新生儿黄疸Word文件下载.docx

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在美国旧金山一项混合人种的调查资料表明，出生体重2500g以上，有13.1%为非生理性黄疸，（白种人为10%，黑种人为4.4%，亚洲人为23%）（Newmanetal，1990）。

Maisels和Gifford（1986）提示，健康足月儿总胆红素峰值的第97百分位，人工喂养为212μmol/L（12.4mg/dl）,母乳喂养为253μmol/L（14.8mg/dl）。

由北京协和医院牵头在1995-1999年间对全国六个地区新生儿黄疸的流行病调查显示:

母乳喂养的正常新生儿黄疸出现时间为生后2-3天，高峰时间为生后第5天，与生理性黄疸传统的诊断标准一致，但平均峰值204±

54μmol/L（11.93±

3.14mg/dl），峰值>

220μmol/L（>

12.9mg/dl）占34.4%。

黄疸持续延长至2-3周者分别为21.1%和7.89%。

亚洲和亚裔人群中胆红素峰值较高，但目前没有资料表明这些人群均有胆红素脑病的风险。

母乳喂养高于人工喂养，在生后第一周母乳喂养发生高胆红素血症更常见，这种差别可持续数天、几周甚至几个月。

生理性高胆红素血症是正常发育的良性经过，而且是自限的过程，不需要治疗。

最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。

（三）其他治疗方法

（1）白蛋白可以减少游离的胆红素,一般用于生后1周内的重症高胆红素血症,用量为

1g/kg加入葡萄糖液10-20ml静脉滴注。

也可用血浆25ml/次静脉滴注，每日1-2次。

换血前1-2小时应输注一次白蛋白。

（2）喂养促进肠蠕动和肠道菌群移植。

肠蠕动增加了胆红素从大便排出的速度，使胎便

在出生几天后尽早过渡到黄褐色大便，肠道移植正常菌群促进酶使胆红素转化为其他不能被重吸收或重新转化成为结合胆红素。

在生后的头几天，喂养不够的新生儿能够用增加喂养的频率和奶量的摄入来改善黄疸的程度。

（3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激胆红素结合酶和肝脏分泌系统；

有明确新生儿高胆红素血症家族史的新生儿，或有换血禁忌症的新生儿，例如，宗教的原因。

母亲或新生儿早期服用小剂量苯巴比妥是有益的。

但需要3-7天方起作用。

这是控制高胆红素血症的一个方法，但在北美没有得到广泛的认同。

（3）对未结合高胆红素血症的进一步治疗，无论是新生儿或是患有Crigler-Najjar综合

症的其他病人的治疗都集中在阻止从血色素前体形成胆红素的途径上。

合成血色素的类似物锡-原卟啉已经表明可竞争性阻止血红素加氧酶，成为血红素降解成胆红素的过程中限制酶。

用动物模型，和一些初步的研究经验表明，锡-原卟啉导致减少胆红素的胆汁排泄，伴随着增加血红素进入胆囊。

当分娩后短期给与新生动物或新生儿，可预防新生儿高胆红素血症。

这样，随着这些药物的发展以及其安全性和有效性的进一步证实，这种方法可以对高胆红素血症提供特殊的治疗。

（四）母乳喂养性黄疸的管理

大多数母乳喂养新生儿生后血清胆红素水平是正常的，不需要任何特殊的诊断和治疗措施。

母乳喂养新生儿的早期高胆红素血症，大部分与未达到最佳喂养频率和奶量摄取有关，以致过多的体重丢失，排便次数少及胆红素排泄不充分。

如果母亲和新生儿分娩后的情况良好，应该马上开奶，不用规定出生和开奶间隔的时间。

在生后头几天里，要求哺乳每天达10次以上，有助于刺激母亲泌乳，避免体重过多的丢失，有助于胎便转变为正常的大便。

常规用奶瓶补充母乳的不足，往往达不到预期的目的，只能减少新生儿口渴反应，不能改善对肝酶的作用和促进肠蠕动。

对于几乎没有母乳摄入及液体供给明显不足和体重丢失过多的新生儿，还应该保证补充水分。

孕周35-37周的未成熟儿包括未足月选择性剖腹产的新生儿，和出生体重在2500-3000g在出生时表现健康，但肝脏功能不成熟，对他们的护理还不能完全与足月儿相同。

