XXX年医疗服务质量综合督查评分表文档格式.docx

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医院感染

（四）临床用血治理部分（50分）

9、加强临床用血治理，提高临床合理用血水平。

临床用血治理

50

（五）财务治理部分（60分）

10、加强财务治理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配方法，操纵医药费用。

财务治理

60

（六）物价治理部分（40分）

11、规范物价治理，实行收费项目价格公示，保证患者权益。

40

二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（200分）

（七）抗菌药物专项整治（200分）

1、抗菌药物临床应用治理。

药剂专业

2、抗菌药物使用。

3、清洁手术预防使用抗菌药物。

总分：

1000分（最后得分按实际评分加权运算）

一、“三好一中意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分800分）

（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径治理和电子病历治理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（160分）

扣分及依据

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位

（70分）

1.1核心制度知晓情形（6分）

抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的把握情形，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或差不多不把握，每人每项扣1分，把握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

1.2首诊负责制

（8分）

抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊大夫负责制度的知晓情形。

不了解或不把握每人扣4分，概念不清或把握不全每人扣2分。

1.3查房制度（8分）

抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历（外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历），检查查房制度落实情形。

入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；

主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或差不多相同，每发觉1次扣1分；

主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发觉1次扣1分。

1.4疑难病例讨论制度（8分）

抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2019年疑难病例讨论制度执行情形。

无疑难病例讨论本，每病房扣4分；

参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；

依照疑难病例情形，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；

讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度（8分）

抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情形。

无危重患者抢救预案的，每例扣2分；

无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；

无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；

各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案把握情形，不把握或把握不全的，每例扣2分。

1.6会诊制度（8分）

抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。

抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情形。

急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；

常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；

会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；

会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。

1.7术前讨论制度

抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。

无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；

术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；

无手术风险评估或对风险估量不足；

无手术意外或并发症、合并症处理预案；

无医师签名等），每项扣0.5分。

1.8死亡病例讨论制度（8分）

1.8.1（4分）抽查2018年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；

（若近两年无死亡病例，连续向前追溯。

）

1.8.2（4分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。

病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；

讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡缘故分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。

1.9交接班制度（8分）

参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣2分；

内容简单、重点不突出的，每例扣1分；

医护交班内容不符的，每例扣1分；

抽查2个病房的交接班记录本和病历。

无交接班本的，每例扣2分；

夜班有处置，但病历中未表达的，每例扣1分；

交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

2.开展医疗质量治理与操纵工作，实施临床路径治理（60分）

2.1开展医疗质量治理与操纵工作（15分）

医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量治理与操纵工作；

制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作打算；

定期公布质控报告并提出医疗质量连续改进建议。

以上每项不合格扣5分。

2.2组织实施临床路径相关工作（35分）

2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径治理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分；

2.2.2（2分）建立临床路径治理连续改进机制，定期对临床路径变异缘故进行分析、反馈。

未建立的扣2分

2.2.3（2分）建立临床路径治理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。

未建立的扣2分。

2.2.4（7分）统计2012年1月1日-6月30日出院病例，本机构实施临床路径治理病例占出院病例的比例：

≥50%不扣分，40%～49%扣1分，30%～39%扣2分，20%～29%扣3分，10%～19%扣4分，5%～9%扣5分，＜5%扣6分。

2.2.5（8分）对本机构常见病种进行临床路径治理（实施临床路径治理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。

许多于5个专业15个病种实施临床路径治理。

专业不足5个，每少1个专业扣2分；

病种不足15个，每少1个病种扣1分。

此项最低得分为0分。

2.2.6（6分）抽查2个科室临床路径的实施情形（每科室3分）。

科室未建立临床路径治理制度、未制定具体实施打算、未成立临床路径治理实施小组，每发觉1项扣1分。

2.2.7（8分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情形（每病种5分）。

符合进入临床路径治理病例入径率≥50%，进入临床路径治理病例完成率≥70%。

入径率＜50%扣2分；

完成率＜70%扣2分。

2.3专科医疗质量治理与操纵相关工作

（10分）

2.3.1（10分）制定专科相关的单病种质量监测与操纵工作制度和实施方案并组织实施，未制定或制定未组织实施的扣10分。

3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设（30分）

3.1建立电子病历系统（4分）

医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量治理与操纵。

未建立的扣4分。

3.2建立电子病历治理相关工作制度和工作方案（4分）

医院应建立电子病历治理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。

3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作（22分）

3.3.1（4分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。

未参加扣4分。

3.3.2（18分）参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。

（3分/级）

（二）全面推行院务公布，医院治理同意社会监督（30分）

4.全面推行医院院务公布制度，面向社会、患者和内部职工公布相关信息，同意群众监督（30分）

4.1（6分）应当建立完善的医院院务公布的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公布领导小组”，无领导小组扣6分。

