护理规章制度Microsoft Word 文档 4Word格式.docx

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10、实习护士管理制度

11、临床护理带教工作制度

12、护理人员请假制度

四、护理培训管理制度

1、护士继续教育培训管理制度（护士分层培训制度）（专业护士培训重点）

2、三基三严培训考核制度

3、护理管理人员及护理骨干培训制度

4、护理业务学习制度

5、护理人员外出学习管理制度

6、轮转护理人员培训制度

7、护理科研管理制度

五、整体护理（优质护理）管理制度

1、整体护理制度

2、护理人员绩效考核制度

3、优质护理服务保障制度

4、优质护理服务考评激励制度

5、护理人员保障制度

6、护理人员职业防护与医疗保健制度

第二部分护理风险防范管理制度

一、护理安全管理制度

1、护理安全管理制度

2、病房安全管理制度

3、患者识别（腕带标识）管理制度

4、患者告知制度

5、医疗护理不良事件报告制度

6、护理不良事件管理制度

7、护理不良事件免责报告制度

8、护理风险防范制度

9、压疮管理制度

10、坠床、跌倒管理制度（预案、措施、流程、制度）

11、导管、引流管管理制度

二、关键环节安全管理制度

1、重点环节护理管理制度

2、盲点时间护理安全管理制度

3、关键流程患者转交接制度

4、危重患者护理安全管理制度

5、围手术期患者护理质量管理制度

6、门诊患者身份识别制度

7、患者转交接身份识别制度

8、输血管理制度

9、输血、输液反应处理报告制度

10、特殊用药、特殊检查、治疗告知制度

11、检验（病理）标本采集、运送制度

三、药品安全管理制度

1、安全用药管理制度

2、防范给药差错管理制度

3、药物不良反应管理制度

4、急救药品、物品管理制度

5、用药后护士观察制度

6、高危药品管理制度

第三部分病房管理制度

一、患者出入院管理制度

1、急诊患者入院管理制度

2、患者入院管理制度

3、患者出院管理制度

二、基本管理制度

1、病区管理制度（病房护理人员守则）

2、消毒隔离制度

3、基础护理管理制度

4、中医专科护理管理制度

5、保护性医疗制度（新）

6、健康教育制度

7、医患沟通（工休座谈会）制度

8、饮食管理制度

9、探视、陪护制度

10、病人外出检查制度

三、财产、器械、物品、区域管理制度

1、病房物品管理制度

2、抢救物品管理制度

3、一次性物品管理制度

4、保障常用仪器、设备和抢救物品正常使用制度

5、抢救室管理制度

6、治疗室管理制度

7、换药室管理制度

8、病区卫生管理制度

四、岗位管理制度

1、急诊抢救制度

2、门诊换药室工作制度

3、产房护理工作制度

4、产房管理制度

5、消毒供应中心工作制度

6、消毒供应中心管理制度

7、手术室工作制度（新）

第四部分护理人员岗位职责

一、各类护理人员任职资格、岗位职责及工作标准

1、护理部主任（副）任职资格、岗位职责及工作标准

2、科护士长任职资格、岗位职责及工作标准

3、护士长任职资格、岗位职责及工作标准

4、主管护师任职资格、岗位职责及工作标准

5、护师任职资格、岗位职责及工作标准

6、护士任职资格、岗位职责及工作标准

8、责任护士任职资格、岗位职责及工作标准

9、夜班护士任职资格、岗位职责及工作标准

10、治疗护士任职资格、岗位职责及工作标准

二、特殊岗位护士任职资格、岗位职责及工作标准

1、急诊科护士长（副）任职资格、岗位职责及工作标准

2、急诊科护士任职资格、岗位职责及工作标准

3、手术室护士长（副）任职资格、岗位职责及工作标准

4、手术室护士任职资格、岗位职责及工作标准

5、消毒供应室护士任职资格、岗位职责及工作标准

6、产房助产士任职资格、岗位职责及工作标准

7、职工对院领导考核表

护理部工作制度

一、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和专科护理的质量。

三、合理计划和调配使用护理人力资源，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。

组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。

四、负责全院护理人员的业务培训。

开展护理业务知识的学习和操作技术的训练，规范护理操作规程并定期考核。

开展继续医学教育和举办短期学习班。

加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动。

不断提高护理技术水平。

五、做好病房管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求。

对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理管理陪护人员，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

