘挛加八邪，足趾拘挛加八风；凡语言蹇涩加廉泉、通里；肌肤不仁可用皮肤针轻叩患部；口角歪斜取地仓、颊车、合谷、攒竹、颧髎、承浆。

要求：

初病可单刺患侧，久病则刺灸双侧。

初病宜泄，久病宜补。

方法：

颞三针操作：

取30号1.5寸针，与头部成20°夹角向下斜刺，深度约占针身3/4，至局部有麻涨感或放散至整个头部。

据病情虚实做提插捻转或平补平泻手法，留针半小时，每隔10分钟运针一次，同时令患者配合活动患肢。

其余穴位针刺每日一次，每次留针30分钟，3~5次/周为宜。

（三）推拿治疗

选穴：

肩髃，曲池、合谷、环跳、阳陵泉，太冲。

手法：

滚法、点法、拿法、擦法、按法、揉法、摇法，扳法、推、抹。

上肢部操作

1.患者仰卧，医生拿揉患肩、肘、腕关节，同时配合肢体的被动活动，约5分钟。

2.按揉肩髃、肩井、曲池、手三里、内关、合谷等穴各1分钟，最后搓、抖、捻、勒五指。

背部及下肢部操作

患者俯卧位，医生先用滚法在背腰部膀胱经施术，然后按揉下肢部穴位，拿揉下肢部肌肉群；摇髋关节、膝关节、踝关节、最后搓、抖下肢。

辩证加减：

语言謇涩按揉廉泉、通里，风府各一分钟，以局部酸胀感为宜；口眼歪斜用抹法在瘫痪的一侧面部轻轻推抹3~5分钟，然后按揉颧髎，下关、瞳子髎，以局部酸胀感为度；口角流涎可按揉面部一侧及口角部，再推摩承浆穴，约2分钟。

（四）物理因子治疗

中药离子导入、蜡疗、磁振热、神经功能重建、吞咽治疗仪、减重治疗仪等

（五）中药熏洗

牛膝（桂枝） 独活 川芎 荆芥  红花 透骨草 防风 伸筋草

用法：

水煎熏洗肿胀肢体，一日一次，每次20分钟。

（六）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理。

三、疗效评价

（一）评价标准

疾病病情、神经功能缺损症状与并发症评价：

用上田敏评价标准。

（二）评价方法

入院当天及入院15~20天均用上田敏评价量表进行评价。

（三）病例分析

偏瘫是我科的优势病种，约占全年住院患者的90%。

2012年我科全年共收治偏瘫患者84例，其中治愈好转82例（其中基本恢复：

12例；显著进步：

36例；进步：

32例；稍进步：

2例），占总数的97.39%；未愈2例（无变化1例；恶化1例），占2.61%。

治疗前后无变化患者时间窗为后遗症期，病程达1年半之久，失去最佳治疗时机，肩关节半脱位及误用综合征明显，下肢痉挛较为典型，等等相关因素是难以取效的主要因素；另一例恶化患者源于血压不稳，居高不下，情绪暴躁易怒，又不按时服药，午后与儿子吵架，诱发夜里突发大面积脑出血而死亡，提示我们临床偏瘫患者基础疾病的预防与治疗尤为重要。

通过上述诊疗方案总体运行来说：

综合疗法效果显著，具有互补性，在改善肢体运动及感觉功能上尤其是肢体痉挛康复及推拿治疗优势明显，语言及吞咽障碍上针灸效果显著，物理因子治疗及药物熏洗对肢体神经功能重建、局部疼痛肿胀作用较为突出，加上必要的心理疏导，适当的医患沟通，为患者积极主动康复训练，尽早回归社会和家庭奠定了坚实的基础。

四、目前存在的难点、

（一）难点分析

1.偏瘫是中风后的主要并发症，致残率可达30%~80%，我们虽然通过上述方法治疗，取得了一定的成果，但还没有得到根本解决。

2.偏瘫肢体痉挛还不能完全解决。

3.中风后吞咽功能障碍发生率高达51%~73%，约有1/3患者发生误吸，严重影响患者的生存质量，急需解决。

（二）解决措施

1.进一步优化诊疗方案，减少偏瘫的致残率，和神经功能缺损程度。

2.早期良肢位的摆放、正确的康复模式可有效改善偏瘫肢体痉挛。

3.加大对基础疾病院内制剂的研发与应用，降低偏瘫风险和隐患，提高患者体质，缩短治疗周期。

4.吞咽障碍采用院内制剂中风解语胶囊结合石学敏醒神开窍法针刺内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风及廉泉治疗。

