泌尿系统疾病总结Word下载.docx

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3.白细胞尿、脓尿和菌尿：

①尿白细胞计数：

WBC尿:

>

5个/HP

WBC脂酶试纸阳性

②尿白细胞排泄率

正常尿WBC数<

20万个/小时

阳性尿WBC数>

30万个/小时

可疑尿WBC数20-30万个/小时

3菌尿：

新鲜清洁中段尿定量培养：

菌落计数≥105／m1

（二）肾小球滤过率（GFR）的估计：

肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计，成人可以应用Cockcroft-Gault公式或简化MDRD研究公式，儿童需参考其他公式。

1.Cockcroft-Gault公式：

Ccr（ml/min）=[（140－年龄）×

体重×

（0.85女性）]/（72×

Scr）

2.简化MDRD公式：

GFR（ml/min/1.73m2）=186×

（Scr）-1.154×

（年龄）-0.203×

（0.742女性）

注：

Ccr为肌酐清除率；

GFR为肾小球滤过率；

Scr为血清肌酐（mg/dl）；

年龄以岁为单位；

体重以kg为单位。

（三）影像学检查：

■超声显像

■静脉尿路造影

■CT

■MRI

■肾血管造影

■放射性核素检查

（四）肾活检：

■各类原发、继发及遗传性肾脏疾病

■急性肾衰竭

■移植肾

【肾脏疾病常见综合征】

（一）肾炎综合征：

1.急性肾小球肾炎综合征（简称急性肾炎综合征）

急性起病，几乎均有血尿（30％为肉眼血尿），蛋白尿，水肿和高血压。

可伴有少尿和氮质血症。

2.急进性肾小球肾炎综合征（简称急进性肾炎综合征）

急性起病，临床表现似严重的急性肾炎，少尿突出，甚至无尿。

血尿明显，肾功能急剧恶化（3个月内肾小球滤过率下降50％），多在几周至几个月内发展至肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症。

3.慢性肾小球肾炎综合征（简称慢性肾炎综合征）

指长期持续尿异常，如蛋白尿、血尿、管型尿，多有长期高血压、水肿，肾功能缓慢进行性损害，最终双侧肾缩小并发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。

（二）肾病综合征：

指大量蛋白尿（>

3.5g/日）、低蛋白血症（血浆蛋白<

30g/日）、高脂血症和水肿。

（三）无症状性尿异常：

包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。

（四）急性肾衰竭综合征：

■各种原因引起的血清肌酐水平48h内升高大于或等于26．5μmol／L或超过基础值的1．5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7d之内；

或持续6h尿量<

0.5ml／（kg·

h）。

称为急性肾损伤（AKI）。

■急性肾衰竭是AKI的严重阶段，临床主要表现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等。

（五）慢性肾衰竭综合征：

■慢性肾衰竭（chronickidneydisease,CKD）是指肾脏损伤或肾小球滤过率<

60ml/（min.1.73m2）,时间>

3个月。

■慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床表现为消化系统症状、心血管并发症有贫血、肾性骨病等。

【肾脏疾病的诊断】

■病因诊断

■病理诊断

■功能诊断

■并发症诊断

【肾脏疾病防治原则】

（一）一般治疗:

1.饮食与营养

2.预防和控制感染

3.避免加重肾损害的因素

（二）药物治疗:

1.糖皮质激素、细胞素性药物及其他免疫抑制剂治疗

2.降压治疗

3.减少蛋白尿

4.红细胞生成素、活性维生素D3、HMG-COA还原酶抑制剂他汀类调节血脂药。

5.中西医结合治疗

（三）肾衰竭的肾脏替代治疗：

腹膜透析、血液透析、肾移植

补充：

【ACEI及ARB对慢性肾脏病的治疗作用】

一、降血压作用

二、肾脏保护作用：

1.血压依赖性效应：

改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）:

◆CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球，导致球内“三高”，ACEI及ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。

2.非血压依赖性效应

◆ACEI及ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上AT1R密度显著高于入球小动脉有关），故又能直接使肾小球“三高”降低。

◆改善肾小球滤过膜通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。

◆保护肾小球足细胞

◆减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积，延缓肾小球硬化进展。

虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除ACEI及ARB外，其他药物均无此非血压依赖性保护效应，因此ACEI及ARB肾保护作用最强，且血压正常的CKD患者也能应用其保护肾脏。

【在CKD患者中应用ACEI及ARB应明确的问题】

一、在治疗肾实质性高血压时，如何应用ACEI或ARB

治疗肾实质性高血压用药原则：

1.首先将血压降达目标值：

①尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80mmHg

（平均动脉压97mmHg）

②尿蛋白＞1g/d时，血压应降达125/75mmHg

（平均动脉压92mmHg）

2.ACEI（或ARB）应为首选降压药

3.联合用药（常须3-4种降压药）

二、用ACEI或ARB治疗CKD时，为有效保护肾脏需用多大剂量？

■用ACEI或ARB治疗CKD时，降血压的药物用量（每天1-2片）与保护肾脏的药物用量常不同，后者需要大剂量。

这是因为肾组织中AngII浓度远远高于循环中浓度（约高60-100倍），因此只有大剂量ACEI或ARB才能有效抑制肾组织中AngII，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。

