唐微艳弥漫性腹膜炎病例讨论文档格式.docx
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50%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc50ml
+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750mlivgttqd
6.9-6.12
50%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc40ml+10%Nacl20ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750ml+胰岛素72u
ivgttqd
3
GNS500ml+复合维生素12种1支+Kcl1.5givgttqd
6.12-6.16
复方氨基酸18AA-Ⅴ250ml+丙氨酰谷氨酰胺ivgtt10gqd
6.16-
复方氨基酸18AA-Ⅴ250ml+10%kc7mlivgttqd
5%GS400ml+50%GS100ml+Kcl1.5g+RI18uivgttqd
20%中长链脂肪乳250mlivgttqd
抑酸
6.2-6.12
奥美拉唑40mgivbid
6.12-6.17
NS100ml+泮托拉唑钠40mgivgttbid
辅助检查：
6.1CT提示：
1.左肺上叶纤维钙化灶2.两侧胸腔积液，两肺下叶局部萎限3.腹腔大量积液，少量积气。
6.1痰培养：
正常菌群菌生长
6.2尿培养：
真菌培养两天未生长
6.4穿刺液：
鲍曼不动杆菌。
头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。
生化和血常规检查
日期
Tb
g/l
Alb
PA
mg/l
RBP
AST
u/l
ALT
CRP
5.29
35↓
16.2↓
128↓
23.3
40
14.4
195.8↑
6.2
43.4↓
23.9↓
62.4
20.20
25.5
16.7
76.9↑
6.5
51.7↓
31.7↓
72.4↓
29.4
127.0↑
6.6
6.8
58.2↓
36.4↓
20.2
6.10
54.8↓
31.3↓
76.4
26.0
249.5↑
202.2↑
6.13
53.9↓
29.2↓
130.2↓
21.2
79.5↑
152.7↑
34.4↑
6.16
52.2↓
28.1↓
23.2
WBC〔*109/l〕
N〔%〕
LY〔*109/l〕
RBC
〔*1012/l〕
Hb〔g/l〕
HCT〔%〕
8.7
89.4↑
0.6↓
2.46↓
74↓
23.7↓
10.72↑
83.1↑
1.08
2.49↓
77↓
23↓
13.25↑
84.9↑
0.88
2.52↓
78↓
23.5↓
11.56↑
83.7↑
0.86
2.36↓
73↓
22.3↓
12.19↑
76.3↑
1.25
3.0↓
92↓
27.7↓
12.5↑
79.2↑
1.9
2.95↓
87↓
10.1↑
78↑
1.5
2.99↓
89↓
28.2↓
6.9
71.2↑
2.88↓
82↓
27↓
电解质检查：
K+
Na+
Ga2+
Cl-
P3+
Mg2+
4.6
140
1.75↓
102
0.68↓
0.91
134↓
1.7↓
94↓
0.53↓
0.85
3.5
1.94
90↓
0.47↓
0.8
133↓
2.0
4.1
132.0↓
95
0.8↓
0.68
3.7
136
1.93
97
0.62↓
0.75
3.2↓
139
1.79↓
98
最高体温表
6.1
6.3
6.4
6.7
体温〔℃〕
38.2
37.6
37.8
37.0
37.2
36.4
36.6
36.8
6.11
6.12
6.14
6.15
37
37.4
血糖监测记录表
平均血糖值（mmol/l）
12.5
11.9
14.3
16.4
14.7
11.6
9.9
9.33
11.5
药物治疗日志
2013.6.1（D1）
患者今日由ICU转入我科，系“剖腹探查+腹腔引流术〞后第四日，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。
患者一般情况欠佳，诉腹部疼痛，呃逆，伴呕吐，大汗。
自一侧引流管抽出100ml黄色脓性液体后呃逆有所好转。
2013.6.2（D2）
系“剖腹探查+腹腔引流术〞后第五日，患者一般情况欠佳，诉呃逆，伴呕吐，余无明显不适主诉。
2013.6.3（D3）
患者一般情况欠佳，仍诉呃逆，余无明显不适主诉。
右肝下、盆底引流量较少，而腹腔大量积液，因此考虑引流管引流不畅，今日拔除两管，予以双腔胃管替代引流。
右腹腔引流管生理盐水负压持续吸引引流。
患者营养不良，今日请会诊给予TPN营养支持，血糖控制不佳，最高25mmol/l。
CT提示：
2013.6.4（D4）
患者一般情况欠佳，呃逆病症仍然存在，余无明显不适主诉。
但血糖控制不佳，最高21mmol/l。