外伤性截瘫的诊疗方案（2012）

一、病名、定义

中医：

痿证

西医：

截瘫

痿证是指四肢筋脉弛缓，痿软无力，日久不能随意运动致使肌肉萎缩的一种病症。

截瘫是指因脊柱骨折致使脊髓损伤引起受累平面以下的双侧肢体瘫痪。

松原市中医院推拿按摩科赵东奇

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

依据（《推拿学》吉林科学技术出版社丛德毓、王立新、黄铁银）制定

1）有典型脊柱骨折外伤史，于伤后立即发病。

2）以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。

3）西医学神经系统检查肌力降低，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。

鉴别诊断

1）痿病以肢体痿软无力，肌肉萎缩为主症；筋脉失养、弛缓不收为其病机。

2）痹证以肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为主症；外邪侵袭，经络痹阻为其病机。

3）风痱以四肢不收，废而不用为主症，常伴有舌体病变，言语不利；肝肾不足，脑髓失养为其病机。

2.西医诊断标准：

依据（《中医骨病学》人民卫生出版社蒋位庄王和鸣）制定

1）神经检查：

脊髓神经支配的肢体运动和感觉区域是按照阶段分布的，截瘫后脊髓损伤平面以下的运动及感觉完全或部分消失，因此可以根据截瘫平面推断损伤部位及病情进展。

此外可通过检查腱反射，提睾反射、肛门反射以及膀胱功能，判断神经损伤的程度和水平等。

2）X线检查 可显示脊椎骨折，脱位及病变的部位，性质与程度，以及手术术式及固定情况。

依据脊柱骨折外伤史+神经系统的检查+X线、CT、MRI明确诊断

鉴别诊断

与下列疾病引起的截瘫相鉴别：

脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病引起的截瘫均无明显的外伤史，病程进展缓慢，其中脊椎结核可有椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿，并伴有低热、消瘦、血沉增快；脊椎肿瘤，病程进展缓慢，椎体破坏，椎间隙不变窄，无椎旁脓肿，有恶病质表现；颈椎病多见于中老年，椎体前后及小关节均有增生。

脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血均无明显的外伤史，起病急骤，需CT、MRI检查鉴别。

三、中医综合治疗方案

（一）康复治疗

A.早期康复

急性不稳定期（卧床期）

1.运动疗法+关节松动训练2.膀胱功能训练3.神经功能重建4.床上体位变换训练5.CPM

急性稳定期（轮椅期）

1.运动疗法+关节松动训练2.膀胱功能训练3.坐位平衡训练（转移床—轮椅）4.电动起立床5.作业治疗（ADL）6.神经功能重建

B.中后期康复

四肢瘫（T1以上损伤）

1.运动疗法+关节松动训练2.神经功能重建3.坐位平衡训练4.支具、自助具应用训练5.作业治疗（ADL）

截瘫（T1以下损伤）

1.运动疗法+关节松动训练2.神经功能重建3.坐位平衡训练4.支具、自助具应用训练5.作业治疗（ADL）6.平衡功能训练7.步态平衡训练

（二）针灸治疗（主要治疗迟缓性瘫痪）

①主穴：

命门、腰阳关、长强、肾俞。

配穴:

环跳、委中、昆仑。

②主穴;关元、髀关、风市、绝谷透三阴交。

配穴：

足三里、上巨虚、绝谷、内廷、阳交、光明、太冲。

③主穴：

八髎、腰俞、涌泉、阳陵泉透阳陵泉。

配穴：

承扶、殷门、承山、跗阳。

说明：

交替使用，留针30分。

以上各型可加取损伤椎节上、下各两节之间的华佗夹脊穴，尿潴留运用提壶揭盖法针刺列缺或经渠、翳风治疗。

（三）推拿治疗

患者平卧暴露瘫痪部位的肢体，一般先用摩法，然后用揉法和拿法拿捏肌肉。

迟缓性瘫痪可用指掐或指振等手法，取穴推拿；痉挛性瘫痪只能摩揉穴位，轻轻捶拍患肢，如有大小便不通者，应顺时针方向揉摩腹部数分钟，并取天枢、气海、关元推拿。

最后，患者俯卧，在腰骶部、臀部及大腿后部用滚法，预防褥疮。

（四）物理因子治疗

蜡疗、神经功能重建治疗仪、减重训练治疗仪等

（五）护理

护理内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理。

四、疗效评价

（一）评价标准

基愈：

能单独行走，肌力恢复在Ⅳ级以上，生活自理，大小便基本自控。

显效：

治疗前卧床或靠轮椅，治疗后能扶单拐或双拐行走1千米以上，肌力Ⅱ级或Ⅲ级，大小便控制1～２分钟；有效肌力提高1～2级，运动、感觉、大便均有好转。

无效：

治疗前后无变化。

（二）评价方法

肌力分级及评定方法

0级完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。

Ⅰ 级完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。

Ⅴ级肌力正常，行动自如。

（三）病例分析

截瘫是我科的优势病种，约占全年患者的4.28%，2012年我科共收治外伤性截瘫患者4例，通过上述优化治疗方案治疗，显效4例，无效0例。

有效率达100%，通过积极地心理疏导，患者建立信心和毅力，在医护人员的指导下，通过针灸、推拿、理疗等综合治疗，肢体痿软无力，肌肉消瘦、便秘和尿潴留得到有效缓解，足下垂也得到改善。

五、目前存在的难点

（一）难点分析

1.截瘫患者足下垂是临床治疗的难点，目前缺乏有效的防治手段。

2.截瘫患者有不同程度的心理障碍，负面因素也是影响康复疗效的一个不可忽视的因素。