六、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

十、建立本部门大事记。

护理质量管理委员会制度

组长：

王俭

成员：

马建勇刘春丽王红亚刘瑞欣于静李莹罗燕蒋伟韩敏

一、护理质量管理委员会在主管院长和护理部主任直接领导下进行工作。

二、及时传达上级有关文件或通知。

三、护理质量管理委员会每年度召开二次工作会议，分析护理质量现状，提出改进措施，确保护理质量持续改进。

总结上半年的工作，并对下半年工作进行安排。

四、护理质量管理委员会以定期、不定期的方式对各科室护理质量进行督查。

五、在护士长会议上，通报质控结果，部署质控工作重点。

护理质量管理制度

护理质量是医院护理工作的集中表现，是衡量护理人员业务技术水平和护理管理水平的重要标志，护理质量的好坏直接影响到医疗质量和病人的安全。

为了更好的提高护理人员的工作责任心，全面提高我院护理质量，充分体现以“病人为中心，以质量为核心”的指导思想，特制定护理质量管理制度。

一、全院护理质量由护理质量管理委员会全面负责完成。

二、制订全院护理质量考核标准。

三、实施全院定期和不定期护理质量检查，坚持护士长夜间查房制，护理部不定期抽查。

四、护理部与质控部及时召开质控会议，对存在的问题及时提出整改措施。

五、加强护理信息管理，完善统一各项护理记录本，建立各种护理质量管理档案。

六、质控部专人负责护理质量考核资料管理，定期将考评结果报院考核办，并根据考核成绩与科室绩效挂钩。

护理质量追溯制度

一、各级质量控制组织按照护理质量标准进行质量检查。

二、对检查中发现的质量问题进行分析提出整改措施并反馈。

三、质量控制组织对反馈问题的整改情况进行跟踪验证，达到质量持续改进的目的。

四、发生护理不良事件及护患纠纷后，要进行追溯。

五、追溯内容：

责任科室、责任人、原因、经过、时间、程序、影响、损失等。

六、追溯程序：

由护理部组织有关人员按照发生经过逆向进行调查，找出其发生的原因、人员等，科学定性。

七、根据追溯结论，必要时上报医院。

护理部与相关部门会议制度

一、联席会议的目的：

组建联席会议是为了协调好各护理部门、单元之间的工作，提供交流平台，使信息畅通，对医院重大护理问题共同商议、共同决策。

二、护理联席会议由分管护理的院领导专门负责，有护理部牵头组织召开。

负责人：

分管护理副院长

成员：

护理部、质控部、人事部、党办、工会、财务部、医院感染管理部、医务部、后勤服务中心以及临床科室、门诊、消毒供应中心、医技科室负责人或护士长

三、联席会议主要职责

（一）在院领导班子的统一领导下，贯彻执行《护士条例》及相关法律、法规、规章；

指导全院护理工作。

（二）研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策：

针对护理工作中的各环节，结合实际工作，审议护理质量管理的规章制度。

（三）组织对各科室贯彻执行护理工作岗位职责和规章制度落实情况的督查，对存在问题定期分析、反馈、研究改进。

（四）积极组织部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报护理工作开展状况。

四、联席会议工作要求

（一）联席会议每年召开1-2次，有负责人负责召集，联席会议成员参加，必要时邀请有关部门负责人参加。

（二）联席会议召开时间地点和议题由护理部拟定并请示负责人后通知参会人员。

（三）护理部负责日常联络工作，并抓好落实联席会议做出的工作部署和决定。

（四）各联席会议成员必须按时参会，因故不能参加应提前向负责人请假并安排适合人员代替参加。

五、联席会议内容

（一）通报：

各成员提出问题的落实情况，护理质量、安全持续改进情况等。

（二）议题：

需要医院或其他委员会、其他部门协助支持的工作，会前由护理部拟定，在会议上宣布；

征求其他部门意见，部署、协调相关工作。

（四）总结：

护理工作情况、质量持续改进情况。

（五）互动平台：

针对医院护理工作中的重大、重点、难点问题进行专题讨论，商议解决方案；

各成员提出医院护理工作中存在的问题及改进建议意见，共同协商，改进 

护理部与相关部门工作协调制度

一、护理部定期与相关职能部门、临床科室、医技科室联系，征求工作协调意见，及时改进工作。

二、护理部了解全院物资使用情况，及时与总务部、设备科、采购中心联系，保证临床供应。

三、供应室、手术室、每月与临床科室进行沟通，不断改进工作。

四、各护理单元与医院办公室、宣传科联系，宣传护理工作中的好人好事。

五、各护理单元遇需要协调事项及时与相关科室沟通，解决工作困难及疑难问题。

