眼科诊疗操作常规Word文档格式.docx

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４．如拒绝手术，可用皮质类固醇从睑结膜面直接注射于肿块内。

睑内翻

１．睑缘向内卷曲，睫毛倒向眼球。

２．严重者睑皮肤与角膜或球结膜接触，角膜可有上皮粗糙，荧光素点状着色，甚至角膜溃疡，混浊及新生血管。

１．按不同病因进行治疗。

２．由睑结膜瘢痕收缩引起轻、中度睑内翻者，应作睑缘灰线切开术或五针一线法。

如因睑板肥厚所致者应作Hotz氏手术。

３．老年性下睑内翻根据皮肤松驰与痉挛程度作多余皮肤切除或局部眼轮匝肌切除。

４．先天性下睑内翻，轻者并无角膜上皮损伤者可暂不处理，重或角膜上皮有损伤者可作三针一线术或深层皮肤固定术矫正。

５．如为痉挛性那么应先去除病因，无效才手术。

６．如因眼球明显萎缩或无眼球者，应安放义眼。

睑外翻

１．睑缘向外翻，夹角大于90度，睑缘位置离开眼球，甚至睑结膜外露。

２．如下泪小点也离开泪湖，那么继发流泪。

外翻时间长，可继发外露的睑结膜充血、枯燥、眼睑湿疹、角膜枯燥甚至形成溃疡。

１．去除睑外翻病因，如麻痹性和痉挛性外翻。

２．瘢痕性的应切除瘢痕、松解瘢痕的牵拉作用，皮肤缺损用植皮。

３．老年性睑外翻者建议患者向上擦泪，无效那么用下泪点后睑结膜烧烙术或楔形切除一小块睑板矫正。

４．麻痹性的因病因一时无法去除角膜暴露者，可作上下睑缘暂时的缝合。

痉挛性病因治疗无效可行Snellen缝线术矫正。

泪器疾病

急性泪囊炎

１．急性起病，起病前常有慢性泪囊炎史。

２．泪囊区红肿热痛，局部渐渐隆起形成脓肿，穿破皮肤排脓。

３．可伴有耳前淋巴结肿大、压痛、发热、畏寒与头痛。

１．早期局部热敷、理疗，全身应用大量抗生素。

２．如局部出现波动感，那么切开排脓放入引流条。

３．如急性炎症反复出现，瘘管长期不愈，在急性炎症消退后，可酌情行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术加瘘管切除术。

