宝鸡市新型农村合作医疗Word文档下载推荐.docx

宝鸡市新型农村合作医疗Word文档下载推荐.docx

《宝鸡市新型农村合作医疗Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宝鸡市新型农村合作医疗Word文档下载推荐.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（三）各县区二级医院、市康复医院起付线统一为500元（其中千阳、凤县、麟游、太白按400元执行），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

其中，各县区妇幼保健院按其级别，执行相应医院的补偿标准。

（四）市级二级医院起付线统一为1000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行）。

（五）市级三级医院起付线统一为1500元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓三区按50%执行）。

（六）省级二级医院起付线统一为2000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿。

（七）省级三级医院起付线统一为3000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。

（八）因急诊在境外住院及外出打工住院者，住院总费用下调20%后，剩余80％费用按市上规定的同级定点医院补偿标准执行。

（九）参合居民本人因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、精神病，一年内多次在同一定点医院住院（二级以上），只扣除一次起付线进行补偿。

（十）参合患者每人每年新农合补助封顶线15万元，其中，住院补助封顶线13万元。

（十一）住院单病种定额补偿。

1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院五个层次设定住院单病种43种，统一实施。

2、同一单病种在不同级别和层次定点医院住院费用定额标准不同，新农合补助定额相同。

单病种补偿比例原则上高于非单病种补偿比例（具体定额标准见附表）。

3、全市各级各类定点医院必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。

按单病种补偿时，患者只负担住院费用定额内的个人自负部分费用，新农合定额补助部分费用由定点医院先行垫付，再与新农合经办机构结算。

4、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医院承担；

实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自负费用标准时，自负费用标准不变，新农合经办机构给定点医院拨付补助定额标准不变；

实际住院费用低于患者自负费用标准时，按非单病种进行补偿。

5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定费用。

6、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。

患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75％进行补偿，另行计算。

（十二）住院补偿管理。

1、关于药品目录。

二级以上定点医院使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（以下简称《目录》），《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；

二级及以下定点医院使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》及《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。

儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入补偿范围。

各级定点医院经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后方可纳入新农合补偿范围。

鼓励各级定点医院使用《国家基本药物目录》内药品和中药。

2、关于药品费用比例。

①各级各类定点医院参合患者住院总费用中，药品费用所占比例分别为：

二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院不得超过60%；

县级二级医院不得超过42%；

市级、省级医院（不分二、三级）不得超过38％。

②使用自费药品时，必须征得患者本人或其家属同意并签署意见。

各级定点医院单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医院承担。

3、医用材料使用。

参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；

高于2000元的，累计费用的60％纳入按比例补偿，其余由患者自付。

4、大型医疗检查（百元以上）实行年阳性率控制，指标为不低于75％。

5、关于床位费。

二级以上定点医院每人每天床位费20元以下全部纳入按比例补偿；

二级以下定点医院每人每天床位费10元以下全部纳入按比例补偿。

超出部分由医院先期告知，患者或其家属同意并签署意见后自付。

6、关于输血费和患者出院带药量。

参合患者输血费全部纳入按比例补偿。

参合患者出院时，带药量不得超过7日量（市康复医院不超过30日量），所带药品费用纳入住院补偿。

7、参合患者因伤住院，由首诊医师和医院合疗科审核，无第三方责任的，住院总费用下浮20%后按所住医院标准予以补偿；

有第三方责任的不予补偿；

界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，三个月内予以办理。

8、急诊抢救病人24小时以内转入住院的，抢救费用纳入住院补偿。

9、参合居民在定点医院住院后，所在医院无检查设备，因病情需要，经所在医院审批，在其它有条件的定点医院所做的检查费用，纳入补偿范围。

10、新农合对下列费用不予补偿：

①因工伤、交通事故、医疗事故、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、戒毒治疗而发生的医药费用。

②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用。

③不孕不育症及计划生育手术费用。

④各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。

假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。

各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。

⑤病人自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表；

病人自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等。

⑥治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、不合理的检查费，无医嘱的药品费、治疗费、检查费，病员自购药品费。

⑦就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。

⑧各种咨询费、家庭病床的医药费用。

⑨各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

法律、法规规定应由责任人承担的医药费用。

⑩特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。

11、当年新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，补偿费用与参合母亲分别结算，执行相应标准，并随母亲列入封顶线之内，补偿只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其它费用不予补偿，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合。

12、新农合基金只能用于参合居民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入新农合补偿范围。

政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，此后，新农合补助再视群众负担和基金情况确定补助额度。

五、门诊慢性病补偿

门诊慢性病补偿按《宝鸡市新型农村合作医疗协调小组关于统一全市新农合门诊慢性病补偿办法的通知》（宝合疗组发［2007］3号）执行。

具体补偿标准调整见下表。

序号

病种名称

最高限额补助标准（元/年）

1

慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的）

按每次门诊治疗费用的60%补偿，年度最高限额2万元

2

肝硬化（失代偿期）

3000

3

风湿性心脏瓣膜病（有心衰）

2000

4

脑卒中后遗症

5

原发性高血压（二期以上）

500

6

糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）

1000

7

恶性肿瘤患者的放疗、化疗

8

精神病

9

慢性阻塞性肺病

10

慢性再生障碍性贫血

5000

11

系统性红斑狼疮

12

器官移植后抗排斥反应治疗

10000

六、门诊统筹补偿

1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。

2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。

门诊统筹补偿年户封顶线按50元×

每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。

补偿比例在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按65%执行，村卫生室按75%执行，均不设置起付线。

