执业医师考试讲解口腔颌面外科学03Word文件下载.docx
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绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉素24小时后，即产生耐药菌株。
青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物。
绿色链球菌的耐药菌株产生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。
如有多个牙需拔除，较安全的方法是在青霉素正确使用控制下，一次即将应拔的牙全部拔除。
4.心脏病或其他病员如处于抗凝药物治疗之中，在行牙拔除术时，应注意出血问题。
（二）高血压
单纯性高血压，无其他合并症，如脑、心、肾器质性损害，一般是可以拔牙的。
血压如高于24／13.3kPa（180／100mmHg）时应先进行治疗。
（三）炎症与恶性肿瘤
1.急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝组织炎时，应首先控制蜂窝组织炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。
但为了更好地控制炎症，一有可能，即应及时拔除患牙。
2.急性冠周炎时阻生牙的拔除创伤大，可导致炎症扩散，应在炎症控制后拔除。
3.急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。
4.恶性肿瘤病员，瘤区的牙齿拔除可使肿瘤扩散，应与肿瘤一同做根治性手术。
5.放射治疗后，对位于治疗区中牙的拔除应持慎重态度，因可能已发生放射性骨坏死。
必须拔牙时，术前、术后应给大剂量抗生素，以预防感染，并向病员说明创口可能不愈合。
（四）糖尿病
未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证，如需拔牙，血糖在8.8mmol／L（160mg%）以内，又无酸中毒症状时进行。
由于病员抗感染能力差，应在术前、术后给予抗生素。
（五）血液病
包括贫血、白血病、出血性紫癜及血友病等。
应注意血液成分的量与质，在有出血倾向和抗感染能力低时，应视为拔牙禁忌证。
（六）甲状腺机能亢进症
拔牙可导致甲状腺危象的发生，必须拔牙时，应在治疗后，基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次／分时进行。
手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。
（七）肾炎
肾功能衰竭或肾病严重者，均不宜行拔牙手术。
（八）肝炎
急性肝炎期间不应拔牙。
慢性肝炎肝功能有明显损害者，会导致术后出血。
肝炎病员需拔牙时应作凝血酶原和出、凝血时间检查，术中还应加用止血药物。
对肝炎病员，特别是乙型肝炎病员术中应注意防止医源性交叉感染。
（九）妊娠
对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在妊娠期间皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4、5、6月期间进行较为安全。
三、术前准备
（一）病员术前的思想准备
牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。
（二）术前检查
简要询问病史，特别注意有无拔牙禁忌证，必要时应作各种相关的补充检查。
详细的局部检查，确定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙适应证。
选择麻醉方法及药物。
估计术中可能出现的情况及确定对策。
选择拔牙方法和器械。
（三）病员位置
病员头部应稍后仰，使上颌牙的平面约与地面成45°
角，应使张口时下颌牙平面与地平面平行。
下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。
（四）手术区处理
口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。
所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。
（五）器械准备
主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。
辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。
四、拔牙器械及用法
（一）牙钳
牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。
操作时应以右手握持钳柄，以钳喙夹紧牙颈部，然后进行摇动、扭转和牵引等运动。
（二）牙挺
牙挺由刃、柄和杆三部分组成。
牙挺作用的原理有杠杆原理、楔的原理和轮轴原理。
三种力量可以单独使用，亦可互相结合。
牙挺使用时，必须遵循下列规则：
1.绝不能以邻牙作支点。
2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。
3.龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。
4.必须以手指保护，以防牙挺滑脱。
5.用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确。
（三）刮匙
刮匙可用作探查，除去异物，刮除病变组织。
第二节 牙拔除术的基本方法和步骤
一、分离牙龈
分离牙龈的目的是避免安放牙钳时损伤牙龈，导致术后牙龈出血。
分离应达牙槽嵴顶（器械可与骨接触），并应将牙龈轻轻掀离根面。
二、安放拔牙钳
1.必须正确选用拔牙钳。
2.握钳时，手掌勿太接近关节部，应握钳柄接近末端处。
3.钳喙的长轴必须与牙长轴平行。
安放时，钳喙应紧贴牙面滑入牙颈部。
4.钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方，而不是置于牙冠釉质上。
5.夹紧病牙，使在用力时，钳喙不会在牙骨质上滑动，否则易断根。
6.肯定钳喙未侵犯邻牙，预防邻牙损伤。
7.再次核对牙位，以免发生错误。
三、拔除病牙
牙钳夹紧后，拔除时力的应用主要有三，即：
摇动、扭转（上前牙）和牵引（即拔除）。
摇动：
适用于扁根的下前牙、双尖牙及多根的磨牙。
摇动顺序一般应先向弹性大、阻力小的一侧进行。
扭转：
用于圆锥形根的牙，如上颌前牙，沿牙根纵轴方向反复旋转，以撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝。
牵引（拔除）：
是继上述两种动作之后，最后将牙拔除的动作。
开始牵引时，应崎扭转或摇动结合进行。
牵引方向应为阻力最小的方向，牵引时也切忌暴力及过急。
四、拔除牙的检查及拔牙刨的处理
拔除的牙应检查牙根是否完整、牙龈有无撕裂、拔牙创内有无残留物，牙槽窝应作压迫复位，修整过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，棉卷压迫止血。
五、拔牙术后医嘱
术后应避免进食过热食物及剧烈运动，并注意保持口腔卫生。
第三节 各类牙的拔除法
一、上颌中切牙
牙根为单根，近似圆锥形，牙根较直，根端圆钝，根的横切面近于圆形，唇侧的轩槽骨壁较薄。
拔除步骤：
向唇、腭侧摇动，向远中及近中扭转，沿牙根原有的纵轴方向牵引脱位。
二、上颌侧切牙
解剖形态与中切牙相似，但牙根的近远中面稍扁平，根稍细，根尖微弯向远中，唇侧骨板较厚。
拔除方法基本与中切牙同，但扭转的角度要较小，牵引的方向宜向下并稍向远中，以防根尖折断。
三、上颌尖牙
牙根圆锥形，单根，近远中面略扁平，根粗而长，一般较直，也有根尖1／3弯向|远中者。
根的横切面为三角形。
唇侧骨板薄。
方法基本与中切牙同，但应加强唇腭侧，特别是向唇侧的摇动。
四、上颌双尖牙
上颌第一双尖牙为扁根，单根多见，有时为双根；
有的则在根尖部分为颊、腭二根。
近远中径较短，近远中面都有较明显的发育沟，致切面呈哑铃形。
根周骨质较厚，颊侧骨板较薄，拔除时先向颊侧后向腭侧摇动，逐渐加大向颊侧的摇动力量，并与牵引力结合，将溪拔除。
不能用扭转力量。
上颌第二双尖牙多为单根，扁平，可稍弯向远中。
拔除方法与第一双尖牙同。
五、上颌第一、二磨牙
上颌第一磨牙为三根，根分叉大，牙槽骨板都较厚。
上颌第二磨牙亦为三根，但牙根较细，分叉小，颊侧骨板较薄。
拔除时，一般应先用牙挺挺松后，向颊腭侧反复摇松，再向阻力小的方向，一般为向下、向颊侧方向牵引即可拔除。
六、上颌第三磨牙
牙冠较第一、二磨牙小，牙根变异较大，多数是三根融合，略呈圆锥形，并向远中弯曲，此牙周围骨质较疏松，且较薄。
应向颊、腭侧摇松后，再向下向颊侧并向远中牵引，即可拔除，也可用牙挺向下后方挺出。
七、下颌切牙
牙冠窄小，牙根扁平，近远中径小，多为直根。
牙槽骨壁唇侧较薄。
拔牙时向唇舌向摇动，以向唇侧为主，松动后向上前方牵引，不能扭转。
八、下颌尖牙
单根，粗而长，根端有时稍向远中弯曲，牙根横切面似三角形，尖向舌侧，唇侧牙槽壁较薄。
用力方向为唇舌向摇动，主要向唇侧。
可稍加扭转力。
九、下颌双尖牙
下颌第一、二双尖牙解剖形态相似，均为锥形单根牙，牙根细长。
有时略向远中弯曲。
