二尖瓣病变人工生物瓣置换术临床路径版Word文档格式.docx

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1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规。

（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可选择的检查项目：

如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。

（六）预防性抗菌药物选择与使用时机

1.抗菌药物使用：

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

可以考虑使用第一、二代头孢菌素。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；

总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（七）手术日为入院5个工作日以内

1.麻醉方式：

全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物：

人工生物瓣、胸骨固定钢丝等。

4.术中操作：

术中使用经食管超声评估瓣膜功能。

5.术中用药：

麻醉及体外循环常规用药。

6.输血及血液制品：

视术中情况而定，尽可能减少输血和血制品使用。

（八）术后住院恢复≤13天

1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。

2.术后48小时内拔除气管插管。

3.必须复查的检查项目：

超声心动图、抗凝监测、血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片。

4.根据患者新发症状或常规检查项目异常结果，必要时可进行头颅CT或细菌培养等检查。

5.抗菌药物使用：

6.抗凝：

根据所测INR值调整抗凝药用量，抗凝治疗至少3个月。

7.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。

（九）出院标准

1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。

2.引流管拔除、切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。

4.抗凝治疗基本稳定。

5.胸部X线平片、超声心动图证实人工生物瓣功能良好，无相关并发症。

6.出院医嘱

（1）出院带药：

华法林，新型口服抗凝药，其他合并疾病治疗药物。

（2）患者教育：

华法令抗凝方法及门诊随访。

（十）变异及原因分析

1.围术期并发症：

左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.人工生物瓣的选择：

根据患者的病情，使用不同的生物瓣（国产和进口），导致住院费用存在差异。

4.合并心房纤颤等严重心律失常者，需要同期行消融手术者，不进入本路径。

5.非常规路径（胸骨正中切口）的各类微创术式，治疗费用存在差异。

胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术者不进入本路径。

6.其他因素：

术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；

特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长，费用增加。

二、心脏二尖瓣病变临床路径表单

适用对象：

第一诊断为心脏二尖瓣病变（ICD-10：

I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3）

行二尖瓣生物瓣置换术（ICD-9-CM-3：

35.23）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤18天

术前危险因素：

□糖尿病□既往心肌梗死□既往脑卒中□急迫或急诊手术

NYHA：

□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级LVEF：

_____血脂：

_____肌酐：

_____

时间

住院第1～2天

住院第2～5天

（完成术前准备日）

住院第6天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历

□开检查单

□继续完成术前实验室检查

□完成必要的相关科室会诊

□调整心脏及重要脏器功能

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□住院医师完成上级医师查房记录等

□向患者和（或）家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□麻醉医师查房并与患者和（或）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重点医嘱

长期医嘱

□心外科二级护理常规

□饮食

□术前调整心功能

□患者既往基础用药

临时医嘱

□血常规、尿常规

□血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查

□心电图、胸部X线平片、超声心动图

□根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影

□患者基础用药

□既往用药

□根据会诊科室要求开检查单

□对症处理

长期医嘱：

□同前

□术前医嘱

□准备明日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣生物瓣置换术

□术前禁食、禁水

□术前用抗菌药物皮试

□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□术中特殊用药

□其他特殊医嘱

主要护理工作

□介绍病房环境、设施设备

□入院护理评估

□防止皮肤压疮护理

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食、禁水

□术前心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

住院第7天

（手术日）

住院第8天

（术后第1天）

住院第9天

（术后第2天）

要

□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□气管插管，建立深静脉通路

□手术

□术中使用经食管超声评估瓣膜功能

□术后转入重症监护病房

□术者完成手术记录

□完成术后病程记录

□向患者家属交代手术情况及术后注意事项

□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□住院医师完成常规病程记录

□根据病情变化及时完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理

□住院医师完成病程记录

□根据引流量拔除引流管，伤口换药

□观察生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□特级护理常规

□留置引流管并计引流量

□生命体征/血流动力学监测

□强心、利尿药

□抗菌药物

□呼吸机辅助呼吸

□保留尿管并记录尿量

□胃黏膜保护剂

□今日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣人工生物瓣置换术

□血管活性药

□血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析、凝血功能检查

□输血及（或）补晶体、胶体液（必要时）

□特级或一级护理，余同前

□复查血常规

□输血及（或）补晶体、胶体液（必要时）

□换药

□镇痛等对症处理

□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

□复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□换药，拔引流管

□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

□观察患者病情变化并及时报告医生

□术后心理与生活护理

□防止皮肤压疮处理

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

住院第10天

（术后第3天）

住院第11天至出院

（术后第4天至出院前）

住院第≤18天

出院日

主要诊疗工作

□伤口换药（必要时）

□常规抗凝治疗

□伤口换药或拆线（必要时）

□调整各重要脏器功能

□指导抗凝治疗

□预防感染

□上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等

长期医嘱

□复查血尿常规、血电解质（必要时）

□输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）

□换药（必要时）

□根据病情变化调整抗菌药物等

□复查血尿常规、生化（必要时）

□抗凝治疗

□复查心电图、胸部X线平片、超声心动图

出院医嘱

□出院带药：

华法林或新型口服抗凝药

□定期复查

□不适随诊

□指导患者功能锻炼

□指导患者办理出院手续

□出院宣教