手功能评定标准Word文件下载.docx

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肱二头肌远端附着处以远及掌指关节平面的截肢，其失能分别为上肢功能的95％与90％。

掌指关节平面的截肢还同时被认为是手功能100％的丧失。

手功能是5个手指协调作用的共同结果，缺少任何一个手指或其一部分，都将影响整个手的功能。

为准确估算手的失能程度，必须将100％这个手功能指数，按5个手指的活动范围及正常功能需要，划分给各个手指。

拇指、示指、中指、环指、小指的失能指数依次为整个手功能的40％、20％、20％、10％、10％（图2-2、3）。

腕关节的功能由背屈、掌屈、桡偏、尺偏四个协调的动作构成。

腕关节功能的70％是由前两个动作完成的；

30％尽由后两个动作完成的。

其失能指数的计算见本文“感觉与运动”一节。

图2-2不同截肢平面对手指、手、单侧上肢及上肢功能损害百分比图解

图2-3拇指（左图）和其他手指（右图）

表2-2关节炎术前检查记录表

表2-3手外伤术前手功能检查记录

肘关节的功能较简单，只有伸屈活动。

屈曲可达150°

，伸直一般为0°

，关节活动幅度为150°

。

儿童、妇女韧带较松弛，可有过伸。

考虑到日常生活及功能的需要，我们把前臂的旋转功能也作为一个附带条件加以考虑，正常的前臂旋转功能为旋前60°

，旋后90°

，其旋转幅度也是150°

　　（四）感觉与运动

感觉与运动是手功能的全部内容。

因此，一只完全丧失感觉与运动功能的手，与截肢毫无差异。

评定感觉与运动的失能指数比较复杂，为叙述与评定方便，分作两节逐一阐述。

1．感觉失能：

任何原因引起的感觉障碍必须是持续的，且其范围必须明确。

手部背侧感觉丧失多为部分的，对功能影响不大，因此，其失能指数也不必加以评定；

手部掌侧感染丧失，对功能影响极为严重，必须对其失能指数进行准确的评定。

（1）感觉完全丧失：

掌侧感觉功能是整个手功能一半。

因此，掌侧感染完全丧失即等于丧失50％的功能。

计算各个手指感觉失能指数时，均以其整个功能的50％计算，即拇指为20％，示指、中指各为10％，环指与小指各为5％（图2-4）。

（2）横型感觉丧失：

各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的50％。

如为拇指末节指间关节平面的感觉丧失，其失能指数为整个手功能指数的10％，因为拇指功能为整个手功能的40％，而其末节功能又是整个拇指功能的50％，即手功能的20％；