3、门诊统筹补偿定点医疗机构只限定在基本公共卫生服务辖区内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（完成规范化建设，经县区卫生局验收达标，并在市卫生局备案的），乡镇级月次均费用控制在50元以内，村级月次均费用控制在30元以内。

4、门诊统筹补偿实行直通车报销，补偿范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、药品费。

5、门诊统筹补偿具体实施办法由各县区根据上述原则制定，报市卫生局审批后执行。

七、补偿程序

1、门诊慢性病补偿按宝合疗组发［2007］3号规定执行。

2、住院补偿实行直通车报销。

不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持相关资料在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按有关规定审核补偿。

3、新农合经办机构与定点医院每月结算一次，定点医院每月25日前上报当月需审核资料。

4、按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2011年新农合运行管理原则意见的补充通知》（陕合疗组发〔2011〕2号）中关于规范报销票据的规定，全市各级定点医疗机构统一为参合患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据（包括报销联和医保联），其中，医保联（原件）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。

各县区合疗办和各级定点医疗机构不得向商业保险机构提供新农合补偿结算单。

5、新农合支付制度改革、转诊结算办法严格按照宝市卫农发[2012]436号执行。

八、按现行国家政策，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。

对于违规同时参加两种由政府举办医疗保险（非盈利性）的居民，只能享受一次政府补偿。

九、本方案从2013年1月1日起执行（以患者出院时间为准）。

宝市卫农发［2011］615号文件同时废止，各县区有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。

未经省、市新农合管理部门批准，各县区不得另行制定与本方案不一致的政策规定。

本方案根据基金运行情况将及时更新调整。

十、本方案由宝鸡市卫生局农卫科负责解释。

抄送：

省卫生厅、省财政厅，市委、市人大常委会、市政府、市政

协办公室，各县区人民政府办公室。

宝鸡市卫生局2012年12月26日印发

附表

宝鸡市新农合住院单病种定额付费管理标准（2013版）

住院医药费用定额标准（元）

2013版新农合补助定额（元）

备注

乡镇卫生院

县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院

县区医院、中医院及二级厂矿医院

市级医院

二级医院

三级医院

正常分娩

600

850

900

1400

1800

350

单胎，限产科建设达标单位

剖宫产

2300

2700

3600

4200

1450

卵巢囊肿

2100

3500

4400

手术治疗（单侧）

3300

4300

4800

2400

腔镜治疗（单侧）

宫外孕

2500

手术治疗

稽留流产

700

800

1100

1200

子宫肌瘤

3400

4700

3200

3700

4600

2600

腔镜治疗

前庭大腺囊肿

1600

1900

单纯性阑尾炎

1700

2800

腹股沟斜疝

单侧手术治疗不含补片

胃穿孔

4000

5500

输尿管结石

1500

体外碎石

睾丸鞘膜积液

1300

2200

单侧手术治疗

13

肛瘘

14

慢性结石性胆囊炎

4500

手术治疗（含微创）

15

胆囊息肉

16

痔疮

950

单纯内痔手术治疗

17

白内障

单侧囊外+晶体植入（进口晶体）

单侧囊外+晶体植入（国产晶体）

18

青光眼

2900

19

单纯性翼状胬肉

20

扁桃体摘除

21

房缺修补

16000

8500

22

室缺修补

23

急性肾盂肾炎

24

急性肾小球肾炎

25

急性胆囊炎

26

细菌性痢疾

27

小儿肺炎

28

腮腺炎

550

400

29

婴幼儿腹泻

30

小儿急性扁桃体炎

450

31

乳房肿瘤（良性）

32

锁骨骨折

5200

5800

手术治疗（含材料费）

33

肱骨干骨折

4900

6100

6800

4100

34

肱骨内外髁骨折

5600

6500

35

尺桡骨骨折

6300

36

股骨干骨折

7700

8400

37

胫腓骨骨折

6700

7000

38

髌骨骨折

3800

39

肱骨骨折、尺桡骨折内固定滞留物取出术

40

股骨骨折、胫腓骨骨折内固定滞留物取出术

41

脊柱骨折骨内固定滞留物取出术

3100

42

鼻息肉摘除术

43

臀肌挛缩

1750

手术治疗（双侧）

注：

1、乡镇卫生院未确定住院费用定额标准的病种，按照核准的执业范围，允许开展的可参照县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院定额费用标准执行；

2、单病种双侧脏器同时治疗时，医疗费用定额标准与补助定额均在原基础上增加50%（含双胞胎的正常产和剖宫产）。