中西医结合助理及医生执业医师实践技能第一站例题Word格式.docx

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2、T38、9℃，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

3、中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。

鉴别诊断：

〔4分〕

过敏性鼻炎：

起病急骤，鼻腔发痒，频繁打喷嚏，流清水样鼻涕，发作与外界过敏原刺激有关，有数分钟至1～2小时内症状可缓解，常伴有其他过敏症状，如荨麻疹等。

检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

诊断：

中医疾病诊断：

感冒〔2分〕

中医证候诊断：

风热感冒〔2分〕

西医诊断：

急性上呼吸道感染〔3分〕

中医治法：

辛凉解表。

〔2分〕

方剂：

银翘散加减。

药物组成、剂量与煎服法：

〔3分〕

金银花20g连翘20g豆豉15g荆芥15g薄荷10g桔梗10g牛蒡子15g甘草6g竹叶10g芦根10g

三剂，水煎服，每日一剂。

西医治疗原如此与方法：

1、一般治疗：

休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。

2、对症治疗：

对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。

3、抗菌药物治疗：

青霉素、第一代头孢菌素等。

4、抗病毒药物治疗：

利巴韦林、奥司他韦等。

二、急性气管-支气管炎〔40分〕

X某，女性，26岁，干部。

干咳少痰5天。

患者于5天前不明原因发生干咳作呛，痰少而黏不易咯出，伴咽喉、口鼻枯燥，无畏寒、发热，无心悸、憋喘，自服咳特灵与复方甘草片等药，症状无明显好转。

现症见：

干咳作呛，咽喉、口鼻枯燥，痰少而黏不易咯出，舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数。

患者平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史与密切接触史，无先天性心脏病史，无外伤手术史，无食物与药物过敏史，家族中无遗传病史。

体检：

T36、5℃，P80次/分，R19次/分，BP105/75mmHg。

神志清，精神尚可，自动体检，查体合作。

发育正常，营养中等；

全身皮肤黏膜无黄染与出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触与肿大；

头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射良好。

耳、鼻无异常体征。

口唇红润无紫绀，咽充血明显，双侧扁桃体不大。

颈部无抵抗感，无颈静脉怒X，甲状腺未触与肿大，气管居中。

胸廓无畸形，呼吸运动对称，胸骨无压痛；

呼吸节律规整，深浅度适中。

两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻与干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位置X围正常，各瓣膜听诊区未触与震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏浊音界不扩大，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻与杂音，无心包摩擦音。

余检查未见异常。

血、尿、大便三大常规正常。

根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

干咳少痰5天〔1分〕

女性，26岁。

5天前不明原因发生干咳作呛，痰少而黏不易咯出，伴咽喉、口鼻枯燥，无畏寒、发热，无心悸、憋喘，自服咳特灵与复方甘草片等药，症状无明显好转。

肝炎、结核等传染病史与密切接触史，无先天性心脏病史，无外伤手术史，无食物与药物过敏史，家族中无遗传病史。

神志清，精神尚可，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻与干、湿性啰音。

血、尿、大便三大常规正常〔1分〕

患者干咳作呛，咽喉、口鼻枯燥，痰少而黏不易咯出，舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数，符合中医“咳嗽〞诊断。

