上半年病历质量分析总结与改进措施Word文档格式.docx
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5
肛肠科
644
629
15
皮肤科
236
234
2
妇科
348
345
外科
132
129
儿科
针灸康复
713
694
19
急诊住院科
118
115
感染性疾病科
男科
4
合计
4555
4472
83
根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。
一、存在的主要病历缺陷情况：
（一）全院普遍存在问题：
1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。
2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，否则填否。
①芪丹消渴胶囊；
②消炎止带合剂；
③消肿止痛洗剂；
④滴阴炎熏洗剂；
⑤止痒洗剂；
⑥霉阴净洗剂。
3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：
籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。
4.会诊记录中会诊日期漏写。
5.医师与护士相同内容书写不一致。
如：
入院时间、过敏药物、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。
6.住院证填写不全，包括：
（1）医师填写不全：
入院方式、入院情况、临时饮食等。
（2）住院处填写不全：
病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。
7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大量文字中筛选。
如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。
8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。
9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。
要求：
1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。
2.会诊记录要求：
普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10分钟之内到达现场。
会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。
3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。
4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。
①入院记录中入院时间=体温单中入院时间；
②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；
③病程记录输血开始和结束时间=护理输血记录单中输血开始和结束时间。
5.科室内查心电图，医师必须在心电图单中分析并签名。
（二）各科室存在问题：
1.病案首页缺陷情况分析。
病案首页不规范填写汇总表
科室
存在问题
针康科
妇科
外科
儿科
骨伤一科
骨伤二科
急诊科
感染科
国籍错漏
患者工作单位邮编未填
11
10
8
1
65
患者工作单位电话填写不规范
患者工作单位及地址填写不规范
41
33
51
44
9
90
54
25
29
398
身份证号漏填
过敏药物错漏
入院病情漏填
6
出院病房未填
患者联系电话未填
门诊诊断未填
确诊日期未填
出院病情错漏
损伤中毒外部因素错漏
血型错漏
危重错漏
抢救信息错漏
离院方式错填
20
22
63
总计
59
50
70
62
96
31
58
48
573
备注：
2018年病案首页检查力度加大，所有信息空项均进行统计，并且部分信息与科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重”填写错漏，为本年度检查新增内容；
同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选，如“工作单位及地址”，如果“职业：
无”或明显为家庭地址的，也为错误填写；
病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。
上表因与上年度对比，仅做参考。
病案首页存在问题分析评价：
2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转，但很多错误仍重复出现。
从导出数据及病历质控看出，出现频次高且的问题如下：
（1）病案首页门诊诊断编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有及时修正。
（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检查病案首页是鼠标操作不当导致，建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。
（3）相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾，科室内未做好规范及沟通；
如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“是否危重”等项目填写，应逐一核对统一，确保病案首页的上传准确性，为分值付费工作打好基础。
目前“离院方式”不规范填写明显减少。
要求：
（1）认真核对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单、入院记录、身份证复印件等内容，做到前后一致。
邮政编码要与相应地址一致。
（2）现住址应填写患者当前居住地址，因其为医院统计工作中重要参考依据，请各科室认真填写。
（3）门诊中西医诊断无编码的要重新从字典库中查找录入。
（4）实施临床路径与病历内容一致，病案首页此项1，需在“首次病程”“长期医嘱”和病历中找到相关内容及资料。
（5）“离院方式”填写根据实际情况，要与出院前一天病程保持一致。
（6）病案首页确定诊断时间应与入院记录中确定诊断时间一致。
（7）自下月起，凡属于手术操作项目的治疗，均在病案首页中录入。
2.病案书写缺陷分析：
缺各级医师签名
缺各种病历内容
顺序错乱
填写错误
漏填漏报
病历书写内容错漏
诊断有误
化验单粘贴不规范
针灸康复科
7
57
36
26
骨一科
骨二科
18
21
91
24
75
23
296
对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要原因如下：
（1）对病历的重要性缺乏认识。
缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；
（2）责任心需要加强。
个别医务人员责任心不够强，询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；
在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
（3）知识面不广和经验不足。
知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
（4）病历书写人缺乏基础训练。
病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于
种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较
，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
（5）个别科室二级质控未完全发挥质控职能。
在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。
三、病历检查缺陷审核情况：
归纳起来缺陷：
1）、西医诊断依据缺症状描述，或描述过于简单，仅复述主诉，无具有鉴别意义的阴性或阳性症状。
2）、入院前三天上级医师查房症状、体征完全复制粘贴首次病程，除主任、主治查房有具体格式及要求外，普通病程如果没有明显变化应简要描述症状、体征。
3）、主诉书写不规范，无标点符号。
4）、缺对诊断有重要诊断依据的辅助检查单，如果为外院检查单，至少留其复印件。
5）、病案首页信息内容与病历或护理记录不符，本月病案首页存在问题有所改善，可以看出科主任及各级医师对上月反馈的问题有所重视，下半年继续严格进行质控，进一步提高病案书写质量。
四、总体分析评价
2018年上半年病历质量问题明显改进，每月问题反馈得到了科室重视。
病案室二级质控率≥100%，三级质控抽查病历近500份，从随机抽取的病历看，病历甲级率达到%，较去年同期略有下降。
病案首页书写较过去虽有提升，但仍有逻辑错误出现。
主要原因是2018年病案质控工作逐步趋于规范化，目前仍在探索学习阶段，严格病案室三级质控是今年的重点。
下半年重点为：
病案首页、首次病程、入院记录，同时加强知情同意书的质量检查，对平时出现问题较多和电话通知完善但在规定时间内没有积极改正的情况，上报病案管理委员会，按相关规定处罚，并通报全院。
2018年上半年目标完成情况：
总体目标
严格执行“住院病历质量控评价标准”，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，严格控制29种单项否决的出现。
分项目标
（一）病历书写的时限性
（二）病历书写的完整性
（三）法律法规规定的要求
病历书写的时限性及完整性均符合病历书写规范，各项知情同意书患者及医师签字及时。
存在问题：
个别科室非执业医师书写各种记录后上级医师未签字，存在安全隐患，下半年将重点检查。
五、改进措施
1.对照病案检查缺陷，进一步完善病历，使病历质量达到甲级标准，保证归档病案无丙级，最大限度减少乙级病历。
本月起病案室对必须完善的病案通知到个人，病历出现的问题，各科室均已及时完善。