感觉丧失又是相同截肢平面指数的50％，即等于10％的手功能丧失（图2-2）。

（3）纵向型感觉丧失：

对功能来说，每个手指尺、桡两侧的感觉丧失对其功能的影响并不完全一致，所以其失能指数也不能两侧均等。

拇指的失能指数尺桡两侧分别为60％与40％。

示指、中指、环指尺桡两侧的失能指数正好与拇指相反，分别为40％与60％。

小指尺、桡两侧的失能指数与拇指相同，分别为60％与40％（图2-4）。

比如：

小指尺侧感觉完全丧失，其失能指数应为3％。

因为小指的全部功能分别都是手功能的10％，而其感觉功能正好是它自己的50％，即为5％，其尺侧感觉完全丧失后，失能指数应为其全部功能的60％，即3％（图2-4）。

2．运动失能：

手的运动功能丧失是各种手部疾患的最终临床表现，其原因可以是关节、肌腱、肌肉神经、血管的各种疾患所致。

在临床上，若对上述诸因素逐一进行单项指标的评定，有的实为困难且又不现实。

因此，手的运动失能是一个多因素的，临床的综合评定。

图2-4手指感觉完全丧失对整个手的损害值示意图

多少年来，不少学者一直在探索手的运动失能的评定方法。

与会代表一致认为，Swanson在AMA“四肢和腰背持续性损伤评判”的基础上，结合Boyes的直线测量法提出的A与B的复后值＝A+[B×

（100－A）]÷

100的评定方法较为系统与实用，且为国际手外科学会所认可。

与会代表还一致同意在我国手外科界推广使用A与B的复合值＝A＋[B×

100的复合评定方法。

为叙述方便，以下分手指、拇指、腕关节逐一介绍。

（1）手指：

手指的运动失能又分背伸失能（extension）、屈曲失能（flexion）与关节强直（ankylosis）。

示、中、环、小四指的掌指关节（MP）、近节指间关节（PIP）、远节指间关节（DIP）的运动幅度是最大背伸到最大屈曲的总度数（用V表示）。

屈曲受损时，V屈减少；

背伸受损时，V伸增大。

这两个值最终可停止在同一个角度上，即V屈＝V伸，此时关节强直（图2-5），关节运动完全丧失用A表示。

这并不是指关节强直在这一角度上，而是代表由强直所致的背伸失能度（E）与屆曲失能度（F）的总和。

因此，关节功能完全丧失可用A＝E＋F表示。

如果关节强直在40°

，V伸＝V屈＝40°

，即E＝40°

，那么F＝90°

－40°

＝50°

，A＝40°

＋50°

＝90°

（图2-5）。

必须注意这样一个事实，A既代表该关节背伸与屈曲失能的总度数，同时还与其正常的运动幅度值相等。

对MP关节来说，无论其强直在什么角度上，由于V屈＝V伸，也由于MP关节的正常运动幅度只有90°

，所以A永远等于90°

图2-5关节强直时的运动完全丧失（A）相当于伸丧失（E）40°

加屈丧失（F）50°

，即A＝90°

计算MP关节失能度数的方法是：

V屈失能度＝理论上的最大V屈值－实测得V伸值（功能残留值）（图2-6）。

一个伸0°

、屈60°

的MP关节，其V屈失能可表示为：

F＝90°

（最大V屈）－60°

（实测值）＝30°

V伸失能度＝实测得V伸值－理论上的最小V值值（图2-7）。

如果该关节有20°

背伸失能，其表示方法为：

E＝20°

（实测值）—0°

（最小V伸）＝20°

-60°

＝30°

图2-6一个伸0°

到屈60°

运动范围的MP关节，丧失的屈曲程度（F）相当于理论最大屈曲角度（90°

）减去测量到的屈曲角（V屈＝60°

），即F＝90°

-0°

＝20°

V屈＝90°

图2-7MP关节丧失的背伸角度（E）相当于测量到的背伸角度（V伸）20°

减去理论上的最小背伸角度（0°

），即E＝20°

为能准确地计算出每小关节的实际失能指数，即实际失能度数占该关节正常运动范围（度）的百分比，须将E、F、A分别换算成各自的百分比，并用IE、IF、IA表示。

所以，IE是V伸（实测得最小背伸角度）的实际功能；

IF是V屈（实测最大屈曲角度）的实际功能。

当V屈达到其理论最大值（MP、PIP、DIP均为90°

）时，VF为0％；

当VF＝VE时，IA便是该关节V的功能。

同样，IA＝IE＋IF。

见下表给出了MP关节0°

～90°

位的不同程度功能损害的百分值。

这一数值也可以从图2-8～图2-10查得。

根据公式IA＝IE＋IF，可以计算出任何一个角度的背伸、屈曲的功能损害指数及其两者的总和。

假设：

MP关节强直于30°

位，即可由表2-5查得IA为45％，由表2-4查得IF为37％，那么IE＝45％-37％＝8％。

此值也可从图2-10查得。

由于AMA原方案没有考虑到关节的过伸问题，也由于MP关节存在20°

过伸，所以，Swanson对表2-4的IF值稍加改良，衍生出了图2-11。

将图2-11与表2-4比较，便可看出同样关节强直于30°

，其IF功能损害值在表2-4为37％，而在图2-11则为33％。