根的颊舌径较大，牙根横切面为扁圆形。
牙槽骨壁均较厚，骨质弹性较上颌小。
钳拔时主要为颊舌向摇动，稍可扭转，最后向上、向颊侧、向远中拔除。
十、下颌第一磨牙
多为彼此平行的近、远中两根。
颊舌径都较大，切面呈扁圆形，略弯向远中。
有的为三根，即远中根分为远中颊根及远中舌根二根。
拔除时，对牢固的牙先用牙挺挺松，然后用颊舌向的摇动力量，最后向上、向颊侧拔出。
十一、下颌第二磨牙
多为二根，但根较小，分叉也较小。
有时二根融合。
拔牙的方法与第一磨牙同。
十二、下颌第三磨牙
此牙变异较大，拔除的难易程度不一。
正常萌出者拔除较易，方法同第一、二磨牙。
十三、乳牙拔除
与同名恒牙的拔除相同。
因其牙根常已发生不同程度的吸收而更易拔除，但应注意不要遗漏残片，拔牙创禁忌搔刮以免损伤恒牙胚。
第四节 牙根拔除术
一、残根和断根的概念
遗留牙槽窝中时间较久的牙根为残根。
在根周和牙槽骨壁间，多存在慢性炎症及肉芽组织，根尖、牙周膜及牙槽骨壁均有程度不等的吸收。
断根是指拔牙术中折断的牙根，拔除较为复杂。
二、牙根拔除的手术原则
原则上各种断根皆应在术中取出，但也必须全面考虑，如病员体质甚弱，而手术又很复杂时，亦可延期拔除。
有的断根如甚小，且本身并无炎症存在，也可不予拔除。
牙根拔除前应作仔细的检查分析：
确定断根的数目、大小、部位、深浅、阻力，断根斜面情况及与周围组织的关系（如上颌窦、下颌管），如能与X线片检查结合进行，则更佳，然后制定取根方案和准备器械。
拔断根必须在清楚地看清断根的条件下进行，切忌盲目操作。
因此，要求有良好的照明条件。
良好的止血也是必要的。
对可能发生的情况应向病员解释清楚。
三、牙根拔除术的方法
（一）根钳拔除法
适用于高位残根，颈部折断的断根或虽折断部位低于牙槽嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能用根钳夹住的断根。
（二）牙挺取根法
根的折断部位比较低，根钳无法夹住时，应使用牙挺将其挺出。
应选用能进入牙槽窝并能达一定深度的牙挺，挺刃的大小、宽窄应与牙根相适应。
其支点应为牙槽间隔，或腭侧骨板。
（三）翻瓣去骨法
翻瓣术的原理是将牙根表面的粘骨膜瓣切开并掀起，显露其下方的骨组织并将骨除去，以显露牙根及病变组织。
设计瓣时，应注意血运供给，一般基底部应较宽。
瓣的厚度应包括覆盖于骨上的全部软组织，特别是包括骨膜，故亦称粘骨膜瓣。
瓣应有足够大小，使视野清楚；
有足够的去骨间隙，使去骨时不致损伤软组织边缘。
切口的位置应在不准备去除的骨质之上（即在去骨的范围之外），使缝合后的切口之下有骨组织支持而有利于愈合。
第五节 阻生牙拔除术
一、阻生牙的概念
由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，称为阻生牙。
常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。
二、下颌阻生牙（第三磨牙）的临床分类
（一）根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类
第一类：
下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。
第二类：
升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。
第三类：
阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。
（二）根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置
高位：
牙的最高部位平行或高于
平面。
中位：
牙的最高部位低于
平面，但高于第二磨牙的牙颈部。
低位：
牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。
骨埋伏阻生（即牙全部被包埋手骨内）也属于此类。
（三）根据阻生智齿的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：
①垂直阻生；
②水平阻生；
③倒置阻生；
④近中阻生；
⑤远中阻生；
⑥颊向阻生；
⑦舌向阻生。
此外还可根据牙在正常牙列中线的位置分为颊侧移位、舌侧移位及正中位三种。
对于一个阻生的下颌第三磨牙的正确诊断描述，应包括以上各项。
三、下颌阻生牙拔除适应证
1.阻生智齿反复引起冠周炎症者，应予拔除。
2.阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙牙体、牙周病变时，应予拔除。
3.因正畸需要时，可考虑拔除。