六、各护理单元对于无法解决的事项上报护理部，请示分管院长予以解决。

重点科室管理制度

重点科室有：

急诊、手术室、产房、消毒供应中心。

一、护理部将重点科室的管理纳入年计划和年总结。

二、每月各科进行护理质量评价分析，持续改进护理服务质量。

三、每月护士长按质量标准考核，组织科内质量讲评会。

四、每季度护理质量管理委员会按照质量考核评价标准进行监控，有记录。

五、每季度护理部与质控部组织护理质量反馈会，通报重点科室护理质量控制情况。

护理排班制度

一、原则

（一）适应护理工作连续性，实行责任班、夜班轮流值班制，体现24小时不间断的工作特点。

（二）在了解和掌握各班工作规律、工作量和工作特点前提下进行科学分工，工作忙时加强班次。

（三）各班相对稳定，避免轮换过频，以保证对病人及时、连续的治疗与护理。

（四）遇有紧急情况，启动护理人力资源调配预案，确保护理工作正常运转。

二、方法和要求

（一）保证病区护理工作的正常进行，护士长使用弹性排班。

（二）班次分类

1、责任班：

8：

30AM—12：

00N2：

00PM—5：

00PM

2、8—5班：

00AM—5：

00PM

3、夜班：

5：

00PM—8：

00AM

（三）每周休息1天半。

工作需要欠休息者，应在下周补休，无特殊情况，原则上不得累计欠休，欠休者应在排班表上用红笔注明。

（四）护士长严格按护理部排班规定进行排班，因工作需要排其他班次，上报护理部后执行。

对于护士长已安排好的班次，护士无权擅自更改。

护士长总值班（夜查房）制度

一、总值班护士长有权使对夜间全院护理工作的组织领导权。

二、掌握住院病人情况，解决夜间护理工作中的疑难复杂问题。

三、协助医院领导组织并参加特殊情况下的急诊、危重病人的抢救工作。

四、检查护理人员的岗位责任制落实情况，仪表、着装、胸牌、服务态度、工作完成情况等。

五、检查夜间各科室病房护理工作，如环境安静、抢救药品及物品的准备，陪伴与作息制度的执行情况。

六、查看护士夜间的常规工作及护理技术操作规程、院感规范的执行情况。

七、每月一次对全院各科进行巡视、检查等。

八、负责登记各科室病重、病危、手术、抢救、出入院及急诊人数并统计当日科室及全院总留院人数。

九、夜查房时要认真履行职责，查房完毕后对查出问题要如实记录，于次日向护理部交书面查房报告，必要时当晚口头汇报，不得隐瞒不报。

十、夜查房结果与科室护理质量考核挂钩，并与护士长工作质量挂钩。

护理会议制度

一、护理部会议

每月召开一次。

由护理部主任主持，参加人员为护理部管理人员。

主要内容：

传达医院的工作要求、政治学习、讨论总结上周护理工作中存在的问题，布置工作任务以及院内活动。

二、护士长例会：

护士长工作会议每月召开一次，由护理部主任主持，参加人员为科护士长及各病区护士长。

内容：

（一）做周期性护理工作小结。

（二）布置阶段性、临时性的工作任务。

（三）分析讲评护理质量、护理不良事件分析和疑难护理问题讨论，并研究制定整改措施。

（四）介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

（五）讨论修改护理工作制度、规范及护理质控标准，完善护理管理。

（六）各科护士长必须按时参加，无特殊情况不得请假。

（七）护士长必须及时、准确的向各科护士传达例会内容，参加例会者签名，并落实各项工作。

三、全院护士大会：

每年一至两次，“5.12”护士节或年底举行。

由护理部主任主持，院领导出席，全院护士长和大部分护士参加。

（一）总结年度工作。

（二）表彰优秀护士。

（三）优秀护士事迹演讲。

（四）护理论文报告会。

（五）护理知识、护理技能操作竞赛等。

（六）护理学术交流会。

护理部管理记录制度

一、护理部应设的记录本及文件夹

（一）护理部工作年、季计划及总结文件夹。

（二）上级和本院的各种文件通知文件夹。

（三）参加院周会、院长办公会议记录本、护理与相关科室协调会记录夹。

（四）护士长例会记录本，护士长业务培训记录本。

政治学习记录本。

（五）护理专业小组活动记录本。

（六）护理人员调进、调出和本院护士调动记录本。

（七）护理查房记录本。

（行政查房、业务查房）

（八）护理安全管理记录（护理不良事件、压疮、坠床、跌倒、管路、针刺伤、输液、输血不良反应等）。

（九）护理工作量报表记录：

对全院护理工作量进行汇总。

（十）护理科研与护理论文发表记录本。

（十一）实习、外来进修记录本。

（十二）护理不良事件记录本：

记录护理不良事件内容、当事人、造成的后果及处理情况。