慢性泪囊炎

１．长期流泪伴有鼻侧结膜粘性或脓性分泌物积聚。

２．压迫泪囊区有粘性或脓性分泌物从上下泪点溢出。

３．泪道冲洗有粘性或脓性分泌物溢出，无水到咽喉。

１．冲洗与点抗生素眼药水仅作为减轻病症或术前准备，彻底治疗必须手术。

２．年龄大于60岁或伴有高血压、糖尿病、出血性疾病患者那么做泪囊摘除术。

３．身体状况较好、鼻腔检查鼻粘膜无萎缩者可作泪囊鼻腔吻合术。

４．如冲洗时粘性或脓性分泌物很少，那么应先作泪囊碘油造影，了解泪囊大小，如泪囊小于4×

3mm，那么不能吻合。

结膜疾病

急性细菌性结膜炎

１．急性发病。

２．双眼同时发病或一眼先于另一眼发病。

３．自觉异物感、烧灼、刺痛、畏光。

４．检查见睑皮肤充血、肿胀，睑及穹隆结膜充血、水肿，球结膜为周边性充血，大量粘液性或脓性分泌物，严重时有假膜形成。

５．伴有角膜边缘浸润，形成新月形浅溃疡，称卡他性角膜溃疡。

１．当结膜囊分泌物多时可用生理盐水或３％硼酸水冲洗，局部冷敷，切忌热敷及包患眼。

２．抗菌素眼药水点眼，睡前用抗菌素眼膏。

３．预防传染，做好消毒隔离。

急性病毒性结膜炎

流行性角结膜炎

１．有与患者直接、间接接触的历史。

２．急性发病，单眼发病后常在２～７天内累及另眼。

３．眼睑红肿、结膜充血，水肿，刺激症明显，畏光流泪，异物感，刺痒，疼痛，分泌物为水样，睑结膜与穹隆结膜出现滤泡，以下睑为重，耳前淋巴结肿大。

４．结膜炎发病7～10天后角膜上皮细胞与上皮下点状混浊。

５．２～３周后炎症消退，角膜留有混浊点，持续数月或数年后才吸收。

１．抗病毒滴眼液点眼，如４％盐酸吗啉双胍，0.5％无环鸟苷，病毒唑，羟苄唑等。

睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。

２．口服吗啉双胍、板兰根、维生素。

３．局部用重组干扰素眼液点眼。

４．预防传染，消毒隔离。

沙眼

１．多为急性发病，可治愈也可于数周后进入慢性期。

２．双眼发病。

３．急性期：

畏光、流泪、异物感，有粘液性或粘液脓性分泌物。

眼睑红肿，结膜头增生及滤泡形成，可伴有点状角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。

４．慢性期病症轻，可有痒、异物感、干涩感，结膜轻充血、肥厚，血管走行模糊，滤泡大小不等、不整齐、不透明，病变以上睑结膜及上穹隆结膜为重。

５．反复感染后，结膜形成瘢痕，睑板下沟和睑板上缘有白色条纹或网状白线，最后大片白色瘢痕。

６．角膜血管翳从上缘开始，逐至四周，占据全角膜，影响视力。

７．活动期结膜刮片可找到包涵体。

８．分期。

〔１〕我国分期法:

Ⅰ期－进行期：

乳头滤泡、上穹隆结膜组织不清，有血管翳。

Ⅱ期－退行期：

自瘢痕开始出现至大局部变为瘢痕，仍有活动病变存在。

Ⅲ期－结瘢期：

活动病变完全消失，代之以瘢痕，不具传染性。

根据活动病变〔乳头和滤泡〕总量相当于上睑结膜的面积而分为：

占1/3面积以下者为轻〔＋〕，占1/3～2/3面积者为中〔++〕，占2/3以上者为重〔+++〕。

〔２〕国际分期法：

Ⅰ期－浸润初期：

睑与穹隆结膜充血肥厚，上睑尤甚；

开始发生滤泡与沙眼血管翳。

Ⅱ期－活动期：

乳头滤泡与血管翳。

Ⅲ期－瘢痕前期：

同我国Ⅱ期。

Ⅳ期－瘢痕期：

同我国Ⅲ期。

９．后遗症与并发症：

睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、眼枯燥症，慢性泪囊炎。

１．局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、10～30%磺胺醋酰钠眼水、泰利必妥眼水点眼。

每日４～６次，四环素眼膏睡前用，治疗坚持３个月至半年。

２．口服药物：

严重病例可口服螺旋霉素、强力霉素、四环素等〔儿童与孕妇禁用〕

３．手术治疗：

急性期患者，乳头增生严重的，可用利福平液棉签磨擦结膜及穹隆部至轻出血，滤泡多者行沙眼滤泡挤压术，术后继续点药。

角膜疾病

匍行性角膜溃疡

１．明显的眼部刺激病症，眼痛、畏光、流泪，睁不开眼，视力下降。

２．眼睑痉挛、水肿，结膜充血，以睫状充血为主，可有脓性分泌物。

３．角膜溃疡多位于中央部，具有致密混浊的、潜行性进行性边缘。

４．前房积脓。

５．常有角膜外伤史、异物剔除史。

６．浸润灶涂片可找到细菌，培养可查找病原体及敏感药物。

１．在抗生素治疗前，迅速从浸润灶刮取标本染色找细菌，细菌培养及药敏试验。

２．频繁地局部滴用有效抗生素，在未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗生素治疗，如头孢唑啉、妥布霉素、庆大霉素等。

