中国成人糖尿病前期干预的专家共识完整版Word格式.docx

中国成人糖尿病前期干预的专家共识完整版Word格式.docx

《中国成人糖尿病前期干预的专家共识完整版Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国成人糖尿病前期干预的专家共识完整版Word格式.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

DiabetesPreventionProgram

糖尿病预防计划

DPS

DiabetesPreventionStudy

糖尿病预防研究

FPG

fastingplasmaglucose

空腹血糖

IFG

impairedfastingglucose

空腹血糖受损

IGT

impairedglucosetolerance

糖耐量受损

OGTT

oralglucosetolerancetest

口服葡萄糖耐量试验

PCOS

polycysticovarysyndrome

多囊卵巢综合征

WHO

WorldHealthOrganization

世界卫生组织

及时发现糖尿病前期人群并对其进行有效干预是预防或延缓糖尿病发生的关键。

2019年7月9日，国家卫健委规划发展与信息化司、健康中国行动推进委员会印发的《健康中国行动（2019-2030年）》提出：

提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG），糖尿病前期人群每6个月检测1次FPG或餐后2h血糖。

糖尿病防治首次列入专项行动中。

糖尿病前期被认为是一种标志或分水岭，糖尿病前期的出现标志着将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。

已有证据显示，有效干预糖尿病前期可明显降低其转化为糖尿病的风险。

2014年中华医学会内分泌学分会发表了《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》，其中对糖尿病前期的定义、筛查、干预及管理提出了指导性建议。

为满足我国糖尿病防控新形势的需要，本共识专家组在全面梳理相关循证医学证据的基础上，制订了《中国成人糖尿病前期干预专家共识》，以期为广大医生（特别是全科和基层医生）提供更具实用性和可操作性的糖尿病前期干预的指导工具。

一、糖尿病前期的

流行病学及危害

1．糖尿病前期的定义和诊断标准是什么？

推荐意见：

糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）以及两者的混合状态（IFG＋IGT），是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。

本共识推荐采用世界卫生组织（WHO）1999糖尿病前期的定义和诊断标准（表1）。

表1 

WHO1999糖代谢状态分类（静脉血浆葡萄糖，mmol/L） 

正常血糖

<

6.1

7.8

糖尿病前期

空腹血糖受损（IFG）

≥6.1，但<

7.0

糖耐量受损（IGT）

≥7.8，但<

11.1

糖尿病

≥7.0

≥11.1

证据及解释：

糖尿病前期的诊断标准目前主要有WHO1999标准和美国糖尿病学会（ADA）2010标准。

与WHO1999标准不同，ADA2010标准将IFG的FPG下限切点值下调为5.6mmol/L,并且将糖化血红蛋白（HbA1C）5.7%～6.4%作为糖尿病前期的诊断标准之一。

一项为期10年以社区为基础的美国大型前瞻性队列研究比较了5种诊断标准对于发生糖尿病和死亡风险的预测价值。

结果显示，FPG5.6～6.9mmol/L（ADA标准）的诊断特异性较差，其与糖尿病和死亡风险增高未见相关性；

而FPG6.1～6.9mmol/L（WHO标准）和HbA1C 

5.7%～6.4%（ADA标准）的诊断特异性较好，对于心血管事件和死亡风险具有较强的预测价值。

鉴于我国HbA1C检测的标准化程度不高，故本共识不推荐常规采用HbA1C诊断糖尿病前期。

2．我国有多少人处于糖尿病前期？

我国糖尿病前期患病率为15.5%，预估有1.48亿人，较糖尿病患者数量更为庞大，及时发现这一庞大人群并进行有效管理是预防糖尿病的关键。

2007～2008年全国流行病学调查显示，按照WHO1999标准，糖尿病前期患病率为15.5%（约1.48亿人），其中IFG、IGT及IFG＋IGT分别为3.2%、11.0%及1.9%。

2010年全国流行病学调查显示，按照ADA2010标准，糖尿病前期患病率高达50.1%。

2013年全国流行病学调查显示，按照ADA2010标准，糖尿病前期患病率为35.7%。

后两次调查报告的数据显著偏高，主要是因为引入HbA1C诊断标准和下调IFG的诊断切点值所致。

尽管3次调查采用的糖尿病前期诊断标准和方法有所不同，但是调查结果均提示糖尿病前期人群较糖尿病患者数量更为庞大。

3．糖尿病前期有哪些危害？

糖尿病前期标志着发生糖尿病的风险增加。

高血糖的损害在糖尿病诊断之前就可以发生，糖尿病前期与心血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆、抑郁等疾病的风险增加相关。