压疮管理记录本。

输血、输液反应文件夹。

（十三）护理质量控制检查文件夹、记载本院各种检查结果。

护理满意度调查记录本。

（资料在质控部备案）

（十四）院内护士外出进修、培训文件夹。

（十五）岗前培训教育内容。

（十六）继续教育内容。

（十七）投诉记录本。

二、护士长管理应设文件夹和记录本

（一）医院各类文件夹。

法律法规文件夹。

（二）护士业务档案（护理人员考核、基本状况、继续教育学分等）。

（三）护士长工作手册（护理疑难病例讨论、业务学习、护理会诊、护理查房等）。

（四）护士长例会记录本。

（五）护理质量控制检查分析评价本。

（六）护理培训、三基训练、文件夹。

（七）护理操作规程、专科疾病护理常规。

（八）护理不良事件记录本。

压疮登记本。

（压疮登记以活页形式放入文件夹）。

（九）护理教学记录本（实习生、进修生带教培训登记本）。

（十）护士长危重病人访视记录本。

（十一）护理应急预案与演练记录。

（十二）医院感染管理文件夹。

院感监控登记本。

（十三）健康教育文件夹（各专科）。

（十四）科室护士长财产管理登记本。

（十五）急救药品登记本。

（十六）毒麻药品使用登记本。

（十七）医嘱查对登记本。

（十八）危急值登记本。

（十九）紫外线灯消毒登记本。

（二十）各类物品消毒登记本。

（二十一）消毒液浓度监测登记本。

（二十二）医疗废物登记本。

（二十三）仪器、设备使用登记本。

（二十四）一次性物品登记本。

（二十五）护理论文、科研文件夹

（二十六）病人意见记录本。

优质护理服务护患沟通记录本。

护理请示报告制度

下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等必须动员全院力量抢救的患者时。

二、凡有重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术临床应用时。

三、紧急手术而患者的家属或单位领导不在时。

四、发生医疗事故或严重差错时。

五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

六、发现成批药品失效或变质时。

七、收治涉及法律问题及存在争议或不能确诊的患者时。

八、重大经济开支。

九、增补、修改医院规章制度、技术操作规程时。

十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

十一、参加院外进修学习、接受来院业务学习进修人员时。

十二、发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象时。

十三、丢失重要机密文件时。

十四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

十五、职工发生感染时。

执行医嘱制度

一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令；

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

二、医嘱由医师直接开写在医嘱单上，要求床号、姓名、药名、剂型、剂量、浓度、用法及时间准确并签全名，下达时间具体到分钟。

护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。

三、医师在开临时医嘱时，应标注医嘱执行时间或写即刻，指定执行时间的医嘱，应严格在指定时间执行，执行即刻医嘱一般要在开出时间后10—20分钟内执行。

四、凡当日所起始或停止的长期医嘱按医嘱指定时间执行。

五、抢救病人时医师下达的口头医嘱，护士再复述一遍确认无误后再执行，并督促医师补开医嘱。

六、医师开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

对有疑问的医嘱应向医师询问核实后再执行。

七、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。

每日核对当日医嘱，每周大查对一次，并有登记。

口头医嘱执行制度

一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

二、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需大声复述一遍，得到医生确认后方可执行。

开立口头医嘱的医师必须是患者的主管医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。