4.2（6分）有健全的院务公布制度，未建立健全相应制度的扣6分。

4.3（6分）具有至少2种以上的院务公布途径（例如：

宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的扣6分。

4.4（6分）院务公布的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣6分。

4.5（6分）应当建立院务公布工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣6分。

（三）加强医疗技术临床应用治理（70分）

5.贯彻落实《医疗技术临床应用治理方法》和相关医疗技术临床应用治理规范，建立医疗技术准入治理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级治理制度，实施动态治理；

加强对相关医疗技术的临床应用治理（70分）

5.1医疗技术临床应用治理（25分）

5.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用治理相关制度，无制度或制度不健全扣5分。

5.1.3（10分）组织对本机构差不多开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：

一是尚不成熟或存在较多伦理咨询题的；

二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；

三是未取得相关诊疗科目的。

建立本机构医疗技术治理档案，未建立医疗技术治理档案或档案不健全的扣10分。

（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部60分。

5.2加强手术治理

（35分）

5.2.1（10分）按照《医疗机构手术分级治理方法（试行）》要求，建立本机构手术分级治理制度，制定本机构手术分级名目，无制度和手术分级名目的扣10分。

5.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入治理，建立本机构手术医师治理档案，未建立的扣10分。

5.2.3（15分）抽查2019年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对比医疗机构手术分级名目和手术医师治理档案，发觉越级手术的，每例扣4分。

5.3建立医疗技术风险预警机制（10分）

建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发觉医疗技术损害事件未依照预案处置扣5分。

（四）落实患者安全目标（70分）

6.落实患者安全目标

6.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（15分）

6.1.1（3分）有医疗质量安全事件报告制度，无报告制度的扣3分。

6.1.2（3分）医疗机构发生或发觉医疗质量安全事件后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；

记录中所报告的医疗质量安全事件未按照有关规定及时上报，每发觉1例扣1分。

6.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与把握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或差不多不把握每人扣1分，把握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。

6.1.4（5分）对全体职员进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训扣5分；

每年培训次数少于2次扣1分；

检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项扣1分；

参加培训人员数低于全体职员数的50%扣2分。

6.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识不的准确性（15分）

6.2.1（3分）建立健全各科室（部门）患者身份识不制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的扣3分。

6.2.2（3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分。

6.2.3（3分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽查3手术后在院患者，每发觉1例实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通扣1分。

6.2.4（6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识不措施，每发觉1处关键流程未建立识不措施或措施不完善扣2分。

6.3建立和完善专门情形下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（15分）

6.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）。

6.3.2建立有紧急情形下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。

6.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危险值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）。

以上每项缺少扣4分。

随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。

6.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情形（15分）

6.4.1（5分）医疗机构建立围手术期患者安全治理的相关规范和制度，未建立的扣5分；

抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分。

6.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风险评估。

抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情形，1例不合格扣2分。

6.4.3（4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情形，1例不合格扣1分。

6.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情形（10分）

6.5.1（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分。

6.5.2（4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情形，1个科室不合格扣2分。

6.5.3（2分）检查2019年1月以来护理部的相关监管和记录情形，监管及记录不合格扣2分。

（五）加强医疗机构治理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（100分）

7.1开展医院理想服务和医务社会工作服务（10分）

7.1.1（5分）医疗机构有逐步推动医院理想服务和医务社会工作开展的打算，有初步的治理制度和工作机制，并已启动相关工作。

未开展的扣5分。

7.1.2（5分）医疗机构有开展医院理想服务和医务社会工作打算、治理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。

7.2预约门诊服务（16分）

7.2.1（4分）医疗机构建立预约门诊工作制度和治理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣4分。

7.2.2（6分）设立专职人员负责预约挂号服务；

在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；

建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发觉1项不合格扣2分。

7.2.3（2分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（例如：

电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种扣2分。

7.2.4（2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等专门情形的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案扣2分。