肝脏不成熟和不充足的摄入量增加了这些新生儿高胆红素血症的可能性。

在充分哺乳建立之前，人工喂养和补充水分是需要的，在生后头7天，可以按照光疗标准接受光疗，直到肝功成熟和胆红素开始充分的排泄。

对于有持续高胆红素血症的健康婴儿是否终止母乳喂养是临床上常见问题。

母乳喂养的没有其他高危因素的足月儿一般不需要治疗，但有必要出院后随诊的头几周测定1-2次胆红素后再决定。

常常在第一周末表现较高水平的高胆红素血症，Maisels和Newman等建议血清胆红素16-25mg/dl（274-427μmol/L）停母乳，18-22mg/dl（308-376μmol/L）光疗，25-29mg/dl（427-496μmol/L）出现嗜睡、拒奶症状换血治疗。

国内多数学者认为血清胆红素15mg/dl（256μmol/L）不需停母乳，加强监测和随诊。

15-20mg/dl（256-342μmol/L）暂停母乳，观察2-3天，一般胆红素可下降30-50%，通常暂停母乳喂养可减少血清胆红素2-4mg/dl（34-68μmol/L），继续母乳喂养后，胆红素可能轻度反跳1-2mg/dl（17-34μmol/L），随后继续下降至消退。

对暂时停喂母乳没有反应提示需要光疗。

仅有罕见严重的高胆红素血症需要停止母乳喂养。

母乳喂养的高胆红素血症的一般认为没有危险,国外仅有1篇报道Maisels（1995）报道18年中发现和黄疸22例，有6例可能与母乳喂养有关，其胆红素峰值在39-49.7mg/dl（667-850μmol/L）之间。

出院时间为36-75小时。

对早出院的新生儿应强调加强监测和随诊。

一些无人监管的高胆红素血症的婴儿，后来被发现有在出生时未被认识的高危因素，可增加临床上胆红素脑病的危险。

六、新生儿高胆红素血症的预防

1．减少肝肠循环中的胆红素增加早期喂养的频率和喂养的摄入量，可以使胆红素经

肠道尽快的排泄。

相反，用水或葡萄糖替代喂养，可能会使母亲的产奶量减少，导致血清胆红素水平更高。

目前没有药物或其他制剂能够有效的减少肝肠循环。

2．阻止胆红素的生成合成的金属卟啉通过竞争性地抑制血红素氧化酶使胆红素生成

减少。

用于严重的高胆红素血症或极低出生体重的早产儿。

有人研究，517例出生体重在1500-2500g早产儿，生后24小时之内肌肉注射锡-卟啉（6μmol/kg）一次。

使兰光治疗减少76%，血清胆红素峰值降低47%。

另一项随机研究中，84例需要光疗的足月和接近足月新生儿用锡-卟啉（6μmol/kg）治疗，比单纯光疗的光疗时间缩短30小时以上。

虽然合成的金属卟啉是很有前途的药物，但目前尚未广泛用于新生儿，其安全性和有效性需要进一步证实，目前尚无口服制剂。

高结合（直接）胆红素血症

由于肝内疾病或先天性肝胆梗阻所致阻塞性高胆红素血症，可以首发于新生儿。

病程早期，可以间接或未结合高胆红素血症为主，但大多数病例结合胆红素的增加很快超过2mg/dl（34μmol/L）并继续增高。

结合胆红素的出现，对中枢神经系统没有毒性作用，但高结合胆红素血症的持续需要特殊的诊断性评价，决定肝脏异常种类。

潜在的原因包括细菌或病毒的感染，非特异性的新生儿肝炎，严重溶血后胆汁粘稠的持续高结合胆红素血症，全肠外营养（TPN）相关的胆汁郁积或先天性肝内或肝外胆管阻塞。

通常，在新生儿期表现为混合或阻塞性高胆红素血症，但持续于新生儿期以后，对儿童的健康和以后的生长发育比新生儿未结合高胆红素血症的病因，有明显的不同。

因此，结合或混合的高胆红素血症的诊断和治疗的详述不在本章。

这样的新生儿在新生儿时期诊断明确后，涉及到以后的诊断和治疗。

二、高胆红素血症的形成机制

典型的未结合高胆红素血症是在胆红素的结合过程中有缺陷，是由于胎儿和新生儿的肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低或葡萄糖醛酸转移酶抑制剂的作用，目前仍不清楚。

其他新生儿生理性黄疸（未结合的高胆红素血症）潜在的因素主要还有：

?

