口腔一科临床诊疗指南.docx

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口腔一科临床诊疗指南

牙源性颌骨囊肿

【概述】

由成牙组织或牙演变而来。

临床上分为根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿和角化囊肿。

【临床表现】

颌骨内的囊性肿物，一般生长缓慢，早期无症状，逐渐增大可使颌骨膨隆造成面部畸形，同时骨质受压变薄，触诊时可有乒乓球样感。

根端囊肿系因龋坏致根尖肉牙肿演变而形成，囊肿部有失活牙齿（牙已拔除者称残余囊肿）。

始基囊肿为造釉器发育的早期阶段，星形网状层发生变性，液体渗出、蓄积形成的囊肿，多见于青年人，好发于下颌第三磨牙及升支部，可伴有缺牙。

含牙囊肿为牙冠和牙根形成之后，在缩余釉上皮和牙冠面之间出现液体渗出而形成的囊肿，好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区，可有缺牙。

角化囊肿源于原始的牙胚或牙板残余。

该囊肿多见于青年人，好发于下颌第三磨牙及升支部。

特点是较其他颌骨囊肿有更大的侵袭性，易继发感染，在口腔内形成瘘。

约1/3病例囊肿向舌侧发展。

角化囊肿如伴有皮肤基底细胞痣、肋骨畸形、小脑镰钙化、蝶鞍融合可诊断为痣样基底细胞癌综合征或多发性基底细胞痣综合征；如仅为多发性角化囊肿而无基底细胞痣（癌）等症状时，称角化囊肿综合征。

穿刺可得草黄色液体，内含胆固醇结晶；但角化囊肿内容物为乳白色角化物或皮脂样物质。

【诊断要点】

颌骨内有一含液体、生长缓慢、早期无症状的囊性肿物。

骨质受压变薄，触诊时可有乒乓球样感。

穿刺液为草黄色液体，内含胆固醇结晶；但角化囊肿内容物为乳白色角化物或皮脂样物质。

根端囊肿增口腔内可发现深龋、残根或死髓牙；其他牙源性囊肿可能伴缺牙。

X线片见圆形或卵园形透光阴影（可为单房或多房），周围可有一白色骨质反应线（骨白线）。

根尖囊肿为单房阴影，根尖在囊腔内；始基囊肿单房或多房，不含牙；含牙囊肿单房或多房阴影，含牙，牙冠在囊腔内；角化囊肿单房或多房阴影，一般不含牙，常表现为沿颌骨长轴呈轴向生长。

应特别注意与成釉细胞瘤等牙源性肿瘤鉴别。

【治疗原则及方案】

手术摘除囊肿。

囊腔内的牙根据具体情况拔除或行根管治疗。

角化囊肿易复发、可恶变，手术不应过于保守。

骨腔可用石炭酸烧灼或冷冻治疗。

多次复发应行颌骨部分切除术并立即植骨。

涎腺肿瘤

一、多形性腺瘤及肌上皮瘤

【概述】

多形性腺瘤又称混合瘤。

因含有肿瘤性上皮、黏液及软骨等多样组织而得名。

肌上皮瘤是完全或几乎完全由上皮细胞组成的唾液腺良性肿瘤。

二者临床表现及治疗均相似，故一并提出。

【临床表现】

1.无痛性肿块，生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。

2.发生于腮腺深叶者，当体积较大时，可见咽侧或软腭膨隆，出现咽部异物感或吞咽障碍。

肿瘤向外生长，可造成面部畸形，但一般不引起功能障碍。

3.当肿瘤在缓慢生长一段时间后，突然出现生长加速、疼痛或出现面神经麻痹现象，提示可能出现恶变。

但有的肿瘤生长速度快慢不均，可突然生长加快。

因此，不能单纯根据生长速度来判断有无恶变，应结合其他表现综合考虑。

【诊断要点】

1.肿瘤呈球状，分叶状或不规则状,周界清楚，质地中等，一般可活动，但位于颌后区及硬腭者，肿瘤活动度较差，不应视为恶性征象。

2.位于腮腺深部的肿瘤，作腮腺区动态增强丁扫描或磁共振显像，可明确肿瘤的位置、肿瘤与颈内动静脉的关系。

【治疗原则及方案】

1.手术切除,在肿瘤包膜外正常组织处切除。

2.腮腺肿瘤作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神经。

位于腮腺浅叶的小肿瘤（直径＜1.5cm）可采用包括肿瘤以及周围部分正常腺体的腮腺部分切除术。

3.下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。

4小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织内切除肿瘤，腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。