■此剂量到底要用到多大目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的4倍或更多。

不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择对象。

三、CKD患者肾功能不全到什么程度，就不能应用ACEI及ARB？

■从前认为CKD患者Scr≥3mg/dl（265umol/L）时即不能应用。

■2006年我国侯凡凡等发表的ESBARI试验显示，Scr≥3mg/dl（265umol/L）时用贝那普利仍能有效延缓肾损害进展。

四、用ACEI及ARB后出现Scr值上升，是何原因？

如何处理

■用ACEI及ARB后Scr值无变化或轻度升高（升高幅度<

30%）均属正常。

此时千万勿停药!

■用药后Scr上升>

30%，乃至>

50%，即为异常。

它主要见于肾缺血时（脱水、肾综有效循环血量不足、左心衰竭心博出量减少、肾动脉狭窄等）。

■处理：

停用ACEI，寻找肾缺血原因，努力纠正，Scr下降至用药前水平，可以再用，若不能纠正，则不能再用这类药。

第二章肾小球疾病概述

【原发性肾小球肾炎的定义及分类】

●原发性肾小球肾炎（Glomerulonephritis）是肾小球疾病中最常见的一种，是慢性肾功能衰竭的主要原因。

●临床分型：

急性肾小球肾炎、

急进性肾小球肾炎、

慢性肾小球肾炎、

隐匿性肾小球肾炎

肾病综合征

●病理分型：

1.肾小球轻微病变

2.局灶性/节段性病变

3.弥漫性肾小球肾炎

⑴膜性肾病

⑵增生性肾炎（①系膜增生性肾小球肾炎、②毛细血管内增生性肾小球肾炎、③系膜毛细血管性肾小球肾炎、④新月体和坏死性肾小球肾炎）

⑶硬化性肾小球肾炎

4.未分类肾小球肾炎

【病因及发病机理】

1.引起肾小球肾炎的病因，在大多数病人中尚不清楚，目前认为多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。

