妇产科护理质量评价标准Word格式文档下载.docx

妇产科护理质量评价标准Word格式文档下载.docx

《妇产科护理质量评价标准Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科护理质量评价标准Word格式文档下载.docx（57页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。

3.对无法进行身份确认的无名患者，需要在腕带上注明“无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息，进行诊疗活动时，需双人核对。

现场查看患者腕带佩戴情况，一项不符扣0.1分

手术转接核查

手术患者在转运交接过程中，有患者身份识别的具体措施：

手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型、手术名称、过敏史后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

输血核查

输血患者身份识别：

采用“患者家属及陪护亲友”、“腕带”识别。

根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。

转科核查

急诊科、病房之间的患者身份识别：

1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室转科记录单”中。

2.危重病人有专人护送，有转运交接程序和记录；

使用的抢救用具、器械运作良好。

现场查看转科流程及转科记录，身份识别流程错误扣0.1分，记录不全扣0.2分

医嘱

4分

科室有医嘱制度，医嘱核对制度及处理流程的培训，护士掌握培训医嘱制度的内容及流程

查看培训记录，提问护士，一项不符扣0.2分

口头医嘱

护士只有在抢救或手术中执行口头医嘱，紧急情况下医生下达口头医嘱后，护士复述一遍，保留空安瓿。

提问护士口头医嘱执行流程，回答不全扣0.2分，不会扣0.3分

模糊医嘱

护士接医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。

医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈

提问护士模糊医嘱执行流程，回答不全扣0.2分，不会扣0.3分

科室：

医嘱核查

医师开出医嘱后，要复查一遍。

护士每班查对医嘱并签字，每周由护士长组织总查对一次并记录。

医生下达医嘱后，护士仔细核对医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等，肌肉注射、静脉注射等，转抄执行卡给责任班护士，与责任班护士双人查对医嘱无误后备药。

查看记录，提问护士核对流程，回答不全扣0.2分，无记录、不会扣0.2分

护理

安全

科室有跌倒、坠床制度及处置、压疮评估制度及诊疗规范的培训，护士掌握出现跌倒、坠床处置流程及报告程序，压疮的处理流程及报告程序。

科室有高危风险评价记录，有季度分析数据。

查看记录，提问护士，一项不符扣0.2分

跌倒坠床

针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。

根据评估情况，采取相应的防护措施（床档、约束带），悬挂“防跌倒”“防坠床”标识，卫生间及地面有防滑标识，安全宣教到位。

查看资料，评估准确，标识清楚，措施得当、宣教到位，一项不符扣0.2分

压疮

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后的患者进行评估，评估准确、及时。

高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。

对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮报表”上报护理部，压疮预防措施到位（如使用气垫床、骨突处使用透明贴或减压贴、功能锻炼等）。

无非预期压疮发生

首次评估24h内完成 

， 

高危患者有标识， 

患者和家属知晓并签名，难免压疮上报，措施到位，一项不符扣0.2分

护理标识

各种护理标记齐全、醒目（管路标识、血糖监测标识），药物过敏标识做到床头标识、病例、腕带统一。

现场查看，一项不符扣0.1分

并发症预防及处理

科室有技术操作常见并发症的预防及处理规范的培训，护士掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作并发症的预防及处理流程，住院患者出现并发症的处理措施到位。

科室有定期的技术操作考核记录，对考核结果有评价、持续改进记录。

查看资料，提问护士并发症的预防及处理流程，查看并发症的处理措施，一项不符扣0.2分

核心

及岗

位职

责

科室有核心制度、岗位职责的培训与考核记录，护士掌握知晓

查看资料，提问护士，回答不全扣0.2分，不会或无资料扣0.5分

查对制度

1.严格执行三查七对原则：

三查：

摆药、服药、注射、处置前、中、后查；

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法 

2．使用药物前要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动及瓶中有无杂质。

3.摆药后必须经双人核对方可执行。

4.发药、注射时如患者提出疑问，应及时查清确认无误后方可执行5.进行治疗、处置前核对患者姓名采用反问式查对，扫条码确认无误后方可执行。

6．用多种药物时查对有无配伍禁忌，注意用药后反应。

7.输液患者需核对后进行扫码记录。

现场查看各项治疗及用药查对情况，一项不符扣0.1分

10分

分级护理

科室有适合本科疾病特点的分级护理标准，并组织培训与考核，护士知晓分级护理的标准与服务项目。

岗位职责培训及考核记录，护士知晓自己的岗位职责

查看资料，提问护士分级护理标准、岗位职责，一项不符扣0.2分

一级护理

1.按病情需要配备急救用物；

监护设备运转良好、报警无关闭，按分级护理要求巡视病房，观察病情。

护理级别标识统一。

2.责任护士掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、目前生命体征、出入量，护理措施、心理护理了解并发症，潜在危险及预防措施。