（1）每年约有5%～10%的糖尿病前期个体进展为糖尿病。

荷兰的一项研究显示，若不进行任何干预，64.5%的IFG＋IGT个体、33%的IFG个体及33.8%的IGT个体将会在6年内转变为糖尿病。

我国的大庆研究也表明，如不进行干预，每年约有7%的IGT个体转化为糖尿病。

（2）FPG和糖负荷后2h（2hPG）血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，心脑血管疾病发生风险也显著增加。

一项纳入53个前瞻性队列研究共涉及1611339名受试者的meta分析显示，与血糖正常人群相比，IFG和IGT人群罹患心血管疾病复合终点事件的相对风险分别为1.26和1.30、冠心病的相对风险分别为1.18和1.20、卒中的相对风险分别为1.17和1.20、全因死亡相对风险分别为1.13和1.32，并且IGT人群全因死亡风险显著高于IFG人群。

此外，中国台湾地区的一项研究表明，IFG也是糖尿病和心血管疾病的独立危险因素。

（3）糖尿病前期人群罹患微血管病变风险增加。

德国的一项研究观察到糖尿病前期人群视网膜病变患病率为8.1%；

在1999～2006年美国的国家健康和营养调查中，糖尿病前期人群中慢性肾脏病（CKD）的患病率为17.7%，而在一般人群中CKD患病率则仅为10.6%。

另有研究显示，19.8%的糖尿病前期人群存在心血管自主神经病变，5.7%存在糖尿病性多发性感觉神经病变。

（4）糖尿病前期人群肿瘤发生风险增加。

一项纳入16项前瞻性队列研究共涉及超过890000名受试者的meta分析显示，与一般人群相比，糖尿病前期人群患肿瘤风险显著增加，特别是肝癌、胃癌及结肠直肠癌。

此外，糖尿病和糖尿病前期是所有癌症死亡的独立风险预测因子，尤其是肝癌死亡，在未确诊糖尿病的成人中，FPG和2hPG与癌症死亡风险呈正相关。

一项回顾性队列研究显示，在糖尿病前期人群中，乳腺癌风险即有所增加（相对危险度为1.16）。

（5）糖尿病前期人群痴呆发生风险增加。

日本一项入选1017名年龄≥60岁的受试者随访15年的研究发现，糖尿病是导致全部痴呆的重要危险因素，2hPG水平升高与全部痴呆及其亚型的风险增加密切相关，并且在IGT阶段时，其风险已有明显增高。

基于社区的前瞻性队列研究显示，较高的血糖水平与痴呆风险增加有关。

（6）其他：

我国一项纳入20项研究的meta分析显示，与正常人相比，糖尿病前期人群抑郁症的风险也有所增加（比值比为1.11）。

二、糖尿病前期的筛查与诊断

1．谁负责糖尿病前期的筛查和管理？

有机会发现糖尿病高危人群的医疗机构和医务工作者应承担起糖尿病前期和糖尿病筛查的工作，主要包括以下机构：

基层医疗机构，体检机构，糖尿病高危人群可能就诊的相关科室，如内分泌科、心内科、老年科、精神科、妇产科等。

（1）《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》指出，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现糖尿病患者，掌握辖区内居民糖尿病的患病情况。

在此过程中发现存在糖尿病高危因素的个体，主动对其开展糖尿病前期和糖尿病筛查。

其中对糖尿病患者的一级亲属开展糖尿病筛查是基层医疗机构的独特优势。

（2）体检机构：

将糖尿病风险评估纳入常规体检项目，健康体检中发现的血糖异常者建议进一步复查血糖或到内分泌专科进一步检查以明确诊断。

（3）糖尿病高危人群可能就诊的相关科室：

内分泌科、心内科、老年科、精神科、妇产科等。

应针对一级亲属中有2型糖尿病家族史、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征（PCOS）、长期服用抗精神病和（或）抗抑郁药物、老年人等糖尿病高危因素的个体开展糖尿病前期和糖尿病筛查。