2.免疫反应：

体液免疫（循环或原位免疫复合物形成、自身抗体的产生）和细胞免疫

3.炎症反应：

炎症细胞和炎症介质

4．非免疫机制参与肾小球肾炎的肾小球损害。

【临床表现】

1.蛋白尿：

白蛋白，β2微球蛋白，溶菌酶均可通过肾小球滤过膜，原尿中95%的蛋白质又

被近曲小管上皮细胞所胞饮吸收。

正常尿蛋白含量＜150mg/24h尿，包括肾小球滤过+小管分泌Tamm—Horsfall蛋白+尿道组织蛋白（分泌型IgA）。

①分子屏障

②电荷屏障：

由白蛋白和含硫酸肝素的蛋白多糖共同组成其多价阴电荷层，通过电荷之间的同性相斥作用使血浆中带阴电荷的蛋白更不易滤出。

两个屏障受损均会导致蛋白尿

③肾小球血流动力学因素。

如肾瘀血，剧烈运动后。

2.血尿：

无痛性、全程性血尿是肾炎常见的表现，可肉眼或镜下，持续或发作性，多伴有蛋白尿，管型尿，肾功能损害。

亦可以血尿为唯一表现者。

3.水肿：

水钠潴留，细胞外液容量扩张，是肾性水肿的基本原理。

1肾病性水肿：

ALB过低，组织间隙水肿，血容量减少，RAAS↑，抗利尿激素↑，其它因

子也参与作用，内皮素心房素等。

2肾炎性水肿：

GRF↓，肾小管重吸收正常，RAAS↓，毛细血管通透性增加，高血压水肿

持续加重。

4.高血压：

CRI＞90%有高血压，进一步加速肾衰，其原因：

①水、Na潴留；

②肾素分泌增多；

3肾内降压物质减小，肾内激肽释放酶—激肽↓，PGS↓。

5.肾功能损害：

急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭

第三章肾小球肾炎

第一节急性肾小球肾炎

发病1-3天左右出现血尿一般为慢性肾炎急性发作，而2周后出现水肿、血尿、蛋白尿等为急性肾炎

【定义】

急性肾炎综合征简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。

其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性是功能不全。

多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。

本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。

急性肾炎综合征的临床表现：

●急性起病；

●几乎均有血尿，肉眼血尿占3O%；

●中、轻度蛋白尿；

●少尿、氮质血症、高血压、水肿、

●偶有心衰、急肾衰、有自发缓解倾向。

【急性肾炎综合征的病因】

（－）感染性：

1.急性链球菌感染后肾小球肾炎

1现知由β一溶血性链球菌A期中的致肾炎菌株感染引起。

以12、49型最重要，为一种免疫复合性肾炎。

2病理改变：

毛细血管内增生性肾小球肾炎（内皮及系膜细胞增生为主）

a）IgG、C3沿基底膜及血管系膜区沉积

b）上皮下驼峰状电子致密物沉积

34－10w后逐渐消散，仅系膜增殖恢复慢，持续数年之久，驼峰一般于病后6—8周消失。

2.非链球菌感染肾小球肾炎：

感染性心内膜炎、葡萄球菌感染、肺炎球菌肺炎、脑膜炎球

菌感染、伤寒、梅毒、急性病毒感染（MCV、水痘、E－B、HBV）、毒浆病、疟疾

（二）非感染性：

1．多系统疾病：

SLE、过敏性紫癜、坏死性血管炎、肝出血——肾炎综合征、遗传性肾炎）

2．原发性肾小球疾病：

IgAN、mspGN、mpGN

3.其它：

血清病

●可发生任何年龄组，但儿童、青年多见。

●感染灶以呼吸道及皮肤为主。

●前驱感染后经1－3W无症状的间歇期而发病。

呼吸道6—12天，皮肤感染14—28天。

●典型病例：

前驱感染→间歇期→急性发病、水肿、血尿、高血压、肾功受累。

●80%有水肿，可轻可重、无凹陷。

●尿改变：

中、青年人50％有肉眼血尿，小儿中可达50－70%，排尿不适，甚至因难。

1－2W转入镜下血尿。

蛋白尿＜3克/24h、少数达肾综水平

尿少多见，但ARF少见

●血压增高见于30—80%病例，均为轻中度升高，主要因水，钠潴留。

【并发症】

●1．循环充血、心衰。

●2．高血压脑病。

●3．急性肾功能衰竭。

【实验室检查】

（－）尿液检查：

血尿，畸形RBC尿，RBC管型一急性肾炎重要特点，尿蛋白，75%病人尿蛋白＜3.0克/天。

FDP↑

（二）血补体测定：

C3↓，约降至正常50%以下，8周内恢复正常，对本病诊断意义很大。

但在SLE、MPGN均有C3下降。

病毒所致肾炎，补体C3常不低。

（三）肾功能及血化学检查：

GFR↓，肾小管功能良好，一过性氮质血症。

（四）其它检查：

CIC（+）、冷球蛋白+。

（五）肾活检一般不需进行。

但有急进性肾炎，2—3个月持续性高血压，或持续C3降低者，应肾活检，以明确诊断。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断依据：

于链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情在发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。

2.鉴别诊断：

①以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病：

A．其他病原体感染后的急性肾炎

B．系膜毛细血管性肾小球肾炎

C．系膜增生性肾小球肾炎

②急进性肾小球肾炎

③系统性疾病肾脏受累

【治疗】

1.一般治疗：

休息，注意饮食（肾功能不全者应限制蛋白质的摄入）

2.对症治疗：

利尿、降压。

3.控制感染灶

4.透析治疗

【预后】

●1—4W，症状开始好转

●4—8W，C3开始上升至正常

●UP+—＋－，RBC＜＋，常持续半年至一年

●病理：

6—8W驼峰消失，转MsPGN

●死亡率很低

远期疗效：

●完全治愈：

90%

●转为慢性肾炎：

各家报导不一，6—18%（追踪20年）

●老年差于儿童

新月体多者差。

第二节急进性肾小球肾炎

1.急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。

2.急进性肾炎综合征——是以急性起病，临床表现似严重的急性肾炎，少尿突出，甚至无尿。

血尿明显，肾功能急剧恶化（3个月内肾小球滤过率下降50％），多在几周至几个月内发展至肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症，病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。

【病因和发病机制】

1.本病是由多种原因所致的一组疾病，包括：

1原发性急进性肾小球肾炎；

2继发于全身性疾病；

3由原发性肾小球病转化而来。

2.急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同

①1型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎

②Ⅱ型又称免疫复合物型

③III型为非免疫复合物型

【急进性肾小球肾炎病理】

●病理类型为新月体肾小球肾炎（Crescenticglomerulonephritis）。

●病变早期为细胞新月体。

●病变后期为纤维新月体。

【临床表现及实验室检查】

●临床表现：

起病多较急，病情急骤进展。

以急性肾炎综合征，早期多出现少尿或无

尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症为其临床特征。

患者常伴有中度贫血。

●尿分析：

血尿，蛋白尿，可见红细胞管型、白细胞等；

●肾功能：

发病数日即可见SCR、BUN升高；

●免疫学检查：

主要有抗GBM抗体阳性（I型）、ANCA阳性（III型）。

Ⅱ型患者血循

环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低。

●B超：

半数病人双肾影增大；

●肾活检：

利于确诊。

●凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑本病并进行肾活检。

若病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可明确。

2.原发性急进性肾小球肾炎的鉴别诊断：

①引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病

A．急性肾小管坏死

B．急性过敏性间质性肾炎

C．梗阻性肾病

②引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病

A．继发性急进性肾炎：

Goodpasture病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎

B．原发性肾小球疾病：

无新月体形成，但病情较重和（或）持续，临床上呈现急进性肾炎综合征，见于重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性增生性肾小球肾炎等，鉴别诊断较困难，需做肾活检协助诊断