根据病情制定护理计划，做好护理记录，基础护理措施到位，无并发症。

现场查看患者，护理计划单，提问护士，查看三短六洁情况，一项不符扣0.1分，护士回答不全扣0.2分

二级护理

按分级护理要求巡视病房；

观察病情，护理级别标识统一。

责任护士掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、目前生命体征、出入量，护理措施、心理护理了解并发症；

潜在危险及预防措施。

基础护理措施到位，无并发症。

现场查看二级护理患者，提问护士对病情的知晓度，一项不符扣0.1分，护士回答不全扣0.2分

三级护理

每3小时巡视病人一次，指导病人生活，饮食等，按常规测量体温，脉搏，呼吸一次，掌握病人的病情，思想情况，督促，检查病人做到“六洁”

一项不符扣0.1分

交接班制度

1.交班者在下班前做好交接班准备，包括交班报告，办公室，治疗室，值班室的清洁卫生等工作，各种物品归还原处，接班者应提前15分钟做好接班工作

2.严格执行“五不接”原则（病人数，病情，治疗，物品，卫生不清不洁不接）有疑问应及时提出，药品，物品器材等接班时必须当面点清。

3.床头交接班按照“十知道”进行交班，做好病情观察、用药指导、疾病宣教

现场查看交接班情况，查看交接记录，提问护士交接班内容，一项不符扣0.2分，护士回答不全扣0.2分

安全输血制度

1.抽血交叉配血查对：

（1）认真查对交叉配血单，患者血型检验单，床号、姓名、性别、年龄、住院号。

（2）抽血前在试管上贴条形码（3）抽血时再次进行核对，无误后执行（患者姓名采用反问式核对）。

2．取血查对：

取血与发血的双方共同三查十对，三查：

查血液有效期、查血液质量、查输血袋是否完好；

十对：

查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液类型、血袋号、血量、条形码等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3．输血前患者查对：

由两名护士核对交叉配血申请单、报告单及输血记录单，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符。

4．输血时床边查对：

由两名护士携带病历及配血单，输血用物到床旁进行三查十对。

准确无误后方可给患者输血。

输血时注意观察病情，有输血反应处理预案、报告及流程 

5.按要求填写各种输血表格。

输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检.

现场查看交叉培训查对情况，查看输血记录及登记情况，提问护士三查十对内容，出现输血反应的处理、报告流程。

一项不符扣0.1分，护士回答不全扣0.2分，不会扣1分

疾病常规

3分

有适合本科室疾病特点的疾病护理常规，并组织培训，有考核记录，护士知晓疾病护理常规的内容，并按照护理常规未患者实施护理

查看资料，提问护士常见疾病常规的内容。

一项不符扣0.1分，回答不全扣0.2分

操作规范

1.科室有各项技术操作标准，有科室常用技术操作的培训及考核。

2.严格执行三查七对制度，确保患者安全，严格无菌技术操作，关心体贴患者，保护患者隐私，各项操作解释到位，护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。

3.符合省时、省力、省物的原则。

现场查看操作情况，一项不符扣0.1分

规范护理行为制度

1.人员坚守岗位,护士仪表、行为符合要求，工作服合体、平整，保持衣扣完整，无破损，

无污迹，并佩带挂表、胸卡。

不佩带外露首饰。

上班不穿高跟鞋、硬底鞋，短发侧不掩耳，长发需盘发，头发周围固定，前刘海不得过眼，可淡妆上岗，不留长指甲及涂有色指（趾）甲油，护士站、坐、行的正确姿态

3.护士态度热情，礼貌待人，举止端庄，行走大方，不勾肩搭背，不打闹，不边走边吃食品及吸烟，无护理投诉

4.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、不干私活，不带手机上岗。

5.各工作室（办公室、更衣室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识

6.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范，被服帐物相符，定期清点有记录。

7.病区安静，无噪声，护理人员做到：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。

优质

（整体护

理）

入院护理

1.护士运用护理程序接待患者入院，填写病人各种资料。

2.热情接待患者，做好入院宣教并记录，一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确。

3.护理级别与病情、诊断、医嘱相符。

4.保护患者知情同意权与隐私权，满足患者合理需要，耐心答询，实行首问负责制。

基础护理

1.落实晨晚间护理。

做到一 

床一巾一桌一抹；

患者穿病服；

床单位整洁，无污迹、血迹、

干燥平整；

床上用品每周定期更换，有污湿随时更换；

窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁，病床上、下物品摆放整齐，床单位干净、整洁达标准，氧气管道上无杂物、无充电器，床头桌暖壶、茶杯摆放整齐无杂物、窗台清洁无杂物