风燥伤肺，肺失清肃，故见干咳作呛；

燥热灼津如此咽喉、口鼻枯燥，痰黏不易咯出；

舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数，均为燥热之征。

流行性感冒流感有流行病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒别离和补体结合试验可以确诊。

1、患者女性，26岁，急性起病。

2、干咳作呛，咽喉、口鼻枯燥，痰少而黏不易咯出。

3、咽充血，听诊双肺呼吸音稍粗糙。

4、血、尿、大便三大常规均正常。

咳嗽〔2分〕

燥热伤肺证〔2分〕

急性支气管炎〔3分〕

疏风清肺，润燥止咳。

桑杏汤加减。

〔3分〕

桑叶3g杏仁4、5g川贝母3g沙参6g栀子3g豆豉3g梨皮3g

〔5分〕

适当休息，注意保暖，多饮水。

止咳〔口服二氧丙嗪，干咳剧烈时可用可待因〕，祛痰〔选用溴己新、盐酸氨溴索〕，平喘〔气急时选用β-2受体激动剂〕。

3、抗感染：

细菌感染者，可选用适当抗生素，如大环内酯类、头孢类、喹诺酮类。

4、超声雾化吸入治疗。

三、支气管哮喘〔40分〕

高某，男性，10岁。

2001年10月9日初诊。

呼吸困难反复发作2年，受凉后再发2小时。

患者2年来每因受凉出现鼻痒、喷嚏与流涕，继如此呼吸困难，以呼气为主，喉中哮鸣有声，干咳少痰，胸闷，移时自行缓解。

近半年来发作较前频繁，平均每月发作1次，未经系统治疗。

现患者呼吸困难，喉中哮鸣有声，胸膈满闷，面色晦滞，口渴喜热饮。

舌淡红舌苔白滑，脉弦紧。

有青霉素、红霉素过敏史。

其母幼时有类似病史，已20年未发作。

T37、8℃，P110次／分，R21次／分，BP130／75mmHg。

发育正常，口唇发绀，见三凹征，双肺叩诊呈过清音，满布哮鸣音，心律规整，心率110次／分，未闻与杂音，肝脾未与。

胸透两肺透亮度增加。

1年前查支气管激发试验阳性。

IgE：

0、05g／L（正常X围0、0001～0、009g／L）。

2、鉴别诊断：

请与心源性哮喘相鉴别。

呼吸困难反复发作2年，受凉后再发2小时〔1分〕

有青霉素、红霉素过敏史〔1分〕

以喉中哮鸣有声，呼吸困难为主症，诊断为哮证。

寒痰伏肺，遇感引发，痰升气阻，气道不畅，以致呼吸困难而哮鸣有声。

肺气郁闭，不得宣畅，如此胸膈满闷。

阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞。

病因于寒，内无郁热，故口渴而喜热饮。

舌苔白滑，脉弦紧，皆为寒盛之象。

1、反复发作的呼吸困难、喘息，伴有胸闷咳嗽，与接触冷空气造成上呼吸道感染有关。

2、发作时双肺可闻与弥漫性、以呼气为主的哮鸣音。

3、上述症状可自行缓解。

4、有本病家族史。

5、支气管激发试验阳性，IgE：

0、05g／L（升高）。

心源性哮喘：

常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史和体征，阵发性咳嗽，可咳吐粉红色泡沫样痰，两肺广泛湿啰音和哮鸣音，心尖部可与奔马律。

胸部X线可见心脏增大、肺瘀血等有助于诊断。

哮证发作期〔2分〕

中医证型诊断：

寒哮〔2分〕

支气管哮喘〔3分〕

温肺散寒，化痰平喘。

射干麻黄汤加减。

射干9g麻黄6g干姜9g细辛3g半夏9g紫菀12g款冬花12g五味子6g生姜3片大枣5枚

三剂，水煎服。

日一剂，早晚分服。

1、脱离变应原。

2、药物治疗：

β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药解痉平喘，糖皮质激素、色苷酸钠、H1受体拮抗剂等抗炎、抗过敏。

3、对症支持，临床健康宣教。

四、消化性溃疡〔40分〕

杨某，男，50岁，已婚，农民。

2002年2月13日初诊。

平素嗜酒。

胃脘部疼痛15年，每因劳累、饮食不调发作或加重。

先后服用吗丁啉、雷尼替丁、逍遥丸、三九胃泰等中西药治疗，效果不明显。

7天前因劳累出现胃脘部隐痛，伴口燥咽干，五心烦热，大便干结，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻，遂来诊。

T36.7℃，P74次／分，R18次／分，BP115／75mmHg。

神志清，体态偏瘦，舌质红，苔少，脉细。

剑突下压痛。

胃镜示十二指肠球部发现一处0.3cm×

0.8cm溃疡灶。

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.鉴别诊断：

请与慢性胆囊炎相鉴别。

胃脘部疼痛15年、因劳累出现隐痛加重7天〔1分〕

男，50岁，已婚，农民，平素嗜酒；

7天前因劳累出现胃脘部隐痛，伴口燥咽干，五心烦热，大便干结，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻。