7.2.5（2分）制定逐步提高预约门诊比例的打算并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有打算或有打算未组织落实扣2分。

7.3优化门急诊服务（20分）

7.3.1（10分）医疗机构设立便民服务中心，有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。

有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实施。

未设立便民服务中心扣5分；

无措施、预案的扣5分；

有措施、预案但未组织实施的扣3分。

7.3.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易明白的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的扣5分。

7.3.3（5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：

门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的扣5分。

7.4优化入、出院服务（12分）

7.4.1（4分）医院有统一的住院患者陪检系统，不符合要求的扣2分；

医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的扣2分。

7.4.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者能够在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分。

7.4.3（4分）患者办理入、出院手续等候时刻不超过10分钟，不符合要求扣4分。

7.5检查结果查询服务（12分）

7.5.1（6分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时刻的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施扣6分。

7.5.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：

短信查询、网络查询等），未开展的扣6分。

7.6加强医德医风和行业纪律建设（30分）

7.6.1（12分）医疗机构应当健全和落实医德考评制度，医德考评工作未与日常监管结合的扣4分，考评结果未与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核挂钩的扣4分，未建立医德医风考评档案的扣4分。

7.6.2（6分）认真学习落实医疗机构从业人员行为规范，未组织学习的扣6分。

7.6.2（12分）开展患者中意度检查和出院患者回访活动，未开展的扣12分。

（六）规范医疗机构重点科室治理（20分）

8.加强重点科室治理，提高专科服务能力（20分）

8.1急诊科室（20分）（肿瘤医院不查）

8.1.1提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；

医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；

急诊会诊迅速到位；

急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通（20分）

8.1.1.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要；

人员是否相对固定（75%以上固定）；

是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。

每1项不合格扣2分。

8.1.1.2（4分）随机抽查2019年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发觉1人扣2分。

8.1.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；

抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则把握情形（心衰、休克、中毒等）。

每1人不合格扣2分。

8.1.1.4（4分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；

急救药品治理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情形；

8.1.1.5（4分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

每1个部门不符合要求扣2分。

（七）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和治理水平（100分）

9.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务（10分）

9.1（4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。

查阅2019年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等，访咨询1位院领导采取要紧措施的情形。

医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的扣1分；

领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣1分；

未能依照推进优质护理的不同时期及时召开会议、听取工作汇报、研究解决咨询题的扣1分；

院领导未定期进行行政查房，和谐相关部门解决咨询题的扣1分。

9.2（3分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。

医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的扣3分；

工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的扣1分；

无相关政策、保证措施的扣1分；

医院各部门分工不明确，无具体的工作职责或措施的扣1分。

9.3（3分）制定并落实护理治理人员和临床护士的培训制度。

查阅2019年的护士在职培训工作打算、实施记录。

医院未建立培训工作方案或打算的扣3分；

其中，护理治理人员、新护士和专科岗位护士的培训打算，少一项扣1分；

无具体的培训安排、培训内容、经费保证和相关规定的扣1分；

无培训的实施记录扣0.5分。

10.贯彻落实《护士条例》，加强护理科学治理（30分）

10.1（3分）依照《护士条例》和医院规模、功能任务，建立完善的护理治理组织体系，落实护理治理职责。

未建立组织体系或工作职责不明确的扣3分；

近3年来未制定医院护理工作进展规划和年度工作打算的各扣1.5分；

护理部分工不合理、职责不明确的扣1分；

抽查1位护理部工作人员把握职责分工和规划打算的情形，未把握扣1分；

护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的扣1分扣完为止。

10.2（2分）依照责任制整体护理模式和《临床护理实践指南（2018版）》，制修订医院护理工作规章制度及常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；

各类疾病护理常规。

随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情形，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发觉1处扣1分。

扣完为止。

10.3（2分）依照护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层治理，表达能级对应。

无分层治理制度的扣2分；

未能表达按照工作能力和技术水平进行分层治理的扣1分；

每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣1分。

10.4（2分）依照责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制。

抽查1名病房护士把握岗位职责情形，未制定护士的岗位职责、工作标准和工作流程的扣2分。

10.5（8分）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。

未制修订护士绩效考核制度的扣8分；

绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：

护理工作量、质量、技术难度、患者中意程度等的，少一项扣1分；

未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分；

未能表达多劳多得、优绩优酬的扣2分。

10.6（4分）全院护士薪酬分配合理