4.可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智齿，应该拔除。
5.因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛病因者或可疑为病灶牙者，也应拔除。
四、术前检查
应按常规询问病史并作详细检查。
检查萌出情况，注意周围组织有无炎症，开口度，以及下颌第二、第一磨牙的情况。
X线片对于了解阻生状况、牙根形态、牙根与下颌管的关系、周围骨质情况等有重要意义。
五、阻力分析
阻生牙拔除的阻力有软组织阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、邻牙阻力。
术中应视情况分别采用松弛切口、劈冠法、去骨法加以解除。
六、手术设计和手术方法
手术方案应包括内容：
①设计的软组织瓣应能充分显露术野且有足够的血运。
手术完毕缝合时，软组织瓣有足够的支持；
②选择解除阻力的方法：
去骨，劈开，或两种方法结合；
③如要去骨，应估计去骨量；
如果要劈开，应决定劈开的部位；
④估计牙脱位的方向。
标准的手术步骤：
①切开并掀起软组织瓣以显露手术野；
②去除足够骨质，或劈开，或二者综合；
③挺出牙并以钳拔除之；
④处理拔牙创；
⑤缝合切口并压迫止血。
术中注意事项：
①远中切口如偏舌侧，易引起出血和水肿；
②颊侧切口与远中切口的末端成45°
角向下，勿超过前庭沟，否则将引起颊部肿胀；
③应作粘骨膜全层切开，紧贴骨面将瓣翻起；
④用锤凿法去骨时，为避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨使成一沟；
⑤用锤凿法劈开时，牙冠应已有足够的显露，且牙不松，在颊面近中发育沟处，用锐利而合适的器械劈开；
⑥涡轮钻拔牙法是近年来较常使用的方法，具有无振动，创伤小，手术视野清楚，手术时间短，术后并发症减少等明显优点。
第六节 拔牙创的愈合
拔牙创的愈合过程可分为四个主要阶段。
一、拔牙创出血及血块形成
拔牙后，拔牙创内充满的血液约于15分钟即可形成血凝块而将创口封闭。
此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。
血块的存在直至拔牙后3周仍可在已愈合的上皮下见到。
二、血块机化
拔牙后数小时，牙龈组织收缩，使拔牙创口变小，这也是保护血块及促进愈合的一种反应。
约24小时，即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，即血块开始机化，这一过程大约至20天以后才最后完成。
三、骨组织的修复
新骨形成最早在第6天即开始出现。
4周末时，新骨即充满拔牙创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。
3～6个月后局部牙槽骨的重建过程始完成，X线片上出现正常的骨结构。
四、上皮覆盖拔牙创。
拔牙后3～4天，牙龈上皮开始自周围向血凝块表面生长，但其完全覆盖拔牙创的时间，差异颇大。
最早在第8天即可见上皮愈合完成，最迟至28天仍有未完全愈合者。
拔牙创愈合过程应包括拔牙所在区域牙槽骨的修复重建过程。
根据临床观察，于拔牙后1周左右，牙槽窝内即开始形成肉芽组织，l～2个月后牙槽窝即可平复。
此时，牙槽窝内虽已有新骨形成，但在X线片上，仍可看出牙槽窝的明显界限，3～6个月后，重建过程始完成，出现正常的骨结构。
第七节 牙拔除术的并发症及其防治
一、术中并发症及其防治
（一）牙折断
牙折断是拔牙术中常发生的并发症。
分析其原因，约有下列各种：
①钳喙安放时位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而夹住牙冠；
②拔牙钳选择不当，钳喙不能紧贴于牙面；
③牙冠有广泛龋坏；
④牙的脆性增加；
⑤牙根外形变异；
⑥周围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连；
⑦拔牙时用力不当，用力的方向错误或因使用暴力所致。
（二）邻牙或对颌牙折断或损伤
术前即应注意邻牙的情况。
牙钳及牙挺的选择或使用不当，也会损伤邻牙。
对颌牙常因牙钳撞击而损伤。
术中应注意保护并控制用力。
（三）下颌骨骨折
用力过大或不正确的力，或由于各种病理情况，下颌骨已较薄弱而易致折断。
（四）牙龈损伤
多由于分离牙龈不彻底，安放牙钳时夹住牙龈所致。
损伤较重时应将其缝合。
术后用抗菌药物预防感染。
（五）下牙槽神经损伤
拔除下颌磨牙，特别是低位阻生的第三磨牙时易发生。
术前应仔细观察X线片，了解牙根与下颌管的关系。
术中操作应正确。
发现牙根已进入下颌管，应及时扩大牙槽窝后取出。
神经如已受损，术后应给予预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。