胃炎病史10余年，无其它传染病史与药物过敏史〔1分〕

剑突下压痛〔1分〕

以胃脘疼痛为主症，诊断为胃痛。

患者长期嗜酒而致胃痛，胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。

阴虚津少，无以上乘，如此口干咽燥，阴虚液耗，无以下溉，如此肠道失润而大便枯燥，舌质红苔少，脉细，为阴虚内热之征。

1.有胃脘部隐痛症状，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻。

2.体格检查有剑突下压痛。

3.胃镜：

十二指肠球部发现一处0.3cm×

慢性胆囊炎：

疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸，B超或内镜下逆行胆道造影可诊断。

胃痛〔2分〕

胃阴不足证〔2分〕

十二指肠球溃疡〔3分〕

健脾养阴，益胃止痛。

一贯煎合芍药甘草汤加减。

北沙参10g麦冬10g当归10g生地黄30g枸杞子12g芍药30g甘草9g

每日一剂，早晚分服。

1.完善相关检查，规律饮食，忌食刺激性食物，戒酒，休息。

2.Hp（+）者铲除Hp治疗。

3.抑制胃酸，保护胃黏膜，防止用引起溃疡的药物，如NSAID。

4.必要时手术治疗。

五、急性胰腺炎〔40分〕

白某，男性，34岁，已婚，工人。

2011年4月8日就诊。

患者昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶，下午起用吗叮啉无效，遂来就诊。

T37.7℃，P100次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。

面色红，腹部平软，上腹部压痛，无肌紧X与反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未与。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

血常规：

白细胞13.5×

109／L，中性粒细胞78％。

血淀粉酶800U／L，尿淀粉酶1500U／L。

血糖5.0mmol／L。

B超检查示：

胰腺肿大。

请与急性肠梗阻相鉴别。

上腹疼痛半天，伴阵发性加剧〔1分〕

男性，34岁，已婚，工人，昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶。

用吗叮啉无效，遂来就诊〔2分〕

无传染病史与药物过敏史〔1分〕

：

常规：

以上腹部疼痛为主症，诊断为腹痛。

腹痛拒按，发热，口苦而干，脘腹胀满，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，辨证为肠胃热结证。