（4）管理方面：

由基层医疗机构的医务人员以家庭和社区为中心开展糖尿病前期管理工作，并督导高危个体及其家属进行自我管理；

内分泌专科医生负责对全科和基层医生进行糖尿病前期筛查管理的工作指导。

2．糖尿病前期和糖尿病的筛查方法有哪些？

糖尿病前期是在糖尿病筛查的过程中发现的。

糖尿病筛查方法有：

静脉血浆血糖检测（FPG、任意点血糖）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、全血血糖检测（指尖血糖）、HbA1C、中国糖尿病风险评分（CDRS）、非侵袭性糖尿病风险预测模型＋指尖血糖等。

本共识推荐基层医疗机构宜采用两步法开展糖尿病前期和糖尿病筛查：

第一步，采用CDRS，对20～74岁普通人群进行糖尿病风险评估；

第二步，风险评分总分≥25分者进行OGTT。

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》推荐，在成年人（>

18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，即为糖尿病高危人群：

（1）年龄≥40岁；

（2）糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）；

（3）超重[体重指数（BMI）≥24kg/m2]或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；

（7）高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，1mmHg＝0.133kPa]，或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L和（或）三酰甘油≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）PCOS患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；

（12）长期接受他汀类药物、抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。

对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行FPG或任意点血糖检查，其中FPG筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。

2007～2008年全国糖尿病流行病学调查发现，若仅查FPG，糖尿病前期的人群中将有71%的IGT个体和12%的IFG＋IGT个体被漏诊，OGTT将大大降低漏诊率。

目前我国HbA1C检测在检测方法标准化、普及化程度、检测成本等方面还存在很多问题，故暂不推荐HbA1C用于糖尿病前期的诊断。

CDRS的制订源自2007～2008年全国糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为0～51分，最佳切点值为25分。

在青岛进行的两项外部验证中，其灵敏度和特异性分别为92.3%和35.5%、86.8%和38.8%。

尽管CDRS作为糖尿病的筛查方法在临床上使用不多，但是其费效比合理，仍然值得推广使用。

我国糖尿病前期人群庞大，在群体中进行糖尿病前期筛查时，首先应该用费效比合理的筛查工具（如CDRS）确定出高危人群，然后再进行OGTT评估。

三、糖尿病前期的干预

1．糖尿病前期干预的目标和原则是什么？

糖尿病前期个体的干预目标是通过适当的干预方法使其血糖逆转为正常，至少是维持在糖尿病前期，从而预防或延缓其进展为糖尿病。

干预原则应依据发生糖尿病的风险高低进行分层管理：

（1）较高风险人群指IFG＋IGT人群（无论是否合并其他的糖尿病危险因素），或者单纯IFG或IGT合并一种及以上的其他糖尿病危险因素者；

（2）较低风险人群指单纯的IFG或IGT人群（表2）。

生活方式干预应作为预防糖尿病的基石并贯穿于糖尿病前期干预的始终。

表2 

糖尿病前期人群的风险分层 

IFG＋IGT

不合并其他糖尿病危险因素

低风险

高风险

合并其他糖尿病危险因素

大庆研究显示，生活方式干预6年可使IGT人群未来14年进展为糖尿病的累计发生风险下降43%。

芬兰的糖尿病预防研究（DPS）平均随访7年，生活方式干预可使IGT人群的糖尿病发生风险下降43%。

美国的糖尿病预防计划（DPP）显示，生活方式干预组的糖尿病发生风险比对照组下降58%。

其他国家开展的多项随机对照研究同样也证实，糖尿病前期人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防糖尿病的发生。

此外，STOPDIABETES、STOP-NIDDM等研究显示，二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮类、GLP-1受体激动剂、减肥药奥利司他等药物干预也可显著降低糖尿病前期进展为糖尿病的风险。

2019年美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学院（AACE/ACE）公布的糖尿病综合管理指南中指出，糖尿病前期会增加ASCVD风险，应该接受生活方式干预或药物治疗，并实行分层管理，满足一条糖尿病前期标准进行强化生活方式干预，满足多条糖尿病前期标准考虑药物治疗。

与糖尿病风险降低相关性最强的预测因子是胰岛β细胞功能的改善。

STOPDIABETES研究利用糖尿病前期个体对葡萄糖的反应性、胰岛素敏感性及β细胞功能进行分层并前瞻性地确定个体化预防策略。

然而，这种分层方法耗时、花费大，在基层医疗机构缺乏可操作性。

因此，本共识推荐根据糖尿病前期人群的不同糖代谢状态及是否合并其他糖尿病危险因素进行分层管理。

2．怎样对糖尿病前期人群进行健康教育？

使糖尿病前期人群充分认识糖尿病前期的潜在危害并掌握糖尿病前期的自我管理能力；

通过教育提高高危个体的健康素养及对健康管理的依从性，达到行为改变，提高干预效果，最终改善临床结局、健康状况及生活质量。

教育管理的要点：

（1）在健康教育的同时给予心理支持，缓解糖尿病前期个体的心理压力，耐心讲解糖尿病前期的危害和预防措施，使其端正思想，积极对待，通过有效改善自身行为和生活方式，血糖将会明显降低甚至恢复到正常水平；