出生后终止了母亲胎盘代谢胆红素的清除和解毒作用。

持续静脉导管未闭，使血流未经过肝窦状血管床，使未结合胆红素经旁路代谢。

胎儿时期血氧水平较低，红细胞代偿性增多，新生儿红细胞的寿命短，大量的红细胞被破坏，使新生儿胆红素的产生比成人多。

新生儿血清白蛋白与未结合胆红素的结合减少。

肝细胞内的胆红素结合蛋白（Y、Z）较少。

有机阴离子增加使肝小管的排泄出现暂时性障碍。

另外，新生儿的胆红素代谢经历了重要的肝肠循环。

成人肠管内的结合胆红素减少是由于肠内厌氧的肠道菌群吸收尿胆原少，但胎儿和新生儿的肠道内缺乏这些菌群。

新生儿肠道内取而代之的是活跃的β-葡萄糖醛酸酶，将结合胆红素水解成未结合胆红素。

然后重吸收到血循环再将超负荷的胆红素载入肝脏排泄。

胎粪排泄延迟也能使血清胆红素升高。

图1表示了胆红素的产生和排泄。

在细胞外与血中的白蛋白结合，再转送到肝细胞与葡萄糖醛酸结合经胆汁排泄。

升高的血浆胆红素水平与细胞外液、皮肤和其他组织保持平衡。

如果排泄出的胆红素被肠道重新吸收，并重新经肝肠循环进入血循环，胆红素水平就会持续升高。

另一方面，在还原型辅酶II和氧的参与下释放出铁和一氧化碳。

每代谢一个摩尔的亚铁血红素就会产生一个摩尔的一氧化碳，使肺部呼出的一氧化碳增多,用敏感的仪器可测定内源性一氧化碳的生成量可推测血红蛋白的破坏程度。

循环中的胆红素被血清白蛋白运输到肝脏特殊的受体蛋白，然后被尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶结合成其水解形式，也称作结合胆红素或直接胆红素。

胆红素的结合存在两个最重要的生理的结合产物是单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素，后者是足月儿的主要结合形式。

正常的胆红素代谢过程，是结合胆红素经过胆小管运输进入小肠及胆汁排泄，并进一步氧化从粪便中排泄。

在胎儿时期肠道缺乏运动功能，肝脏结合和运输作用处于相对静止状态，以至于从胎儿红细胞产生的胆红素在宫内大多数是以未结合胆红素的形式运转。

这些未结合胆红素或直接胆红素被白蛋白联结并具有亲脂性，经过胎盘到母亲的循环被母亲的肝脏结合并排泄。

出生时，离开母亲的排泄途径，出生后需要几天的时间，肝脏结合能力、胆小管的转运和排泄、结合胆红素的代谢在小肠和大肠排泄才能发育成熟，从而完成结合胆红素的代谢和排泄。

在生后头几天任何日龄总胆红素水平是胆红素代谢累积的结果，包括胆红素的生成，肝肠循环和胆红素的排出。

用直接测量和间接的证据都可以提示随着日龄的增加胆红素生成和肝肠循环在减少,胆红素的排出在增加。

但在生后最初的几天里这些变化是非常个体化。

在决定某日龄总胆红素胆红素生成、肝肠循环和胆红素的排出间的相互作用的复杂性可以用以下代谢模式：

该日龄总胆红素水平（TSBt）=脐血胆红素水平（TSBo）+∑[胆红素生成量+肝肠循环量-排出量]?