2.继续加强科内运行病历检查，主要检查病历书写及时性和知情同意书签字情况，并根据科室分组抽查病历书写情况，发现问题与医生及时沟通，监督改正并记录，认真听取医师建议，优化质控方法，提高书写质量。
3.下半年将对病历客观资料书写情况进行检查，主要为病案首页与病历中相同项目、医师与护士填写的相同内容及各科室知情同意书填写及要求是否一致等。
各级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
4.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
5.认真学习理解并严格执行相关法律法规,规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。
6.对轮转到病案室的住培医师加强培训，按照：
“病案质控操作步骤”试行，指导其书写“二级质控登记本”，并定期检查登记、反馈情况，对检查出的问题督促科室按时整改。
7.病历质量较好、出现错误较少、认错态度较好、整改错误积极的医师，上报质控办后，可根据实际情况适当减免处罚。
但对上月出现问题，下月仍出现相同或相似问题的医师，按相关规定加重处罚。
8.定期对病案室人员进行培训，组织学习科室相关制度，下科室检查、学习，认真听取科室意见，按相关规定合理采纳、整改，更好的为临床服务。
9.加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。
内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。
处方一律用规范的中文或英文名称书写。
项目填写齐全。
药品要用通用名，不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。
三、1月份督导的科室资料改进情况
1、2018年科室工作计划：
部分科室仍未能真正重视计划的书写，表现为：
内容未能体现相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换添新、具体如何申请实施等具体内容；
个别科室在督导后未作任何更改；
甚至有的科室2017年计划与2018年计划完全雷同。
2、2018年科室培训计划：
科室目前仍继续按照2017年的原则只做本专业的培训，涉及到的三基、规章制度等内容较少。
前期已将院级、科级培训目录在办公OA发布，院级培训质控办将与科教科协作做好相关工作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训的内容做资料汇总，医疗质量考核组将在以后的工作中将对前期培训的内容以提问等方式作出考核。
科级培训主要为三基、临床医技专业技术，此内容科室必须按照计划逐步落实，并做好资料汇总。
3、科室指标统计：
医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并做考核后，大部分科室能每月统计，出现的重点问题为科室对自身的目标值未能重视。
4、科室质量与安全管理小组：
科室质量与安全管理小组及下设的各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随意，在此再次重申人员安排要合理、要体现科室内部的医护合作。
以上内容为各科室工作的基础及核心环节，相关人员尤其是科主任要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审视科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作。
现在，我院已到三甲复审的关键时段，医疗质量考核组在做好常规工作的同时，将重点督导核心条款的内容，并于每月检查前予以公示。
望各科室按照先前计划逐月落实。
一、引起纠纷的多见原因
1、工作责任心不强，不认真
表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；
值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；
对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。
2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分
主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。
特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷
3、医患认识上差异
主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。
特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。
4、不认真执行规章制度
表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。
三级查房出于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。
错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果
5、医德医风差
表现为服务态度生冷以及索要“红包”等现象。
一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。
二.我院存在问题：
1、十三种核心制度落实不到位
医院每周四及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。
比如心病科的检查中发现危重患者比较多，而没有很好的执行危重病人讨论制度；
门急诊的极个别医生没有很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走；
外科极个别医生违反病历管理制度，未经医务科同意私自将住院病历部分内容让病人复印。
2、服务及工作态度问题
在例行检查中发现外一科个别住院患者对主管医生服务态度不满意，耳鼻喉科个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出报告的时间长等导致患者投诉问题
3、医疗文书书写不规范
医疗文书是举证倒置的主要证据。
在检查中发现没有严格按照《湖北省病历书写规范》和《处方管理办法》的要求认真完成病历和书写处方。
下面进行点评：
病历方面：
抽查六月份出院的40份病历，未发现不合格的。
但共性的问题是：
字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程记录中对病情变化的分析判断不够等等
处方情况：
不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。
主要表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等
三.整改措施
1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。
科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对一级负责。
严格执行各项医疗制度。
特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。
医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。
认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。
严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。
2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。
认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责，自己解决不了要请相关专家会诊，专家解决不了要提请院内会诊，院内会诊仍然有困难请外院专家会诊，最后全程陪同转院。
对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。
3、要学会站在病人的立场上去思考问题.病人需要的是什么病人需要的是终极服务!
什么是终极服务就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。
其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。
因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。
4、高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度,认真执行大、中型手术前讨论制度。
重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻醉的选择。
特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排。
临床医师不得干扰。
妇产科要加强对孕产妇的管理，认真执行湖北省卫生行政部门对孕产妇管理的有关规定。
5、严格按照《中医医院病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。
病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。
药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。
不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。
医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。
我院非常理解我们医护人员的疾苦,率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。
质控科
2018年7月16日
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