如果骨膜受累，还应切除一层邻近骨组织。

5.体积较大的腮腺深叶肿瘤，必要时截断下颌骨，以利肿瘤摘除。

摘出肿瘤后,下颌骨复位固定。

6.复发性腮腺肿瘤的手术方式酌情而定。

对于单个复发性肿瘤结节，可考虑单纯肿瘤摘除术。

因瘢痕粘连，面神经损伤机会明显增多,必要时牺牲面神经作即刻面神经缺损修复术。

二、Warthin瘤（腺淋巴瘤）

【概述】

又名腺淋巴瘤或乳头状淋巴囊腺瘤，是常见的腮腺良性肿瘤之一。

【临床表现】

1.多见于男性，男女比例约为6：

2.。

2.年龄多为40岁以上中老年。

3.绝大多数肿瘤位于腮腺后下极。

4.肿瘤常呈多发性，可表现为一侧腮腺的多个肿瘤，也可为双侧腮腺肿瘤。

【诊断要点】

1.扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有弹性感。

2.99m锝核素显像可见肿瘤所在处99m锝浓聚，形成"热结节"，具有特征。

【治疗原则及方案】

1.肿瘤位于腮腺后下极者，可考虑作腮腺部分切除术，将肿瘤连同腮腺后下极一并切除，保留面神经。

因界.出&瘤的组织发生可能与迷走到淋巴结内的唾液腺组织有关，故应将腮腺后下部的淋巴结清除干净。

手术中应注意有无多发性肿瘤，以免遗留。

2.肿瘤位于耳前区者，宜作肿瘤及腮腺浅叶切除术，保留面神经。

三、其他唾液腺良性肿瘤

【概述】

是指除多形性腺瘤、肌上皮瘤、沃辛瘤以外的唾液腺良性肿瘤。

【临床表现】

1.腮腺、下颌下腺及小唾液腺均可发生。

2.多为生长缓慢的无痛性肿块。

【诊断要点】

1.肿块表面光滑或呈结节状,活动、无粘连、无功能障碍。

2.B超检査可显示占位性病变存在。

2.发生于腮腺深叶的肿瘤，CT检査可显示肿瘤位置、大小及其与周围组织之间的关系。

【治疗原则及方案】

1.手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。

2.腮腺肿瘤作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神经。

位于腮腺浅叶的小肿瘤（直径＜1.5cm），可采用包括肿瘤以及周围部分正常腺体的腮腺部分切除术。

3.小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织内切除肿瘤。

4.下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。

5.嗜酸粒细胞腺瘤及乳头状囊腺瘤可有多发性肿瘤存在，术中应注意检査，以免遗留孤立的小瘤结节。

四、腺样囊性癌

【概述】

又名"圆柱瘤",是最常见的唾液腺恶性肿瘤之一。

【临床表现】

1.腭部与腮腺为最常见的部位，舌下腺的肿瘤多为腺样囊性癌。

2.多数肿瘤生长缓慢，病期较长。

3.肿块疼痛是突出的特征，可为自发性，也可为触发性，有的限于局部,有的反射到头颈其他部位。

4.患侧神经功能障碍，腮腺肿瘤可出现面瘫，下颌下腺肿瘤常侵犯舌神经或舌下神经而出现舌麻木及舌下神经麻痹症状。

5.易发生远处转移,转移部位以肺最为常见，也可发生于肝和骨。

可在患者就诊时即有转移,但多数在原发灶手术以后。

出现肺转移者，常无明显自觉症状。

【诊断要点】

1.肿瘤形态不规则，边界可清可不清，质地较硬，可有明显触痛。

2.肿瘤细胞可通过狭窄的间隙扩散而不破坏骨小梁，即使骨质广泛受累，X线片上可不显示明显病变。

因此，不能依据X线片有无骨质破坏来判断受侵与否。

3.胸片检査确定有无肺转移。

【治疗原则及方案】

1.局部大块切除是根治腺样囊性癌的主要原则，在功能影响不大的情况下，尽可能切除肿瘤周围组织，甚至牺牲一些肉眼看来正常的器官，包括颌骨等。

术中配合冰冻切片检査周界是否正常，如为阳性，在可能情况下，应作进一步扩大切除。

2.由于腺样囊性癌具有沿神经扩散的特点，故应对相应的神经作特殊处理,牺牲被肿瘤侵犯的神经组织。

3.临床上怀疑有颈淋巴结转移时,作治疗性颈淋巴清扫术。

腺样囊性癌的颈淋巴结转移率低，原则上不作选择性颈淋巴清扫术,但对舌根部腺样囊性癌体积较大者，可考虑作选择性颈淋巴清扫术。

4.术后放射治疗能降低肿瘤复发率。

5.腺样囊性癌有较高的远处转移率，术后适当选用化疗药物以预防远处转移。