日龄

新生儿黄疸出现较早，程度较高，血清胆红素持续在高水平时间较长的新生儿需要给与监测和干预。

通过某些临床提示可以帮助我们诊断：

如：

母亲与新生儿血型不合，明显的感染，母乳喂养等。

儿科医生对这些高胆红素的新生儿应警惕病理的原因和潜在的危险。

必须进一步观察和寻找明确的病因。

二、高胆红素血症的病因

高（未结合）胆红素血症常见病因:

（一）母亲因素：

1．种族和人种因素:

亚洲和亚裔人群及美洲的印第安人的新生儿有较高胆红素水平,白种人的新生儿胆红素水平高于黑种人。

2．产前合并症

（1）母亲糖尿病：

糖尿病母亲的新生儿常患有新生儿红细胞增多症，增多的红细胞导致每天胆红素生成的速度增加，红细胞结构和代谢的不稳定与糖代谢有关。

这些新生儿与母亲没有糖尿病的足月相同体重的新生儿相比，一般来讲，生理上发育更不成熟。

（2）新生儿溶血病新生儿时期溶血的主要原因是红细胞抗体引起的溶血性贫血（如Rh和ABO血型不合）。

足月新生儿最常见的溶血是ABO或Rh血型不合引起的同族免疫性溶血,不是所有的血型不合的新生儿都会受到影响,ABO血型不合中只有25%,Rh血型不合中约12%会发生溶血。

在我国南方,常见的新生儿溶血还有葡萄糖6?

磷酸酶缺乏（G-6PD）。

3．产程中使用催产素产程中应用过多的催产素与新生儿高胆红素有关。

4．母乳喂养母乳喂养的婴儿可能因母乳中的某些因素抑制肝脏功能并增加了小肠的重吸收，使胆红素的结合和排泄减少。

母乳喂养和人工喂养相比，血清胆红素浓度多较高，黄疸持续时间较长。

临床上，高胆红素血症更多发生在生后第1周内。

早发型母乳喂养性黄疸与住院期间的喂养方式有关，定时的喂养方式，在生后头几天里缺乏足够的喂哺时间和哺乳频率，结果使充分哺乳的时间延迟，未达到最满意的摄入量，胎粪排出延迟，肝肠循环增加，造成胆红素排泄延迟。

另外，大约有2-7%的母乳喂养婴儿中等程度的高未结合胆红素血症可以延长到生后2-8周。

此时，母乳喂养充足，体重增长正常，血清胆红素通常是在222-256μmol/L（13-15mg/dl）。

亚洲和亚裔人表现母乳中有较高水平的2?

-30?

雌二醇，与降低肝脏胆红素的结合功能有关，使母乳喂养的婴儿存在持续的高胆红素血症,提示母乳喂养时,雌二醇的摄取是高胆红素血症的一个特殊的原因。

在母乳喂养的黄疸中，并不是所有的高胆红素血症的婴儿都有较高的雌二醇水平,有人将雌二醇1mg给新生儿口服5-7天未引起黄疸。

在母乳喂养的黄疸中，可能另有一些因素起作用，包括母乳中的脂肪酶，?