其原因就是在图2-11所得的各项功能损害指数，加上了MP关节20°

过伸这个因素。

因此，对MP关节来说，图2-11就更为实际，这就是IE＝45％-33％＝12％的道理。

图2-8屈曲功能丧失（F）引起的手指功能减损百分率

图2-9关节强直（A）分起的手指功能减损百分率

图2-10IE按公式IA＝IE＋IF或IE＝IA－IF得出各角度的值，如果关节伸损伤40°

，IE＝54％（IA）-31％（IF）＝23％,IE是V伸的功能，并且当V伸＝9°

或E＝0°

时达0％

图2-11MP关节功能（包括过伸位）损害百分率IA在30°

或其功能位时最低（45％）

IE不仅提供了关节的运动丧失度数，更重要的是还反映了手指运动弧中的失能位置。

这提示，对运动功能来说，虽然丧失的运动度数相同，但由于失能的位置不同，其功能损害的严重程度也就不同。

一个MP关节尚有30°

的活动幅度，但从伸10°

到屈40°

，其功能损害远没有伸50°

到屈80°

严重。

由图2-11可见－10°

～－40°

位时，IE＝7％，IF＝27％，二者相加总的失能指数为34％；

而－50°

～－80°

位时，IE=41％，IF=6，二者相加总的失能指数则为47％。

又比如：

MP关节强直在30°

位时，IA达最小值，即12％（IE）＋33％（IF）＝45％IA。

若强直在80°

位时，85％（IE）＋6％（IF）＝91％（IA）。

二者相比，后者的功能损害程度要比前者严重得多（图2-11）。

示、中、环、小四指的PIP与DIP关节的不同的失能情况及其失能指数，可分别从图2-12、图2-13中查得。

由于MP关节可有20°

过伸，因此，其在0°

位时，IE＝5％（图2-11），而PIP、DIP没有过伸，正常伸直即为0°

，其IE也就都为0了。

必须注意这样一个事实，此3个关节强直在功能位时，其失能指数最小，即MP关节强直在－30°

位时，IA＝45％；

PIP关节强直在－40°

位时，IA＝50％；

DIP关节强直在－20°

时，IA＝30％。

熟练使用上述图表，可快速查得每个病例的运动幅度，并可由此得知其IE、IF与IA。

一个病例的PIP有－60°

～－20°

的关节活动。

即可由图2-12可见其运动幅度为40°

，其背伸失能指数IE为7％，屈曲失能指数IF为24％，两者相加即得IA＝31％。

（2）拇指：

拇指功能占全部手功能的40％，其包括；

①MP与IP关节的屈与伸。

②内收与外展。

③对掌。

其中屈伸功能与内收外展功能，分别占拇指功能的20％，即分别为手功能的8％；

对掌功能占拇指功能的60％，即为手功能的24％。

内收与对掌的功能状态及其失能指数可从图2-14、15查得。

拇指的内收功能是以拇指IP关节掌侧纹到第5掌骨运端掌横纹的距离进行计算的。

正常者应＞8cm，即为100％。

拇指的对掌功能是以拇指IP关节掌侧纹到第3掌骨远端掌横纹的距离进行计算的（拇指掌侧外展位）。

为临床使用方便，将图2-14、15改用下表形式。

临床上只要测得患者的内收与对掌距离，查此表即可知其失能指数。

拇指的MP与IP关节的功能状态及其失能指数，可由图2-16、17查得。

此两图的使用方法同图2-15。

由于拇指MP与IP关节的功能位为20°

位，因此，其IA值在此角度最低，7％。

图2-12PIP关节功能（包括过伸位）损害百分率PIP关节的功能位是40°

，在此角度IA最低（50％）

图2-13DIP关节功能（包括过伸位）损害百分率DIP关节的功能位是20°

，此角度IA达最低（30％）

图2-14内收功能损害值

图2-15对掌功能残留值

图2-16拇指MP关节：

拇指MP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能损害百分率，功能位为20°

（3）A与B的复合值＝A＋[B×

（100-A）]÷

100公式的应用：

此公式是一个复合失能指数的计算公式。

临床上，手的伤残所造成的失能，往往是一种复合失能，即同时存在感觉、运动、力量等方面的功能障碍，这样就需要将本文前述的各个单项失能指数，换算成手的总失能指数。

其计算公式就是：

A＋[B×

100。

图2-17拇指IP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能减损的百分率，功能位为20°

一个拇指IP关节平面的切割伤，其断指完全离断，再植成活。

术前其失能指数为拇指功能的50％，整个手功能的20％。

术后再植平面以下感觉完全丧失，IP关节活动范围是－60°

由于感觉失能等于同平面截肢失能指数的50％，也由于拇指功能等于整个手功能的40％。

所以其术后感觉失能指数为：

（50÷

2）×

40/100＝10％。

运动失能可由图2-17查得：

IE＝2％，IF＝2％，二者相加即为AI＝4％。

按公式A＋[B×

100计算，得数为％。