（六）舌神经损伤
拔除阻生下颌智齿时易发生。
了解局部解剖结构可避免损伤。
二、术后并发症及其防治
（一）拔牙后出血
牙拔除后半小时，如仍有明显出血时，称拔牙后出血。
出血原因：
绝大多数为局部因素。
局部因素有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、较大知名血管破损，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。
血块脱落也可引起出血。
至于创口感染，血块分解后产生的出血，多发生在拔牙48小时以后，称为继发性出血。
偶有全身因素引起的拔牙后出血。
处理应同时从局部及全身两方面着手，必要时应会同内科医生协同诊治。
全身因素引起的出血应以预防为主，详细询问病史及检查常可发现这些因素。
（二）术后感染
口腔组织血运丰富，抗感染能力甚强，术后急性感染少见。
拔牙创有时也发生慢性感染，多由于异物在拔牙后未被清除所引起。
病员感觉创口不适，检查可见创口愈合不良，有充血现象；
有的有脓性分泌物或炎性肉芽组织增生、淤血和水肿。
局麻下彻底刮除，重新形成血凝块，可痊愈。
拔除下颌阻生智齿后，可伴发咽峡前间隙感染，主要症状为开口困难及吞咽疼痛。
穿刺有脓后，即应从口内切开引流，切开时应注意避免舌神经的损伤。
（三）干槽症
病因：
①创伤学说，认为创伤和感染为主要病因；
②纤维蛋白溶解学说，认为创伤或感染可引起纤维蛋白溶解，从而血凝块被破坏，激肽形成，产生剧烈疼痛。
临床上可分为腐败型与非腐败型两类，前者更严重而多见。
主要症状发生在术后3～4天后的持续性疼痛，可向耳颞部放射。
检查时，腐败型者可见拔牙窝空虚，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，创内有腐败坏死物质，有明显臭味；
骨壁有明显触痛，创口周围牙龈略红肿；
局部淋巴结可有肿大，压痛。
偶有发生张口受限、低热、全身不适等症状者。
治疗原则：
清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。
第八节 植牙术
一、植牙术的分类
植牙术是恢复咀嚼、语音功能与面容的有效方法，包括牙再植、牙移植和牙种植三类。
牙再植术，又分为即刻再植与延期再植；
牙移植有自体移植和异体移植；
牙种植术是指将人工材料制作的牙根种植在牙槽内的手术。
二、牙再植术
牙再植术是将因种种原因脱位的牙经处理后，原位植入牙槽窝内。
分即刻再植和延期再植两种，后者极少应用。
牙再植的适应证有：
外伤脱位、牙体缺损小、牙周及尖周无病损的牙；
位置不正的、单根扭转牙，如无正畸条件者，也可行再植矫正；
误拔的健康牙。
再植牙一般以年龄小、牙根尚未发育完全、根尖孔呈喇叭状者效果良好。
牙再植后的愈合有三种方式：
牙周膜愈合、骨性愈合、纤维性愈合。
再植牙成功的判断标准，一般认为是：
疼痛消失，没有感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。
X线片示牙根无异常透射影。
行使功能达5年以上，即为成功。
第九节 牙种植术
一、牙种植术的概念
牙种植是将人工牙（通常指人工牙根假体）植入牙槽骨内的手术。
该植入物称为牙种植体，牙种植体是指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内或颌骨上植入设计的装置（国际标准化组织，IS0，1984年）。
二、牙种植体的分类
目前牙种植体有四类；
骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体，临床上主要是用骨内种植体。
三、植入材料
医用植入人体的材料，要求对人体要有亲和性及完全性，即组织相容性好，无致癌、致畸形，无变态反应、异物反应等毒副作用。
材料还应具有良好的生物稳定性（耐老化），长期在体内能保持原有的物理机械性能，不腐蚀、不降解，有一定强度、弹性，在口腔温度变化范围内体积稳定。
1.金属目前较常用的金属是钛、钴-铬-钼合金；
其次还有不锈钢、锆、钛-镍合金等。
2.陶瓷常用氧化陶瓷，如单晶及多晶氧化铝、羟基磷灰石陶瓷等。
3.玻璃碳也称碳素玻璃，强度高，弹性模量与骨相似，化学稳定性好，但倒黑，加工困难。
4.合成树脂目前高分子聚合物已很少应用。
5.复合材料以金属材料为核心，表面复合陶瓷等其他材料。
如钛-羟基磷灰石复合。
四、骨结合概念
骨结合（osseointegration）即指种植体一骨界面的结合。
种植体具有良好的生物相容性，植入后与骨组织紧
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