大连市领军人才项目资助申请表Word下载.docx

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姓名

性别

出生

年月

民族

政治面貌

最高学历

毕业院校

毕业时间

最高学位

○学士○硕士○博士

所学专业

从事专业

专业大类

职称

研究员

工作单位

中国科学学院大连化学物理研究所

行政职务

行政级别

通讯地址

大连市中山路457号

邮编

116023

联系电话

手机号码

电子邮箱

二、所在单位基本情况

单位

名称

性质

国有

所属

系统

中国科学院

负责人

张涛

联系人

于浩

电话及传真

84379235

84691570（传）

地址

帐户名

开户银行

中国工商银行大连市分行青泥洼桥支行

帐号

340020*********5739

三、申报单位意见

所在单位意见

情况属实，同意申报。

盖章

2012年4月6日

行业主管部门（区市县人社部门）或中省直单位意见

同意申报。

四、申请经费资助项目简介

（申请A类项目，填写此项）

申请资助项目相关情况

项目名称

项目起至时间

是否已获立项及时间

已获立项单位

是否属国家级、省部级或市级重点项目

项目现处阶段

前期调研阶段小试中试或项目启动阶段

项目核心攻关阶段项目结题阶段

申请类型

基础研究类（A1类）、应用开发类（A2类）、

社会科学和文化艺术类（A3类）

经费预算

本项目拟需总经费万元，其中本次申请资助万元，单位配套资金万元，其余经费来源：

项目主要内容简介，应主要包括以下内容（若此页填不下，可另附页）：

1．立项的背景以及国内外研发现状，项目的创新点和可行性；

2．项目研究的内容、技术路线和主要技术指标；

3．结项时应完成的任务（包括应发表论文数、专利数、软件著作权数等）；

4．预期目标，即成果转化的前景，经济、社会效益；

5、该项目已获得的相关学术水平、技术水平或在某范围内占据领先优势的证明材料的原件及复印件（如各类奖项、发表论文、专利、软件著作权等），（复印件附申请表后）；

6、申请人在项目中承担的角色和主要任务；

7、该项目已获得其它渠道资助的证明材料原件（复印件附申请表后）。

项目其他参加人员

年龄

项目中分工

专家类别

本人签名

1

2

3

4

“专家类别”指获得国家级、省部级和各行各业的专家称号。

如院士、国家新世纪或辽宁省百千万人才工程人选、长江学者特聘教授、享受国务院或市政府特殊津贴专家、杰青基金获得者、学术技术带头人等。

近期项目开展情况

五、申请经费资助项目简介

（申请B类项目，填写此项）

研修课题

项目类型

研修培训合作研究其他

申请前往

国或地区、省、市

前往研修机构名称

总预算万元，其中本次申请拨款万元，单位配套资金万元，剩余经费来源情况说明：

研修机构简介（机构专业特长、研究队伍、学术地位、科研实力状况等）：

研修或培训计划（含目的、意义、内容、方法、时间安排、可行性分析及预期成果等，需附有关邀请函和合作协议或会议通知等材料的原件，复印件作为本表的附页）：

六、申请经费资助项目简介

（申请C类项目，填写此项）

学术交流会名称

交流会研讨会其他

会议举办机构名称

总预算万元，其中本次申请拨款万元，剩余经费来源情况说明：

召开学术技术交流会议背景（目的、意义、规模、学术影响等）：

学术技术交流会议主要内容，及是否提交论文大会宣读或讨论等（注：

需附有关邀请函或会议通知等材料的原件，复印件作为本表的附页）：