三、在执行口头医嘱给药时，护士再次复述请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全，用后保留安瓿。

四、抢救结束后应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药，所保留安瓿经双人核对后丢弃。

五、护士及时补记护理记录，准确记录执行时间。

二线班工作制度

一、医院所有科室在值班时间、双休、节假日期间均应配备二线班，以处理各种应急事件。

二、二线班由科室护士长、副护士长担任。

值班期间应保证通讯畅通，随叫随到。

三、二线班人员到所在科室例行工作巡查，发现问题及时解决，若遇困难，应请示科护士长或科主任。

护理突发事件（抢救及特殊事件）报告制度

一、护理突发事件（抢救及特殊事件）报告内容的：

（一）涉及灾害事故突发事件所致死亡3人以上或同时伤亡6人及以上的抢救。

（二）知名人士、保健对象、的抢救。

（三）本院职工的住院及抢救。

（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

（七）突发甲类及乙类传染病患者。

（八）其他突发应急事件等。

二、应报告的内容：

（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。

（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

三、报告程序及时限：

（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。

参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；

参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；

节假日、夜间向院总值班报告。

（二）医务科、护理部、门诊部、院总值班接到报告后应在十分钟内向院领导报告。

财产物资管理制度

一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。

要求账物相符，保证物资安全。

二、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。

三、设专人负责物资、被服的请领、保管及报废等工作。

四、每月底做出下月的请领申请，交给总务库房；

请领物品时，须精打细算，做到物尽其用。

除抢救及急需物品外。

五、各科室领取正常消耗器材、物品时应由本科签字才可请领。

如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才可以旧换新。

六、不得将医院的任何物资私自带出院。

护理投诉管理制度

一、凡在医疗护理工作时，因服务态度、服务质量及自身原因或技术原因而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或通过其他部门反馈到护理部，均为护理投诉。

二、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

三、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的原因分析及处理经过，整改措施。

四、护理部接到护理投诉后，及时向科室护士长反馈，并到科内认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，制定整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

（一）给予当事人批评教育。

（二）当事人认真做书面检查，并在护理部备案。

（三）向投诉患者诚意赔礼道歉，取得患者的谅解，根据情节严重程度予以处理。

六、护理部每月在全院护士长会上总结、分析、制定相应措施。

护理差错事故管理和报告制度

1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。

2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。

护士长经常检查、定期组织讨论和总结。

3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。

将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人