2.生活不能自理 

、一级护理患者，其生活护理不依赖陪护，落实口腔护理、气管切开或插管护 

理、鼻饲饮食护理及管道护理 

等，护理措施得当，操作规范。

20分

3.有预防各种并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症，如压疮、肺炎、感染等。

做好压疮预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录，有高危风险的患者标识醒目，护理措施到位。

4.患者个人卫生良好，三短 

（头发、胡须、指（趾）甲短，有特殊要求者除外）、六洁（口腔、指（趾）甲、会阴、头发、皮肤、床单位清洁）、四到床头（热水、饮食、便器、药物）;

接触患者导线、电极等洁净；

无脱落、扭曲、受压。

5.患者体位与病 

情相符，各种管道通畅，标识 

清楚，做好固定、清洁、观察引流液颜色、

性质及量，记录正确，倾倒引流物及时；

按要求更换，留置 

针的使用符合要求，有时间、签名；

中心静脉置管、PICC置 

管的贴膜及时更换，并有更换 

时间标识及签字 

。

病情观察

1.按照分级护理要求定时巡视患者，根据本专科疾病护理常规要求观察病情.

2.责任护士对患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情④心理状况⑤治疗⑥饮食、睡眠及排泄⑦护理措施⑧潜在危险及预防措施。

3.做好患者宣教工作，采集各种标本及完善各项检查。

知道检查的目的、配合方法、注意事项（血糖、B超、内镜、影像、介入等）。

4.完善护理措施；

管道、伤口情况；

用药观察；

生理需要；

病房环境、床单元；

患者呼叫时护士能及时应答并有效处理。

保护患者隐私，暴露患者的操作需有遮挡。

5.输液通畅，用药及时、准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符，患者能按时服用药物，

发药到床头，看服到口，病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项。

6.围手术期护理规范，知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法，做好患者术后护理及功能煅炼

7.一级护理患者根据病情制定护理护理计划，体现科学性、合理性、可实施性，措施到位。

8.执行各项操作均需履行告知义务，与患者保持有效的沟通

现场查看，一项不符扣0.1分，无护理计划单扣0.2分，护理计划不合理扣0.2分

出院护理

填写出院登记本，告知患者出院流程，协助患者办理出院手续，做好出院指导及特殊护理指导（出院时病人及家属掌握回家后照顾病人应注意的事项，出院时病人及家属知道下次来复诊的日期，并知道需要进行再次医治的指征和途径），床单位进行总末消毒处理。

合理排班

1.根据临床需要，合理调整排班方式，减少交接班次数，班次安排符合护理工作连续性，体现责任制。

2.护士分层合理，体现责任护士能级对应，白天护理患者不超过10人，夜班根据危重患者数量和工作量合理配置护士，保证患者安全。

现场查看，一项不符扣0.2分

服务评价

患者/家属认识自己的责任护士、护士长。

知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内 

容，知晓治疗、手术、 

用药、检查、饮食 

等注意事项，对护士的技术水平、服务态 

度、服务及时性、服务质量满意 

现场询问患者，一项不知扣0.2分，患者不满意扣0.5分

围手

术期

手术科室有围手术期护理常规、评估制度、处置流程的培训及考核记录。

查看资料，一项不符扣0.2分

术前护理

1.评估和观察到位（患者的病情、配合情况、自理能力、患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等，了解女性患者是否在月经期，实验室结果）

2.术前心理护理有效，患者焦虑减轻或消除。

向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。

3.帮助患者了解手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法，患者能正确复述术前准备配合要点。

执行围手术期护理常规、评估、处置流程时准确记录

5.根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记，标记正确，做好“腕带”身份标识

现场查看手术患者，一项不符扣0.1分

术后护理

1.观察术后反应情况：

疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等，遵医嘱给予及时处理。

给药控制疼痛，增进舒适。

2.手术患者评估交接流程符合要求，责任护士了解麻醉方式，根据患者手术和麻醉方式，评估麻醉恢复情况，手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等），神志、生命体征情况；