-葡萄糖醛酸酶，不饱和脂肪酸含量高等。

多种激素和酶在小肠分解胆红素，减少胆红素的结合，因而促进了未结合胆红素的肝肠循环和重吸收。

目前病因学尚在继续探讨中。

（二）围产因素：

1．出生时产伤出血会造成血管外溶血，大量红细胞破坏，如头颅血肿，较大面积皮肤瘀斑，颅内出血或咽下母亲的血。

也可以使新生儿肝脏处理胆红素的负荷增加。

在胎龄很小的早产儿颅内出血可使胆红素生成增多。

因为渗出的血红蛋白被缓慢的代谢成胆红素，黄疸在生后3-5天逐渐明显。

2．围产期的窒息、缺氧宫内窘迫和出生时窒息，呼吸窘迫综合症等。

3．感染细菌内毒素作用也可以出现溶血，如链球菌和大肠杆菌败血症；

病毒感染使肝脏结合、排泄胆红素功能受损。

此时，未结合胆红素和结合胆红素均可以增高。

（三）新生儿因素

1．早产健康的早产儿可以比相同的足月儿血清胆红素峰值高30%-50%。

血清未结合胆红素的上升可持续到生后第6-7天。

有时皮肤黄染可以持续到生后第2-3周。

早产儿肝脏极度不成熟，是形成高胆红素血症的重要原因；

另外，胆红素结合和排泄的延迟表现的非常个体化，有些先兆或因素可以提示新生儿排泄延迟，如：

喂养不耐受，胎便排出延迟等。

最主要的潜在因素是全身各系统的未成熟。

2．遗传因素

（1）Grigler-Najjar综合症是由于葡萄糖醛酸转移酶活性缺乏所致。

在新生儿时期有极高的胆红素水平，血清中未结合胆红素可以达到256-513μmol/L（15-30mg/dl）。

肝脏的组织学检查是正常的，没有明显的贫血和肝脏疾病的存在。

此病是常染色体隐形遗传，病变的染色体位于2q37。

Crigler-NajjarI型病人常发生核黄疸。

苯巴比妥不能增加胆红素的排出和降低血清胆红素水平。

这种综合症一般是致命的，长期光疗效果令人失望。

可以进一步探索的治疗方法是选择性的抑制血红素向胆红素转化的药物治疗，如锡卟啉等。

肝脏移植可解决酶缺乏，但应该在不可逆的神经系统损害发生之前进行。

Crigler-NajjarII型从I型而得名，苯巴比妥可以减少血清胆红素水平。

在I型染色体的相同位置发生突变，可以表现常染色体显性或隐性遗传。

临床上，II型表现比I型轻。

（2）Gilbert病是以轻微的血清胆红素升高为特点。

除了在电子显微镜下有很小的改变外，肝功能和组织学正常。

估计有2-6%在第2对染色体发生突变，单基因复制以部分显性方式表现,使葡萄糖醛酸苷酶下降至正常水平的15%。

有Gilbert病的患儿的血清胆红素水平是正常的2-3倍。

不必特殊治疗，但苯巴比妥能诱导葡萄糖苷酶活性和胆红素的排泄。

（3）Lucey-Driscoll综合症，是一组可以引起核黄疸的严重的高胆红素血症。

在新生儿的肝脏存在葡萄糖醛酸转移酶的抑制剂，原因尚不清楚。

但在母亲的血清和尿液中也能检出。

患儿经换血治疗后，生长发育正常未再进一步出现黄疸。

3．新生儿红细胞增多症可以发生在糖尿病母亲的婴儿,小于胎龄儿，肾上腺增生,双胎输血,脐带脱垂或脐带结扎延迟等。

由于胎儿红细胞的寿命较短,导致生后胆红素产生增多，排泄胆红素的负荷增加，这种情况下,生后48-72小时临床上表现明显高胆红素血症,一部分婴儿需要及时部分换血治疗。

4．新生儿红细胞结构缺陷或代谢的异常，如遗传性的球型红细胞增多症和G-6PD缺乏（这些疾病在新生儿期常不表现,但可以出现不同程度的未结合的高胆红素血症和胎儿水肿）。