每隔３０分钟１次。

病情较重时，可合并结膜下注射抗菌素。

３．根据实验室检查结果和药敏试验，调整选用有效抗菌药物，特别严重的病例，联合全身使用抗生素。

４．散瞳、热敷。

５．多种维生素。

绿脓杆菌性角膜溃疡

【诊断】

１．角膜外伤史，异物剔除术后或戴角膜接触镜者。

２．急性发病，患眼剧烈疼痛，畏光、流泪，视力下降。

３．角膜病变具有高度毁坏性，进展迅速，短期内角膜穿孔，整个眼球破坏。

〔１〕眼睑水肿，结膜混合性充血重。

〔２〕角膜中央部或旁中央部出现迅速扩散的，致密的实质层浸润与坏死性病变，常形成环形溃疡，扩展至全角膜，角膜迅速变薄，有大量带绿色的粘脓性分泌物附着于角膜溃疡外表。

〔３〕伴有前房积脓。

〔４〕溃疡浸润灶及角膜刮片做涂片及细菌培养可查到绿脓杆菌。

１．紧急抢救治疗，局部用药可选用两种有效药物交替使用，频繁局部滴用有效抗生素。

２．常用药物为：

1.4%妥布霉素眼液，1.4%庆大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，环丙沙星眼液等。

３．病情较重时，结膜下注射抗生素，全身使用抗生素。

４．根据实验室细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素。

５．散瞳。

６．结膜囊冲洗。

７．全身支持疗法。

真菌性角膜溃疡

【诊断】

１．植物致角膜外伤如树枝、农作物致伤或牲畜皮毛接触，长期用激素和抗生素病史。

２．亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。

３．病症与细菌性角膜炎相似，但疼痛轻微，分泌物少。

４．角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，外表欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，有枯燥感和粗糙感，质地疏松而硬脆。

边界较清楚，有淡淡的羽毛状混浊或伪足样向周围伸展，病变区外可有卫星浸润灶，溃疡缘有时出现Wessely免疫环，与病灶对应的角膜后壁有内皮斑块。

５．早期出现前房积脓，呈白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。

６．从浸润灶刮取标本涂片可找到真菌菌丝，培养可别离出致病真菌。

１．疑为真菌性角膜炎的病例，常规从浸润灶刮取标本找真菌菌丝及培养真菌，鉴定种类。

２．抗真菌药治疗，可选用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片剂。

对严重病例，球结膜下注射及静脉滴注。

３．禁用激素。

４．明确诊断后需长期治疗。

５．当药物治疗不能控制炎症时，行穿透性角膜移植。

单疱病毒性角膜炎

1.感冒、发热、疲劳为诱因。

2.角膜浸润灶特点：

实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶及KP。

3.病症与活动性角膜炎相似，角膜知觉减退，角膜病变有：

〔1〕上皮性角膜炎：

1〕点状或星状角膜炎。

2〕树枝状角膜炎。

3〕地图状角膜炎。

〔2〕晚变疱疹：

无活动病毒的慢性溃疡，溃疡表浅但经久不愈。

〔3〕实质性角膜炎：

1〕盘状角膜炎：

角膜中央部或旁中央部实质层呈盘状水肿，上皮完整，水肿边缘有时出现Wessely免疫环。

2〕坏死性角膜炎：

角膜实质炎性细胞浸润，组织坏死，可形成溃疡，伴有前房积脓，虹膜睫状体炎和继发青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。