（2）重视糖尿病前期个体家庭成员的健康教育，鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划；

（3）采取多种教育管理形式，利用短信、电话、现代信息化平台等有效教育工具；

（4）有经济条件及健康需求的个体可选择相应的健康管理机构进行自我管理。

教育管理的实施：

（1）评估：

资料收集，包括病情、知识、行为、心理。

（2）发现问题：

找出高危个体在知识和行为上存在的主要问题。

（3）制订目标：

确定接受教育后在知识和行为上所能达到的目标。

（4）列出计划：

根据高危个体的具体情况（初诊、随诊），制订个体化和可行性的教育计划。

（5）实施：

采用具体教育方法和技巧对高危个体进行教育。

基本内容包括：

糖尿病前期的自然进程；

糖尿病的临床表现；

糖尿病前期的危害；

如何防治糖尿病及其急慢性并发症；

糖尿病前期干预及自我管理的重要性；

个体化的治疗目标；

个体化的生活方式干预措施和饮食计划；

规律运动和运动处方；

糖尿病患者的社会心理适应；

鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划。

（6）效果评价：

反馈教育的频度、内容，制订下一步教育方案。

3．怎样对糖尿病前期人群进行生活方式干预？

对于糖尿病前期，生活方式干预的核心是有效使超重或肥胖者减轻体重，而减轻体重的关键是合理膳食和适度运动。

合理膳食是指以谷类食物为主，辅以高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式。

本共识推荐糖尿病前期人群合理膳食、控制热量摄入（每日饮食总热量至少减少400～500kCal），并进行每日>

30min中至高强度的体育运动。

糖尿病前期人群的医学营养干预：

（1）目标：

通过医学营养干预达到并维持理想的体重和血糖水平，控制血脂异常、高血压等心血管危险因素，并且维持机体的合理代谢需求。

具体目标为：

对于超重或肥胖者，使BMI达到或接近24kg/m2，或3～6个月内使初始体重至少下降5%，并长期维持在健康水平；

每日饮食总热量至少减少400～500kCal（1kCal＝4.184kJ）；

饱和脂肪酸摄入占脂肪酸总摄入量的30%以下；

（2）制订饮食计划：

建议合理平衡膳食，能量摄入应符合体重管理目标。

每日所需总热量中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。

根据简单且可执行的膳食估算法（表3、表4）控制热量摄入，平衡营养成分，均匀分配每日饮食。

体重正常者：

按照饮食估算食谱一日至少三餐，使主食、副食摄入量较均匀地分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5或者1/3、1/3、1/3分配。

肥胖者：

主食、副食摄入量减少10%以上，同时加强体育锻炼。

（3）饮食注意事项：

烹饪时尽量采用植物油，保证不饱和脂肪酸的摄入；

适当进食粗粮等富含膳食纤维的食物，且应计入每日摄入总热量。

限盐限酒：

建议糖尿病前期个体控制血压，每日限盐6g；

不建议饮酒，至少饮酒时必须计入总热量，每克酒精可提供7kCal的热量。

（4）有经济条件或健康需求者可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理或家庭互助等多种形式，以提高生活方式干预的效果。

表3 

每日主食摄入量估算表 

劳动强度

摄入量

休息

200～250g

轻体力劳动

250～300g

中体力劳动

300～400g

重体力劳动

400g以上

表4 

每日副食摄入量估算表 

种类

新鲜蔬菜

500g以上

牛奶

250ml

鸡蛋

1个

瘦肉

100g

豆制品

50～100g

烹调油

2～3汤匙

盐

6g

糖尿病前期人群的运动干预：

每日>

（2）干预措施：

有氧运动通过增强胰岛素敏感性增加肌肉对葡萄糖的摄取，而不依赖于肌肉质量的增加或者机体有氧代谢能力的改变。

抗阻运动引起的肌肉质量增加有利于肌肉对葡萄糖的摄取，并且不依赖于改变肌肉固有的胰岛素应答能力。

本共识推荐有氧运动和抗阻运动的联合运动干预，多样的运动形式也避免了运动干预的单一性，有利于增强个体对运动干预的依从性。

运动干预措施详见表5。

（3）有经济条件或健康需求者可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理或家庭互助等多种形式，以提高生活方式干预的效果。