2013.6.6（D6）
患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主诉。
引流管未见明显液体引出；
胃肠减压引流出褐色胃液450ml。
患者引流液细菌培养及鉴定显示，泛耐药鲍曼不动杆菌，予以接触隔离。
血糖控制不佳，最高18.5mmol/l，最低2.8mmol/l。
穿刺液细菌培养：
2013.6.7（D7）
患者仍诉呃逆。
血红蛋白73g/L,今日予以输RHD（+）O型悬浮红细胞2u。
血糖控制不佳，最高28.1mmol/l
2013.6.8（D8）
今日随杜敏主治医师查房，患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主诉。
血糖控制不佳最高26.2mmol/l。
伤口化脓性感染，予以双氧水冲洗。
2013.6.9（D9）
患者精神尚可，仍诉呃逆，伴呕吐。
伤口愈合差。
血糖控制不佳，请主任会诊，调整TPN配方,TPN中参加胰岛素72u，补钠7.5g。
胸片示：
1.左上肺Ⅲ型肺结核〔纤维、增殖灶〕2.右侧胸膜增厚3.腹部立卧位片未见明显消化道梗阻及穿孔征象。
2013.6.12（D12）
今日患者一般情况较前好转，无明显不适主诉,无呃逆。
右侧腹腔冲洗引流出液体150ml，胃肠减压引流出液体150ml。
查体：
神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿罗音，心律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无明显浮肿。
患者腹部切口下段感染，加强冲洗、引流对症处理。
今日试饮水无不适。
予停TPN营养治疗改单瓶输注肠外营养。
2013.6.14〔D13〕
患者今日一般情况好转。
昨夜诉咳白痰，量多。
昨日胃肠减压0ml。
今早查房拔除胃肠减压管。
早上进食米汤无不适。
伤口愈合差，继续予双氧水冲洗及浸有碘伏的纱布覆盖。
2013.6.17〔D17〕
无发烧、咳痰，无咳嗽。
进食鱼汤、混沌等无不适。
切口愈合差，予换药，予双氧水冲洗切口。
切口分泌物培养结果：
弗劳地氏枸橼酸杆菌。
对头孢哌酮/舒巴坦敏感。
2013.6.18（D18〕
患者今日一般情况好，早上进食适量混沌。
切口感染有所好转，用双氧水冲洗时有疼痛感，可见新生的肉芽组织。
讨论问题：
1.是否需要给予患者TPN营养支持？
2.该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖控制不好的原因是什么？
3.患者低血磷的原因可能是什么？
附血糖表
血糖值
胰岛素〔ml/h〕
TPN
6.3〔0:
20〕
8.3
02:
53
2.8
05:
30
06：
08:
10:
5.7
12:
7.3
〔13:
11
0.5
开场〔13:
00〕
14:
20
21
10h
16:
23.4
18:
25
12
20:
22:
17.8
9
〔23：
30〕
10.3
4
TPN停〔23:
6.4〔1:
8.2
3:
11.2
5:
14.8
7:
13:
10.2
50
22h
3.0
19:
4.7
8.9
19.6
〔23:
50〕
6.5〔0:
22.4
1:
17.4
11.4
9.2
12.4
9:
18.2
11:
21.9
TPN停〔11：
9.4
TPN开场〔13:
15:
17:
4.5
6.0
21:
7.9
4.0
6.6〔1:
18.5
16.2
停泵5%GS250ml
15.6
13.2
TPN开场〔12:
19
17.9
24.4
19.8
5.8
6.7〔1:
20.7
13
17
8.1
泵停
TPN停〔7:
13.9
TPN开场（13:
30）
20.9
28.1
20.8
15.5
14.2
6.8〔1:
停泵
15.4
00）
20.5
17h
15.8
17.1
26.2
20.1
6.9〔1:
12.3
10.9
TPN停〔05:
1
13.7
11.8
14.1
6.10（1:
5.0
TPN停〔3:
13.5
9.3
8.0
10.8
9.5
1.0
0.2
6.11〔1:
5.5
TPN停〔5:
11.1
16.1
7.1
6.12〔1:
7.7
10.5
0.4
10.6
12.9
15.2
6.13〔1:
18.3
答案：
一、是否需要给予患者TPN营养支持？
答：
需要
分析：
〔1〕对患者进展营养风险筛查：
营养状况评分3分，疾病状况评分2分，年龄评分0分。
合计5分。
患者存在营养风险，需要营养支持。
患者5月16日入住肝胆外科后，有大于一周的时间是完全禁食，存在严重的营养不良，必须进展营养支持。
（2）营养支持方式的选择：
患者禁食，呃逆时伴有呕吐。
有胃肠减压，每日引流出大量液体。
不适合经鼻肠或鼻胃管行肠营养。
患者诊断弥漫性腹膜炎，腹腔感染严重，不适合行PEJ。
故该患者无法行肠营养且严重腹腔感染也是肠营养的禁忌症之一。
故肠外营养是该患者唯一的营养支持方式。
?