〔4〕角膜色素膜炎：

角膜水肿，KP，眼内压轻度升高。

4.实验室单克隆抗体免疫检查阳性，聚合酶链反响可快速检测感染上皮内HSV-DNA。

１．抗病毒药治疗。

选用无环鸟苷〔A.C.V〕、环胞苷〔cc〕、碘苷〔IDU〕、阿糖胞苷等眼药水白天频滴患眼，睡时涂眼膏，必要时加口服无环鸟苷片剂。

２．上皮型、溃疡型禁用激素。

盘状角膜炎，应用激素眼水点眼或结膜下注射结合抗病毒药物治疗。

３．干扰素局部及全身应用。

４．口服左旋米唑调整免疫功能。

５．应用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。

６．对角膜中央区病灶，如反复发作，视力降至0.1以下或疗效不好临近穿孔者，行治疗性穿透性角膜移植。

巩膜疾病

浅层巩膜炎

1．突感眼部不适，眼红痛，无分泌物，视力常不受累，易复发。

2．浅层巩膜组织呈弥漫性或局限性充血水肿〔单纯型〕或呈局限性紫红色痛性结节〔结节性〕。

1．针对病因处理。

2．皮质类固醇激素眼液滴眼，必要时口服。

3．口服柳酸制剂或消炎痛。

4．局部热敷，中药内服。

深层巩膜炎

按病变部位不同，分为前部及后部巩膜炎。

1．前部巩膜炎〔anteriorscleritis〕：

病变以前部巩膜为主，眼部剧痛，为持续性，夜间加重。

巩膜可见局限性或弥漫性充血，严重者可呈坏死性、穿孔性，导致眼球穿破、软化。

可合并硬化性角膜炎，色素膜炎。

2．后部巩膜炎〔posteriorscleritis〕：

眼前部可无明显变化，或仅有眼痛，眼球突出，眼球运动受限，累及眼底时可有玻璃体混浊，视网膜脱离或球后视神经炎。

易漏诊，FFA.B超及CT扫描有助诊断。

1．同浅层巩膜炎。

2．禁忌球结膜下注射皮质类固醇。

3．免疫抑制剂：

对顽固的病例可选用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可宁，也可试用环胞霉素。

4．坏死性者可行巩膜移植术。

5．治疗并发症。

眼眶病

Graves病眼型

１．全身体征：

甲状腺机能亢进，根底代谢率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲状腺131I吸收率升高，有甲状腺手术或服用抗甲状腺机能亢进药物史。