表5 

运动干预措施 

运动方式

运动时间

注意事项

有氧运动

快走、慢跑、骑自行车、游泳；

医疗体操、健身操、木兰拳、太极拳；

乒乓球、保龄球、羽毛球等

每周至少3次，每次持续运动20～60min或不少于30min

结合个体的年龄、病情及身体承受能力，适时调整运动计划，肥胖的糖尿病前期个体需加强运动

抗阻运动

抗阻练习器械或自由负重（如哑铃和杠铃）

规律有氧运动的同时，应每周至少2次抗阻运动，每次2～3组，每组8～10遍重复的抗阻运动，组间休息2～3min；

2次抗阻运动应间隔1～2天，每周3次更理想

为了避免损伤，练习的强度、频率及持续时间应缓慢增加；

结合个体的年龄、病情及身体承受能力，适时调整运动计划

值得注意的是，有些糖尿病前期个体同时已伴有高血压、ASCVD等合并症或并发症，其运动干预应该在专业人员指导下采用个体化的运动处方。

荷兰干预研究中，生活方式干预措施包括碳水化合物、蛋白质及脂肪摄入分别占总热量55%、10%～15%及30%～35%；

鼓励戒烟和限制饮酒；

要求每周至少5天中等强度的运动，每次运动时间不少于30min；

第1年的减重目标为体重的5%～10%。

第1年随访结果显示，干预组和对照组的体重和腰围均有下降，干预组2hPG下降0.8mmol/L，而对照组则上升0.2mmol/L。

大庆研究中，饮食干预要求每日摄入总热量为25～30kCal/kg（104.65～125.58kJ/kg），碳水化合物、蛋白质及脂肪摄入分别占总热量55%～65%、10%～15%及25%～30%，限制饮酒及食糖，鼓励多吃蔬菜。

运动干预要求适当增加业余体力活动，增加的活动量要多于每日1～2个运动单位[1个运动单位相当于消耗80kCal（334.88kJ）热量]，平均随访6年的结果显示，生活方式干预可降低糖尿病发生风险达41%。

DPP研究中，生活方式干预组实行低脂饮食和每周至少快步行走150min，目的使体重减轻7%并维持在此水平。

平均随访3.2年发现，与对照组相比，生活方式干预组血压、FPG、2hPG以及胰岛素水平较对照组明显下降，糖尿病发生风险降低58%。

《美国糖尿病运动指南》指出，体育运动在预防糖尿病方面扮演着非常重要的角色，推荐至少应该每周进行150min的中至高强度的体育运动，作为生活方式改变的一部分，以预防高危成年人发生糖尿病。

推荐有氧运动联合抗阻运动。

4．糖尿病前期的药物干预的时机与原则是什么？

本共识建议根据糖尿病前期进展为糖尿病的风险高低、个体的健康需求、经济和医疗条件进行分层管理。

根据糖尿病前期人群的风险分层（表2），低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达到预期干预目标（超重或肥胖者BMI达到24kg/m2或体重至少下降5%，IFG者FPG<

6.1mmol/L，IGT者2hPG<

7.8mmol/L），或高血糖进展和（或）无法严格遵守生活方式者，可考虑启动药物干预；

高风险者或具有健康需求、有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。

临床试验显示，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、GLP-1受体激动剂、奥利司他等药物干预可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。

其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分。

特殊人群：

应该根据具体情况给予个体化区别对待。

对于老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命<

10年、独居老年人等情况的糖尿病前期个体，重点是健康教育、高血糖之外的其他心脑血管疾病危险因素的控制及定期的血糖监测，一般不需要针对高血糖做特别干预。

美国的研究报告显示，不同糖代谢状态的人群进展为糖尿病的年度相对风险，IFG人群为6.07～9.15，IGT人群为4.35～4.63，IFG＋IGT人群为9.96～14.95。

印度的一项研究表明，IFG＋IGT、HbA1C 

5.7%～6.4%且合并高危因素者进展为糖尿病的风险更高，建议此类人群在生活方式干预的同时使用药物干预。

ADA指南也建议，对于糖尿病前期人群，特别是BMI>