5．甲状腺功能低下是持续未结合高胆红素血症的病因之一。

患儿同时出现甲状腺功能不足的表现。

测定T4和TSH可明确诊断，新生儿筛查可提供早期的诊断依据。

同样，垂体功能的减退引起继发的甲状腺功能减退在新生儿期也可表现高胆红素血症。

6．药物如维生素K４过量，可以引起溶血，导致胆红素负荷增加。

药物可以抑制葡萄糖醛酸转移酶或竞争Y、Z蛋白的结合位点，肝脏对胆红素的摄取和结合受限，使新生儿未结合胆红素升高，如磺胺、水杨酸盐、消炎痛、西地兰等。

某些药物竞争与白蛋白的结合，减少白蛋白与胆红素的联结，如噻嗪类利尿剂等。

7．严重肠道阻塞的婴儿如幽门狭窄、小肠闭锁，增加了肝肠循环，均可使黄疸加重。

新生儿黄疸的鉴别诊断

病因相关的表现

未结合（间接）高胆红素血症

溶血性疾病（同族免疫）

ABO血型不合Coomb试验、抗体（抗A或抗B）释放试验阳性

Rh血型不合母亲抗Rh效价，Coomb及释放试验阳性，有核红细胞增多

其他少见的血型不合Coomb试验阳性，红细胞形态学改变

红细胞结构或代谢异常

遗传性球形细胞增多症家族史，脾肿大，外周血小球形红细胞增多

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷家族史，发病诱因：

感染、食物、药物；

G-6-PD测定

胆红素结合的遗传性缺陷

Crigler-Najjar综合征葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏；

病情重，终生高胆红素血症

Gilberts综合征家族史，葡萄糖醛酸转移酶部分缺乏，对苯巴比妥有反应

细菌感染新生儿感染的病史和临床表现，常有直接胆红素同时增高

母乳性黄疸轻-中度持续的高胆红素血症，暂停母乳喂养时通常会改善

生理性黄疸通常轻-中度，无病理因素，可自限（2周内）。

结合（直接）高胆红素血症

先天性胆道闭锁肝内胆管扩张,无胆汁排出,大便灰白色,生后2-3周逐渐加重。

肝外胆管阻塞肝外包块或囊肿，胆道扩张

新生儿肝炎

细菌表现与新生儿感染相同。

病毒炎性改变，病毒感染在其他系统的表现

非特异性没有特异性病原学的炎性改变

胆汁淤积综合征持续性的高结合胆红素血症

窒息后相关病史，加上肝酶增加

α-抗胰蛋白酶缺乏α-抗胰蛋白酶水平低，反复或慢性肺部疾病

新生儿含铁血黄素沉积症组织活检巨嗜细胞充满含铁血黄素

三、胆红素的毒性作用

（一）胆红素毒性作用的机制

四、高胆红素血症的诊断方法

（一）非溶血性高胆红素血症的诊断

测定血清胆红素水平是诊断新生儿高胆红素血症的重要指标。

事实上，在生后的最初

4-5天，大多数新生儿都有一个血清胆红素上升的高峰时期，从出生时脐带血胆红素26μmol/L（1.5mg/dl）至生后4-5天的102-205μmol/L（6-12mg/dl）。

即使在正常情况下血清胆红素水平也超过成人。

成人胆红素>

34μmol/L（2mg/dl）可以看到皮肤、巩膜的黄染，新生儿由于毛细血管丰富，胆红素>

86-120μmol/L（5-7mg/d）才出现黄疸。

（二）新生儿溶血病的诊断

1．Rh血型不合的溶血

Rh同族免疫性溶血是重症高胆红素血症的病因之一，也是足月儿核黄疸的常见病因。

北美妇女中16%是Rh阴性，大多数D抗原阴性。

在我国Rh溶血相对少见。

在分娩第一个Rh阳性的新生儿因胎盘出血，母亲曾有Rh阳性胎儿流产时，Rh阴性母亲接受了小量的Rh阳性胎儿细胞的输血。

当这些Rh阳性细胞进入Rh阴性的母亲循环后，母亲的免疫系统对外来的Rh阳性红细胞抗原产生抗体。

后者暴露于Rh阳性胎儿细胞，在以后的任何一次Rh阳性胎儿的妊娠中，或在同一次妊娠有胎儿细胞经过胎盘时，增加了母亲抗其胎儿抗体IgG的滴度,母亲抗Rh阳性的IgG抗体再经过胎盘到胎儿，破坏Rh阳性胎儿的红细胞。

由于母亲抗体增加，胎儿细胞一旦成为抗原被循环中的抗体识别就在血管内外被破坏和溶解。

第二次妊娠胎儿会进一步溶血和产生宫内高胆红素血症。

最严重的病例，宫内贫血严重以至于造成高心输出量的心衰，全身水肿，水肿的胎儿逐渐可以从超声观察到。

大多数有重度贫血和水肿的胎儿是死产或短时间存活。

可以用测量Rh的抗体滴度来监测Rh阴性母亲的妊娠经过，持续的超声检查可以探