２．眼部体征：

〔1〕眼睑退缩，以上睑常见且明显；

眼睑吹气样浮肿，以上睑更为明显；

上睑滞后；

上睑难以翻转；

睑皮肤色素增加；

闭睑时眼球震颤；

瞬目减少。

〔2〕眼外肌改变：

一条或多条眼外肌麻痹，集合缺乏，向外侧注视困难，复视，眼球运动障碍。

〔3〕向上注视时前额皱纹缺如。

〔4〕内直肌或外直肌肌腹外表结膜充血，肌止附着部前无充血。

〔5〕眼球向正前方突出，常为双侧，少数为单侧。

〔6〕眶压增高。

〔7〕可能伴泪腺肿大，结膜水肿和泪阜水肿。

〔8〕睑闭合不全，暴露性角膜炎或角膜溃疡。

〔9〕压迫性视神经病变引起视力、视野损害及视盘充血水肿。

〔10〕Ｂ超、CT或MRI检查示一条或多条眼外肌呈一致性梭形肿大，肌腱止点那么正常。

３．临床分级：

Ⅰ级：

没有病症，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落缓慢。

Ⅱ级：

眼眶软组织受累，包括病症和体征。

Ⅲ级：

眼球突出。

Ⅳ级：

眼外肌受累。

Ⅴ级：

角膜受累。

Ⅵ级：

视神经受累，视力丧失。

１．伴有甲亢者，用药物、放射性131Ｉ或手术切除甲状腺，以控制甲亢及其有关病症。

２．对于眼部肿胀明显者，可应用皮质类固醇和免疫抑制剂。

３．对皮质类固醇或免疫抑制治疗无效，视神经病变对药物治疗无反响或炎症持续存在的病例，可考虑放射治疗。

４．眼局部用抗生素眼水和眼膏，以保护眼前节。

５．手术治疗：

〔1〕眼睑退缩的手术矫正：

对上睑退缩者可作muller肌切除术、提上睑肌后退术或提上睑肌延长术。

〔2〕睑缘缝合术：

预防和治疗暴露性角膜溃疡。

〔3〕眼外肌手术：

矫正眼球偏位及复视。

〔4〕眼眶减压术：

手术指征为：

1）眼球突出引起暴露性角膜溃疡；

2）肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，致视神经病变、视野缺损、视力下降；

3）患者不能接受因眼球突出所致的外观改变。

青光眼

原发性开角型青光眼

1．眼压升高。

2．房角宽开角〔个别窄角〕，眼压升高时房角仍开放。

3．青光眼性视乳头损害。

4．青光眼性视网膜神经纤维层〔RNFL〕损害。

5．青光眼性视野损害。

第1、2项加其余3项中的任一项即可确诊。

6．排除因眼部或全身性疾病引起的继发性开角型青光眼。

7．要注意本病与其他类型青光眼联合存在〔混合型青光眼〕。

8．高眼压症：

指眼压＞2.8kpa，，但通常＜4.0kpa，不具有２～４项。

9．可疑开角青光眼：

眼压正常但具有可疑２～４项，对此情况需作细致青排检查，

不能作出明确诊断时，应建立随访监测档案。

1．高眼压症:

眼压在以下，不伴有眼部病症及眼或全身危险因素的高眼压症，可定期随访，不予治疗，否那么按早期开角型青光眼一样给予药物治疗。

2．原发性开角型青光眼：

〔1〕药物治疗：

包括β－肾上腺素能阻断剂，α－受体拮抗剂，胆碱能药肾上腺素能药，前列腺素类及局部用醋唑磺胺类等，先用单一药物如一种药物不能控制眼压可增加药物浓度或联合用药。

用药时间应根据24小时眼压顶峰来合理安排，药物治疗期间应定期复查24小时眼压和视野，根据疗效调整治疗方案。

〔2〕激光小梁成形术：

对需多种药物控制眼压或仍控制不良、而视乳头或视野无严重损害者。

〔3〕手术治疗：

首选小梁切除术，对药物或激光治疗不能控制眼压或需要２种以上药物治疗伴有进行性视乳头或视野损害或眼压需要进一步降低的视野晚期患者应行手术治疗。

〔4〕追踪随访：

所有接受任何治疗的患者，都应定期门诊追踪观察，观察内容包括：

视力、眼压、滤过泡、C/D比值，RNFL及视野、24小时眼压，视野及RNFL和视乳头照相应半年左右复查１次。

原发性急性闭角型青光眼

【诊断】

１．临床前期

〔1〕一眼为急性发作，另一眼具有前房浅或房角窄，无任何病症者。

〔2〕具有危险浅前房，房角窄，激发试验阳性。

２．前驱期：

〔1〕发作性眼胀、头痛、视朦和虹视，须充分休息或睡眠后病症缓解。

〔2〕一过性眼压升高，高眼压下房角闭合轻度睫状充血，低眼压房角重新开放或轻度房角粘连和小梁网色素沉着。

３．急性发作期

〔1〕发病急，剧烈眼胀痛伴头痛，恶心呕吐。

〔2〕眼压急剧升高，〔多在6.67～10.67kpa之间，严重者可高达13.33kpa〕，混合性充血，角膜水肿，色素性kp，房水混浊，前房浅，虹膜膨隆，瞳孔呈强直散大，对光反响消失。

〔3〕急性发作后三联症：

眼前段色素沉着，虹膜节段性扇形萎缩及晶体前囊下青光眼斑。

４．间歇期〔缓解期〕

急性发作后自行缓解或用药物治疗后，眼压下降，房角重新开放，病症体征缓解。

５．慢性期：

由急性发作后期病症没有全部缓解，迁延而转入慢性期，表现为：

〔1〕眼压持续升高，房角永久性广泛性粘连，房水排出受阻。

〔2〕早期仍可见急性发作期的体征，但较轻，到晚期那么自觉病症和充血均消退，仅留下瞳孔中度散大变形，虹膜萎缩和青光眼斑。

〔3〕早期视乳头正常，晚期出现青光眼性视乳头凹陷和萎缩视野缺损。

６．绝对期：

眼压持续升高，视神经完全萎缩，病人视力完全丧失。

１．临床前期及前驱期：

可选择性周边虹膜切除术〔手术或激光〕，无条件行此术者，须预防性使用0.5～1%匹罗卡品眼液。

２．急性发作期：

紧急处理，及时抢救：

〔1〕口服：

Diamox〔或甘油盐水〕

〔2〕1～2%匹罗卡品点眼：

15’×

5,以后４次／日〕。

〔3〕其它降眼压药：

如Timolol,Betagan,Xalatan。

〔4〕静脉滴注甘露醇。

〔5〕经上述处理24小时后眼压仍不降，应考虑前房穿刺术，并尽早施青光眼滤过手术，如上述处理眼压下降到正常后，那么根据房角粘连情况和视乳头视野损害情况，选择周边虹膜切除或滤过性手术。

