家庭医生签约服务协议书Word文件下载.docx
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七型Ⅱ型重度糖尿患者；
八型有65岁以上老人家庭；
九型孕产妇；
十型个性化包，供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
姓名
性别
出生年月
服务包类型
个人参保编号
三、权利与义务
（一）甲方
1、主要权利：
自愿选择服务提供方和服务项目；
享受与家庭医生约定好的服务项目；
监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2、主要义务：
本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方；
主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施；
首诊应选择某某社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）；
接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊；
维护乙方权益，支持配合家庭医生工作。
（二）乙方
获得甲方的尊重和客观评价；
在政策范围内，得到合理劳务报酬。
加强学习和信息收集，提升自身服务能力；
科学安排服务时间，村卫生室提供24小时应诊；
严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；
配足基本药物，方便群众；
严格执行医保、新农合补偿政策，家庭医生签约服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的25%支付，参加新农合的居民，家庭医生签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保，剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%，不得乱收费、多收费。
四、其他约定
1、甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。
2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
本协议未尽事宜，由双方协商解决。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议从年月日起生效，年月日终止。
甲方（签字）:
乙方（家庭医生签字）：
年
月
日
管理指导单位（盖章）：
个人基本信息表
性别
1男2女□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
医保号
新农合号
工作单位
详细住址
本人电话
监护人姓名
监护人
电话
常住类型
1、常住2、暂住3、流动4、其他□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
填表人：
填表日期：
年月日
健康体检及评估表编号□□□□□
姓名：
性别：
联系方式：
住址：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数
（BMI）Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
1正常2异常
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐杂音：
1无2有
腹部
压痛：
1无2有包块：
1无2有肝大：
脾大：
1无2有移动性浊音：
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
失
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白____g/L白细胞___×
109/L血小板___×
109/L其他___
尿常规*
尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________
空腹血糖*
_______mmol/L或___________mg/dL
心电图*
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
气虚质
1是2倾向是
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
评价
1体检无异常2有异常 □
异常1 异常2 异常3 异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）
6建议接种疫苗7其他
评定结果
1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态
制定健康计划
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
某某社区卫生服务中心家庭医生签约服务项目及收费标准
服务包
名称
收费标准
（个人自付部分）
适宜对象
服务内容
基础包
免费
所有辖区常住
家庭及成员
1.提供12类45项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性；
2.基本医疗服务：
常见病、多发病的诊断和治疗；
3.开通门诊签约服务绿色通道。
升
级
包
基本服务
1.基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划；
2.开展个人健康知识咨询；
3.每年接受一次专业医师的健康“面对面”指导；
4.签约对象在签约单位就诊享受减免一般诊疗费自费部分；
5.联系签约单位住院可优先住院及提供转诊服务。
一型
45
0-6岁儿童
基本服务+
1.签约单位、淮阴区妇幼保健院共同提供视力筛查、脑干听性检查、引导式教育训练等检查和训练；
2.上门宣教母乳喂养知识；
3.12月龄开展中医摩腹、捏脊，18月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30月龄开展按揉四神聪穴各5次以上，并传授给家长；
4.提出二类疫苗接种建议。
二型
慢性呼吸道疾病患者
1.慢支患者门诊每年雾化治疗12次（药品、材料除外）；
2.每年在签约单位提供心电图、胸片、支原体、肾功能等检查一次。
三型
35岁以上慢性病高危人群
1.每年为其开展一次包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图项目在内的体检；
2.每年提供一次动态血压监测；
3.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。
四型
70
原发性高血压患者
1.每月进行一次随访（形式不限），每年在签约单位享受一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查；
3.行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测（每年12次）；
4.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。
五型
原发性高血压三期患者
4.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导；
5.符合医保“高血压三期”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。
六型
95
Ⅱ型糖尿患者
1.每年签约单位提供一次空腹血糖检测、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、心电图检查；
2.行动不便的患者提供每月一次的上门血糖监测、体格评估、用药和饮食指导（每年12次）；
七型
Ⅱ型重度糖尿患者
3.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导；
4.符合医保“重度糖尿病”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。
八型
有65岁以上老人家庭
1.对空巢老人每月探望两次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上；
2.在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B超检查（肝胆、双肾、前列腺或子宫附件）项目；
3.随时接受电话咨询；
4.对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。
九型
195
孕产妇
1.在签约单位建卡的孕产妇提供产前免费彩超及心电图一次；
2.宣教母乳喂养知识；
3.孕期签约单位提供不少于两次上门服务，进行孕期体格、营养状况评估；
4.签约单位、淮阴区妇幼保健院共同提供四维彩超、糖筛、丙肝抗体等15项检查；
推乳、盆腔炎（红外线+中频）治疗、盆低康复治疗与训练等13项产后康复项目各一次。
十型
200
个性化服务包1：
癌症晚期患者
1.开展健康状况评估，接受健康咨询。
2.签约期内提供上门服务15次。
3.提供舒缓疗护服务：
心理辅导、营养膳食指导、疼痛治疗等。
4.签约期内提供入户床边检测血常规、心电图检查一次。
个性化服务包2：
脑卒中及后遗症
1.提供个性化健康教育、行为干预和针对性的功能锻炼指导。
2.签约期内提供上门服务12次，监测血压12次、血糖4次。
3.提供针灸、火罐、刮痧、艾灸等中医适宜技术服务5次。
4.签约期内提供入户床边检测血脂、心电图检查一次。
个性化服务包3：
植物人、瘫痪者
1.开展健康状况评估，接受健康咨询，康复训练指导。
。
3.提供可及性医疗服务：
更换导尿管、胃管（不含材料费），褥疮护理等服务。
4.签约期内提供入户床边检测血脂、肝肾功能、心电图检查一次。
个性化服务包4：
高龄、失能老人
1.开展生活方式和健康状况评估，中医体质辨识。
更换导尿管、胃管（不含材料费），雾化吸入（限10次）及家庭护理等服务。
个性化服务包5：
保胎治疗
1.提供孕期健康管理，进行孕期体格、营养状况评估。
2.签约期内提供上门注射黄体酮（限20次）。
3.签约期内提供2次孕酮检测。
备注：
服务超过规定次数，收出诊费10元/次，诊疗费、材料费依据江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）按次另行收取。
注：
1、所有签约对象必需是在购买城镇居民医保或新型农村合作医疗的基础上进行签约，如需要提供两型以上服务，
收费累加，同时享受所购买包的服务内容；
2、家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准，基础包签订以户为单位，其他包型以个人为单位；
3、每次就诊请携带签约卡、医保卡或合作医疗卡、身份证；
4、可及性医疗服务包含：
导尿、置胃管、小创面换药、输液（原则上不提供，只针对特需人群，且需经家庭医生
办公室批准，签输液协议书，）、褥疮护理、针灸等；
5、所有减免费用为：
患者持医保卡或者合作医疗卡报销后的自费部分（自费部分限在签约单位就诊产生的
费用）；
6、所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位；
7、制定的个性包服务内容和收费标准，报区卫生计生委和物价部门备案；
8、收费依据：
江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）；
9、友情提醒：
急、危、重患者请直接拨打120。
贴化验单处：
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