饮食不节，湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

急性肠梗阻：

腹痛呈阵发性，伴便秘，不排气，疼痛位于脐周与下腹部，肠鸣音亢进并可闻与气过水声。

腹部X线可见液气平面。

1.过食辛辣厚味与饮酒后出现上腹部持续绞痛。

2.T37.7℃，腹部平软，上腹部压痛。

3.白细胞13.5×

腹痛〔2分〕

肠胃热结证〔2分〕

急性胰腺炎〔3分〕

通腑泄热，行气止痛。

大承气汤加减。

大黄12g（后下）芒硝12g（冲）枳实15g厚朴15g柴胡12g郁金12g黄芩12g山栀9g

1.一般治疗：

补液，解痉镇痛。

2.减少胰腺分泌：

禁食〔必要时胃肠减压〕；

抑制胃酸分泌，可用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂；

应用生长抑素与其类似物。

3.抑制胰酶活性：

应用抑肽酶。

4.抗感染，维持水、电解质平衡，抗休克，抗心律失常。

六、病毒性肝炎〔40分〕

孙某，男性，52岁，职员，已婚。

2011年3月22日初诊。

发现HBsAg阳性史10年，因无不适症状，故未作进一步检查。

1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。

近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。

T36.5℃，P72次／分，R18次／分，BP120／70mmHg。

神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。

肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。

肝功能谷丙转氨酶52U／L，谷草转氨酶128U／L，总胆红素16μmol／L。

乙肝病原学检查：

HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc抗体（+）。

请与自身免疫性肝炎相鉴别。

肝区隐痛伴遇劳加重一周〔1分〕

孙某，男性，52岁，职员，已婚，1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩。

乙肝外表抗原阳性史10年〔1分〕

肝区叩痛（+）〔1分〕

以胁痛为主症，诊断为胁痛。

年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁肋隐痛，悠悠不休。

遇劳加重为阴虚胁痛之特征。

阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。

精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。

肝主筋，肝阴不足，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。

舌质红，苔少，脉弦细均为阴虚内热之象。

1.发现HBsAg阳性史10年。

2.胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。

3.肝功能：

谷丙转氨酶52U／L，谷草转氨酶128U／L，总胆红素16μmol／L；

自身免疫性肝炎：

可有持续发热，游走性、复发性大关节炎等肝外表现，患者无乙肝感染史，免疫学中自身抗体相关检查多呈阳性表现。

胁痛〔2分〕

肝肾阴虚证〔2分〕

乙型病毒性肝炎〔3分〕

养血柔肝，滋阴补肾。

一贯煎加减。

生地黄15g枸杞子15g北沙参15g麦冬9g川楝子12g山栀子9g当归9g

1.干扰素治疗，可联合利巴韦林抗病毒。

2.保肝药物。

3.对症支持。

七、急性肾小球肾炎〔40分〕

X某，男性，22岁，学生，未婚。

2011年4月8日初诊。

因外出于途中感寒，回家后周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。

7天后发现眼睑浮肿，继如此颜面四肢浮肿，小便红赤，请中医诊治。

症见：

发热，微恶风寒，肢体酸楚，无汗，口渴，心烦，咽痛，周身浮肿，尿少色黄，便秘。

T38.2℃，P100次／分，R19次／分，BP130／80mmHg。

神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。

舌质红，苔黄腻，脉浮数。

尿常规：

尿蛋白（++），红细胞（++），颗粒管型0～1／HP。

24小时尿蛋白定量2.0g。

血常规无异常。

尿红细胞位相显微镜检查：

多形型占80％，均一型占20％。

肾功能：

BUN6.0mmol／L，Scr130μmol／L。

请与继发性肾炎相鉴别。

发热、咽喉疼痛伴眼睑四肢浮肿7天；

男性，22岁，学生，未婚。

。

无药物过敏史与传染病史〔1分〕

舌质红，苔黄腻，脉浮数〔1分〕

以水肿为主症，诊断为水肿，因挟表证未解，诊断风水水肿。

因外出感受风寒后，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。

风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒，肢体酸楚，发热；

风寒化热，上攻咽喉，故见咽痛；

邪热伤津，故见口渴、便秘；

邪热扰神，如此见心烦；

邪热趋于下焦，热伤胞络，故见小便红赤。

舌质红，苔黄腻，脉浮数，均为邪热在表、水湿内停之征。

1.有眼睑、颜面与全身浮肿，血尿等症状、体征。

2.尿蛋白（++），红细胞（++），颗粒管型0～1／HP。

24小时尿蛋白定量2.0g；

尿红细胞位相显微镜检查示：

3.有急性上呼吸道感染史。

继发性肾炎：

主要是系统性疾病致肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎与过敏性紫癜性肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。

水肿〔2分〕

风热犯肺，水邪内停证〔2分〕

急性肾小球肾炎〔3分〕

疏风清热，宣肺利水。

越婢加术汤加减。

麻黄10g生石膏30g（先煎）杏仁10g茯苓皮15g大腹皮10g生姜皮9g白术10g泽泻10g赤小豆15g浮萍10g小蓟30g白茅根15g桑白皮10g甘草6g

1.休息，低盐优质蛋白饮食。

2.抗感染，利尿消肿，对症支持治疗。

八、肾病综合征〔40分〕

王某，男性，32岁，农民，双眼睑与双下肢水肿反复发作10余年，加重20天。

患者10年前，无明显诱因出现双眼睑与双下肢水中肿。

随到当地医院就诊，查尿：

红细胞〔++〕，尿蛋白〔+++〕，当地医院以“急性肾小球肾炎〞收入院治疗30余天。

双眼睑与双下肢浮肿消失。

查尿红细胞〔-〕，尿蛋白〔+〕。

遂出院。

10年来，上述症状反复发作，时轻时重，尿蛋白波动在〔-～+++〕之间。

曾连续服用中西药〔药名不详〕控制症状。

20天前，患者因受凉致上述症状再次加重，并逐渐出现周身浮肿。

现症：

周身浮肿，腰以下为甚。

伴脘腹胀满，面色萎黄，神倦肢冷，纳差，大便溏，小便尚可，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。

患者平素体质较弱，经常感冒。

否认肝炎、结核等传染病史。

无先天性心脏病与外伤手术史，无食物药物过敏史，家族中无传染病史与遗传病史。

T36.6℃，P78次／分，R18次／分，BP130/80mmHg。

一般情况可，咽部充血，舌质淡红，苔白腻，舌运动良好。

双眼睑明显浮肿。

心、肺、腹〔-〕，双肾区叩击痛，桡动脉〔寸口脉〕：

脉沉缓，双侧对称，无毛细管搏动征、水冲脉与枪击音。

双下肢凹陷性浮肿，余无异常发现。

血常规、大便常规正常。

尿蛋白〔++〕，红细胞〔-〕。

血清总胆固醇〔CH〕11.2mmol/L，血清甘油三脂〔TG〕4.9mmol/L，血清总蛋白〔TP〕49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。

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