３．间歇期：

应抓紧时间行周边虹膜切除术〔激光或手术〕。

４．慢性期：

应行滤过性手术。

眼底疾病

视网膜病

视网膜中央〔或分支〕动脉阻塞

１．视力突然急剧下降，常仅存光感，假设存在视网膜睫状血管，那么可能保存一定的中心视力，视野缩窄呈管状，假设仅分支阻塞，可保存一定视力，对应部位视野缺损。

２．视网膜呈急性缺血表现，后极部乳白色水肿、混浊，黄斑呈典型的樱桃红色，视乳头边界不清，色淡，渐呈苍白萎缩，视网膜血管显著变细，管径不规那么或可见血柱中断现象。

３．荧光眼底血管造影见动脉充盈缓慢或不充盈〔“影子〞血管〕。

４．ERG：

呈典型的负波型，b波降低。

５．注意检查发病原因，有无高血压、动脉硬化，心内膜炎或心瓣膜病、糖尿病，注意骨、眼和心脏血管手术病史，并作相关血液生化检查。

应按急诊处理，积极抢救视力。

１．降低眼压、按摩眼球：

初诊或急诊时即可进行。

口服降眼压药或作前房穿刺〔发病24小时之内〕

２．血管扩张剂：

迅速给吸入亚硝酸异戊酯或吞下含服硝酸甘油片，球后注射妥拉苏林25mg。

３．静脉注射或口服祛瘀中药制剂血栓通或丹参，或静脉滴注10%低分子右旋糖酐。

４．支持药物，如肌注ATP、维生素B1、B12等。

５．其他治疗：

如吸氧、体外反搏，治疗原发病等。

视网膜中央〔或分支〕静脉阻塞

１．视力障碍，但不如视网膜中央动脉阻塞严重，常与阻塞累及范围与位置、严重程度有关。

２．眼底表现：

视乳头色红，边界模糊不清，视网膜静脉纡曲扩张呈腊肠状，视乳头周围视网膜放射状或大片出血，视网膜水肿，散在黄白色渗出斑。

３．病程长，晚期常出现许多并发症和后遗症，需长期观察治疗，晚期可出现视网膜新生血管，发生玻璃体出血，新生血管青光眼、玻璃体视网膜增殖性改变，可导致发生视网膜脱离、白内障。

４．荧光眼底血管造影：

静脉充盈缓慢，荧光素渗漏。

注意有无新生血管、黄斑囊样水肿及毛细血管无灌注区的存在。

５．ERG：

a波、b波振幅降低。

６．注意检查发病原因，有无高血压、动脉硬化、糖尿病和血液病等，并作相关血液等检查。

１．针对病因治疗和一般支持治疗。

２．酌情应用抗凝血剂，纤维溶解剂，如尿激酶、低分子右旋糖酐等。

３．静脉注射或口服祛瘀中药血栓通、复方丹参等制剂，中医辨证治疗。

４．对缺血型者作氩激光治疗，以防视网膜新生血管、玻璃体出血及新生血管青光眼发生。

５．并发症处理：

严重玻璃体出血，久未吸收可作玻璃体切割术，及早发现并治疗新生血管青光眼。

糖尿病性视网膜病变

１．全身糖尿病表现，血、尿等检查证实。

２．视力减退，其程度与出血、渗出物数量和范围等有关。

３．眼底表现分单纯性：

后极部可见血管瘤、出血点和渗出斑；

增殖性：

上述改变更严重，并出现新生血管可致玻璃体反复出血，发生视网膜脱离，甚至新生血管青光眼。