在表2-7中，由于按递增5％计算，所以4应查5，即10与5的复合值为15。

在下表中，也最接近15。

可见公式与下表所得失能指数基本一致，均为手功能的15％。

如果还需将其换算成肢体失能指数，即为15×

60/100＝9。

（4）腕关节：

腕关节的正常运动范围是：

背伸、掌屈各60°

，桡偏20°

，尺偏30°

其失能指数的计算方法是背伸与掌屈的失能按图2-18计算后，再乘以70％；

桡、尺偏的失能按图2-17计算后，再乘以30％。

而后再将这两个数值相加，即为腕关节的整个失能指数。

如要计算其占整个肢体功能的百分比，则需用整个腕关节的失能指数再乘以60％。

一个患者腕关节背伸30°

，掌届50°

，桡偏5°

，尺偏15°

其失能指数为：

背伸失能50％，掌屈失能80％（图2-18）。

由上表可见两者的复合失能指数为90％。

桡偏失能45％，尺偏失能50％（图2-19）。

由表2-7查得两者的复合失能指数为67。

再由上表查，掌伸、背屈与桡、尺偏的复合失能指数为97％（在表2-7中67按70查）。

将97×

60/100＝58，即肢体失能指数为58％。

图2-18腕关节屈，伸功能减损百分率

图2-19腕关节桡尺偏功能损害的百分率

　　（五）神经损伤的单项评定

考虑到在手外科领域里，单纯神经损伤较为多见，其临床表现又涉及感觉、肌力甚或关节活动。

因此，与会代表一致认为制定一个单项神经损伤的评定办法与标准，对我国手外科的发展既有规范统一的指导意义，又较为实用。

经过反复讨论，代表们认为手部骨间肌恢复较慢，若采用世界卫生组织的标准，有时评定较难；

而英国医学研究会的标准，虽简便易行，但较笼统而不够精确。

因此一致同意在我国实行以下标准：

1．肌力恢复分级标准：

以Lovett的肌肉收缩对抗阻力的力量为标准，将肌力以百分率表示，并分为六级。

（1）100％，M5，肌力正常。

（2）75％，M4，肌肉能对抗部分阻力并带动关节的运动。

（3）50％，M3，肌肉有对抗地心引力的运动，但不能对抗阻力。

（4）25％，M2，在排除地心引力情况下，肌肉能带动关节运动。

（5）10％，M1，肌肉仅有微弱收缩，但无关节活动。

（6）0，M0，肌肉无任何收缩。

2．感觉恢复的分级标准：

参照1954年英国医学研究会的标准，将感觉分为六级。

（1）S4，感觉正常。

（2）S3＋S3，有良好的定位能力，两点分辨觉恢复较好（接近正常）。

（3）S3，浅痛觉、触觉恢复，但无皮肤感觉过敏现象。

（4）S2，部分浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，但有皮肤感觉过敏现象。

（5）S1，深感觉恢复。

（6）S3，感觉缺失。

3．神经修复的疗效评定分级标准。

优：

S3+，M4以上，手无畸形，功能正常或基本正常。

良：

S3，M3，手无畸形或仅有轻度畸形，功能基本正常，日常生活自理有小的困难。

可：

S2，M2，保护性感觉较好，手内在肌肌力部分恢复，手有部分功能，但生活自理有困难。

差：

S1，M2以下，畸形明显，功能基本丧失。

4．低位尺神经损伤的功能评定：

根据尺神经支配区的感觉与手内肌肌力恢复情况分为四级。

无爪形畸形，分指与并指的范围和力量正常，肌力在M4以上，Froment征阴性，感觉在S3＋以上。

无爪形畸形，分指与并指的范围和力量接近正常，肌力M3，感觉S3，Froment征阴性。

无爪形畸形，或轻有轻微爪形畸形，无主动分指与并指功能，肌力M2，感觉S2，Froment征阳性。

手呈爪形畸形，丧失分指与并指功能，肌力在M2以下，感觉S1，Froment征阳性。

5．低位正中神经损伤的功能评定：

（1）基本原则：

1）低位正中神经损伤。

2）检查拇指的主动对掌功能（TAM）。

3）拇指被动对掌功能（TPM良好）。

4）排除“尺神经手”。

（2）评定方法：

1）检查拇指对掌功能（测量拇指的外展能力），即测量拇指指间关节（IP）横纹中点至第3掌骨远端与掌横纹交点的距离。

2）检查拇指外展短肌的肌力。

3）检查拇、示、中三指桡侧半的感觉功能。

（3）评定标准（见下表）。

后记：

本标准是参照Swanson《Evalutionofimpairmentofhandfunction》（JHandSurg，1983，5：

709）的原文，结合我国手外科的具体情况制定的。

在整理过程中，作者发现Swanson的原标准对MD关节的最大活动范围，前后文表达不一致。

也没有将肘关节的屈伸功能、前臂的旋转功能用图表的形式表达出来。

A+B的复合值＝A％＋B％（100％－A％）的公式，用严格的数学逻辑推敲也有不当之处，且很难看明白。

上述问题，作者在整理此纪要与标准的过程中，有的已稍有改动，有的则希望在实践中得以补充。

作者希望广大手外科工作者，在应用的过程中，发现问题、提出问题，从而使本标准得以逐步完善。