6.术后应定期复査胸片，以确定有无肺转移或作为进一步随诊复查的基础。

五、黏液表皮样癌

【概述】

是最常见的唾液腺癌，其中髙分化者属低度恶性肿瘤，低分化者属高度恶性肿瘤。

【临床表现】

1.女性较男性多见，约为1.5：

1。

2.大唾液腺肿瘤多见于腮腺，小唾液腺肿瘤多见于鰐腺,其次为磨牙后腺。

发生于磨牙后腺的肿瘤，大多为黏液表皮样癌。

偶尔发生于下颔骨内，称为颌骨中枢性黏液表皮样癌。

3.高分化黏液表皮样癌表现为无痛性肿块，病史较长。

4.低分化黏液表皮样癌生长迅速，约有半数以上的病例出现疼痛、溃疡及神经受累症状，少数病例可出现面神经麻痹或表情肌活动力弱，舌下神经麻痹。

【诊断要点】

1.髙分化黏液表皮样癌有时与多形性腺瘤的临床表现相似，很难鉴别；有时肿瘤形态不规则，较小的肿瘤常呈扁平状,活动度较差，质地偏硬。

肿瘤的部分区域可呈囊性变，破溃后流出淡黄色黏稠分泌物。

2.低分化黏液表皮样癌肿瘤体积相对较大，与正常组织界限不清，活动度差。

不少病例可出现颈部淋巴结肿大。

3.位于腭部的黏液表皮样癌有时黏膜可泛蓝色或紫色，应与血管畸形鉴别。

【治疗原则及方案】

1.局部彻底切除，术中尽量避免肿瘤破裂。

2.腮腺肿瘤面神经的处理应根据面神经受累情况及肿瘤分化程度而定。

如面神经未受累，应予以保留。

面神经与肿瘤有轻度粘连，但尚可分离者，如为高分化點液表皮样癌，可考虑保留，然后用液氮冷冻处理面神经及其周围组织，也可用术后放疗或两者合并应用，以杀灭可能残留的癌细胞，减少术后复发。

如为低分化黏液表皮样癌，则应牺牲面神经。

如术前已有面瘫或手术中见面神经穿过瘤体，不论高分化抑或低分化型，均应牺牲面神经，然后作面神经吻合或移植。

3.临床怀疑有颈淋巴结转移时，作治疗性颈淋巴清扫术。

高分化型颈淋巴结转移率低，不作选择性颈淋巴清扫术。

低分化型的颈淋巴结转移率较高，宜行选择性颈淋巴清扫术。

4.以下4种情况可采用术后放疗来减低肿瘤复发率：

①复发率和转移率较高的低分化型肿瘤;②镜检发现手术标本边缘残留肿瘤；③面神经与肿瘤粘连，分离后予以保留者;④较大的复发性肿瘤。

六、其他唾液腺恶性胂瘤

【概述】

是指除腺样囊性癌、黏液表皮样癌以外的唾液腺恶性肿瘤，根据肿瘤的生物学行为，大致上可以分为三类：

①髙度恶性肿瘤,包括唾液腺导管癌、非特异性腺癌、鳞状细胞癌、肌上皮癌及未分化癌。

这类肿瘤颈淋巴结或远处转移率较高，术后易于复发，患者预后较差。

②低度恶性肿瘤，包括腺泡细胞癌，多形性低度恶性腺癌，上皮-肌上皮癌等。

这类肿瘤颈淋巴结及远处转移率较低，虽可出现术后复发，但患者预后相对较佳。

③中度恶性肿瘤，包括基底细胞腺癌、乳头状囊性癌、癌在多形性腺瘤中等。

其生物学行为及患者预后介于上述两者之间。

【临床表现】

1.腮腺、下颌下腺、舌下腺及小唾液腺均可发生。

2.髙度恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快。

低度恶性肿瘤早期可呈良性表现，病程较长。

【诊断要点】

1.肿瘤呈浸润性生长，与周围组织有粘连，可浸润神经组织并导致神经功能障碍。

2.B超检査显示占位性病变存在。

3.颌骨受累时，X线片可显示骨质破坏。

4.腮腺深叶肿瘤及范围广泛的肿瘤采用CT及MRI检査可明确显示肿瘤位置、大小及其与周围组织的关系。

5.部分患者可有颈部淋巴结及远处转移。

【治疗原则及方案】

1.局部彻底切除，术中尽量避免肿瘤破裂。

2.腮腺肿瘤面神经的处理，如面神经未受累，应予以保留。

如术前已有面瘫或术中见面神经穿过瘤体，应牺牲面神经，并作即刻神经吻合或神经移植。

面神经与肿瘤有轻度粘连，但尚可分离者，如为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经。

如为低度恶性肿瘤，可考虑保留，术中可用液氮冷冻，术后加放疗。

3.临床有颈淋巴结转移时，作治疗性颈淋巴清扫术。

临床颈淋巴结阴性时，低度恶性肿瘤不作选择性颈淋巴清扫术，高度恶性肿瘤宜行选择性颈淋巴清扫术。

4.以下情况可采用术后放疗来减低肿瘤复发率:

①高度恶性肿瘤；②镜检发现手术标本边缘残留肿瘤；③面神经与肿瘤粘连，分离后予以保留者;④较大的复家性肿瘤。

5.唾液腺导管癌等高度恶性肿瘤有较高的远处转移率，术后适当选用化疗药物以预防远处转移。

颌骨骨折