肠外肠营养支持指南?
2008版中提到：
围手术期有营养风险或有营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5-10天以上无法经口摄食到达营养需要量的患者，应给予肠外营养支持〔A〕。
（3）TPN配方的制定：
Harris-Benedict公式计算根底代率为:
•BEE（男）kcal/d=66.47+13.75W+5.00H-6.76A
BEE=1300kcal
总能量：
BEE*活动系数*应激系数
=1300×
1.1×
1.25=1788kcal
•活动系数：
完全卧床1.1腹膜炎1.05—1.25
方法二：
2008版/建议的标准配方为热卡25-30Kcal/kg/d,其中30%-40%由脂肪供能。
0.15-0.2g/kg/d氮摄入能满足机体需要〔热氮比约120:
1〕，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。
TPN配方：
1800
总液量：
2270
氨基酸量86g
糖脂比2:
热氮比：
110:
起止日期：
使用天数：
品名
剂量
11.4%复方氨基酸〔18AA-Ⅱ〕
750ml
10%葡萄糖酸钙
10ml
20%中长链脂肪乳剂
250ml
10%氯化钾
50ml
50%葡萄糖
400ml
多种微量元素
葡萄糖氯化钠
500ml
水溶性维生素
20ml
10%葡萄糖
脂溶性维生素
胰岛素
泵入
甘油磷酸钠
配方更改：
40ml
72u
10%Nacl
30ml
二、该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖扔控制不好的原因是什么？
1.跟调整胰岛素泵速度不够合理有关，也可能跟输注速度有关。
时间〔6月3日〕
血糖值（mmol/l）
0:
2:
6:
8:
23:
时间（6月9日）
6.10日
时间
TPN中胰岛素
4.2
血糖水平和相应的胰岛素调整
血糖〔mmol/l）
措施
<
以1ml/h的速率减少胰岛素用量
4.0-6.9
以0.5ml/h的速率减少胰岛素用量
7.0-10.9
维持原速
11.0-15.5
低于上次测量值：
高于上次测量值：
以0.5ml/h的速率增加胰岛素用量
>
以1.0ml/h的速率增加胰岛素用量
假设速度在0.5ml/h或0ml/h
减半胰岛素浓度并重新自0.5ml/h起
假设速度在4.5ml/h或5ml/h
加倍胰岛素浓度并重新自2.5ml/h起
注：
摘自?
临床营养根底〔第四版〕?
2.跟患者疾病严重程度也有关系
3.一开场TPN中糖给太多有关系。
中国糖尿病医学营养治疗指南〔2010〕
对于承受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及
外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至
20-25kcal/kg/d（B）
对于承受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，〔对于该患者每天输注时间应>
19h〕。
葡萄糖占供能比以50%-60%为宜.〔D〕
摘自中国糖尿病医学营养治疗指南〔2010〕
三、患者血磷低的原因？
营养支持前低可能是长期禁食，磷的摄入缺乏有关。
TPN营养支持后，每天有补充血磷10mmol。
血磷还有降低，可能是因为进展营养支持后，糖和ATP合成增加，导致磷消耗增加
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