【治疗及预后】

●治疗：

1.强化疗法：

①强化血浆置换疗法

②甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗

2.替代治疗

●预后：

与及时治疗有关

1.新月体比例<

80％－预后稍好

2.新月体比例>

80％－预后不佳

第三节慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，系指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基础临床表现，病变方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能衰退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。

●仅小部分是由急性肾炎发展而来，而大部分是由增生性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎等引起；

●慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。

●导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。

【病理】

1.常见有：

①增生性：

包括系膜增生性、膜增生性和或新月体性肾小球肾炎及局灶性、节段性肾小球

肾炎；

②硬化性：

包括局灶性或弥漫性肾小球硬化；

③膜性。

2.病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化、

相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。

晚期肾体积缩小、肾皮质变薄。

●长期持续尿异常，如蛋白尿、血尿、管型尿，多有长期高血压、水肿，肾功能缓慢进行性损害。

▲慢性肾炎常由于下述几种情况之一发现:

①体检偶然发现尿异常、肾功能损害或高血压；

②由于潜隐地发现慢性肾炎的症状或体征；

③由于急性发作而发现。

●慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊。

●多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3g／d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。

肾功能正常或轻、中、重度受损（CCR），眼底及B超等检查。

【诊断及鉴别诊断】

凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，注意排除继发才能诊断原发性肾小球肾炎。

1.继发性肾小球肾炎：

①狼疮肾炎②过敏性紫癜肾炎③高血压肾病等；

2.Alport综合征：

眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻中度蛋白尿，进行

性肾功能损害）异常，并有家族史（多为X连锁显性遗传）

3.其他原发性肾小球病：

①隐匿型肾小球肾炎②感染后急性肾炎

4.原发性高血压肾损害:

先有长期的高血压，再出现肾损害，远曲小管功能损伤多较肾功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。

5.慢性肾盂肾炎：

反复发作的泌尿系统感染史；

影像学及肾功能异常；

尿沉渣中有白细胞；

尿细菌学检查阳性。

治疗原则：

应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度蛋白尿为目标。

（一）一般治疗

1.休息

2.饮食：

①限制食物中蛋白及磷的入量；

②慢性肾炎病人应根据肾功能减退程度决定蛋白质摄入量。

③以优质蛋白饮食为主，辅以KS或必需氨基酸。

伴有高血压及水肿者应限制盐的摄入，建议每人每日摄入不超过3克。

应限制饮食中脂肪摄入。

（二）药物治疗

1.控制高血压：

●降压原则：

1）采用最小的有效剂量以获得降压效果。

2）有效的防止靶器管损害，宜一日一次给药，维持24小时血压稳定。

3）单药治疗效果不佳时可采用两种或两种以上药物联合治疗。

●肾实质性高血压的降压目标值为：

1）尿蛋白<

1g/d时，血压在130/80mmhg以下

2）尿蛋白>

1g/d时，血压在125/75mmhg以下

●常用降压药种类：

ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂

ACEI在肾小球肾炎的应用：

●近年研究证实，ACEI除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。

后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张人球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用强于人球小动脉），降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外，并能通过非血流动力学作用（抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积）起到减缓肾小球硬化的发展和肾保护作用，故ACEI可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。

肾功能不全应用ACEI要防止高血钾？

血肌酐大于350pmol／L的非透析治疗者不宜再使用，有持续性干咳的不良反应。

2.应用抗血小板药

●大剂量双嘧达莫（300～400mg／d）、小剂量阿司匹林（40～300mg／d）有抗血小板聚集作用，目前未证实该疗效。

仅显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降低尿蛋白的作用。

3.防治引起肾损害的其他因素

①防治感染、高血脂、高尿酸血症

②感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药等）均可能损伤肾脏，应该避免使用。

4.糖皮质激素和细胞毒药物：

一般不主张积极应用

1.慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭；

2.病变进展速度个体差异很大，肾脏病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。

第四节隐匿型肾小球肾炎

●隐匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿（asymptOmatichematuriaand／orproteinuria），患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球病。

●本组疾病可由多种病理类型的原发性肾小球病所致，但病理改变多较轻