伤口，疼痛、切口引流情况；

自理能力和活动耐受力；

心理状态；

用药情况等。

采取卧位适当，根据需要给予床档保护和保护性约束。

3.各管路连接固定妥善，患者及家属知道保护伤口、造口及各引流管的方法。

4.根据病情指导患者适量活动，协助床上翻身、扣背，选择适当的饮食。

根据患者的恢复情况进行术后康复指导并对教育效果进行评价。

药品

管理

科室有药品管理规定、药物反应处置流程的培训与考核，护士掌握药物反应的处置流程并会运用，知晓药品不良反应报告范围及报告程序。

查看培训，提问护士，回答不全或无培训考核扣0.1分

1.药品（内服药、注射药、外用药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，口服药杯清洁，无污垢，定期清洗消毒，高危药品有醒目标识。

2.对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有统一明晰的警示标识；

如10%氯化钾；

专柜放置，标识醒目。

健康

教育

资料

病区每个病室有适合本专业病种的宣传栏及宣传材料，温馨提示卡，每位病人应用健康教育评价表，护士实时宣教指导，规范记录，无涂改、无漏项，护士评价并签字。

查看资料，一项不符扣0.1分

入院宣教

责任护士主动热情向病人介绍自己，主管医生及同室病友，介绍病房环境，基本设施，便民措施等，介绍医院的相关规章制度，有记录，有患者与护士签字。

询问患者知晓情况，一项不知扣0.1分

在院宣教

1.护士适时向病人讲解疾病、药物相关知识，病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项，知道检查的目的、配合方法、注意事项（血糖、B超、内镜、影像、介入等）

2.知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法，知道疾病相关知识，康复期病人知道自我照顾和活动训练时的注意事项。

出院宣教

1.落实出院宣教，出院病人能了解出院带药的服用方法，出院后的注意事项及回院复诊的时间地点，科室的咨询电话。

2.病区每月整理，装订健康教育评价表，统计并分析健康教育工作，病区健康教育覆盖率达100%，病人掌握率≥95%。

询问患者知晓情况，一项不知扣0.1分，查看统计资料，无资料扣0.2分

产房管理

布局

布局合理，严格区分各区，标识醒目；

室内整洁、安静、安全、空气新鲜；

严格执行关门、换鞋、更衣制度；

外出穿外出服。

1.有专科护士培训计划、按各能级岗位培训率100%，并有专科操作、理论考核记录

2.规章制度健全，有职责；

工作流程；

应急预案培训、考核；

提问一名护士掌握情况。

查看资料，提问护士相关内容，资料不全、回答不全扣0.2分

产房护理质量

1.各类仪器设备专人管理；

有维修保养登记；

分娩室有冷暖设备，处于完好状态。

2.常用药品固定摆放、帐物相符并有记录.

3.严格查对制度，安全执行患儿交接身份识别的制度和流程，分娩病历中有婴儿脚印记录

5.专人守护分娩产妇，做好跌倒、坠床等防范措施。

待产中、分娩前严密观察产程、胎心，产妇脉搏、呼吸、血压及心理状态。

7.完成新生儿腕带、体重等，实行母婴同室。

乙肝疫苗、卡介苗接种有记录。

8.做好预防产后出血；

新生儿窒息的急救准备

9.产妇产后应在分娩室观察2小时，安全转运母婴，注意保护产妇隐私。

科室有保障常用仪器、设备和抢救药品使用管理制度与流程、抢救药品的作用及观察要点的培训与考核，护士掌握常用抢救药品的作用、剂量及观察要点。

查看资料，一项不符扣0.1分，提问护士，回答不全扣0.2分

仪器

设备

抢救

仪器设备

1.各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均具备处理仪器报警的知识与技能。

2.定期检查：

每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。

3.定期消毒：

监护仪表面、电缆、传感器和仪器附件以250-500mg/L有效氯消毒液。

4.定期保养：

保养人每周清洁保养一次并记录，设备科定期检修。

5.中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管）。

氧气瓶备有板手，注明氧气量。

6.吸痰器吸引：

表面清洁无积灰使用中的吸引瓶每班及时倾倒，瓶内液体或视需要

时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用。

7.护士熟练掌握输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器的操作规程。

使用中出现意外情况的处理与措施，出现意外的记录及采取措施，提问护士知晓。

现场查看，一处不合格扣0.1分，抽查护士仪器的使用，不熟练扣0.3分

抢救车

1.封存抢救车管理：

封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，

双人签名并填写封存时间。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，另起一行用红笔记录，每两周由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录

2．非封存抢救车管理：

每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符

3.简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用

4.抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，物品放置整齐、清洁，急救物品完好率100％。

现场查看，一处不合格扣0.1分，提问护士抢救药品的相关知识，不熟练扣0.3分

消毒

隔离

无菌技术

1.无菌操作