肿瘤科医疗质量与安全管理Word文件下载.docx
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要问题时，应及时处理，并向科室汇报。
4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5、主持病房临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写医
疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房医疗
护理质量，严防差错事故。
协助护士长搞好病房管理。
7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、
新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
按时完成教学计划，
对进修生实习医师进行阶段小结及结束总结。
（四）总住院医师职责
肿瘤科总住院医师：
李敏
1、在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务
和日常医疗行政管理工作。
2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程贯彻执
行，严防差错事故发。
3、负责组织和参加科内危、重、疑难病人会诊、抢救和治疗工作。
带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。
主治医师不在时代理主
治医师工作。
4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师培训和日
常管理工作。
5、组织病房出院及死亡病例总结讨论。
做好病死率、治愈率、病床
周转率、病床使用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
（五）临床住院医师
肿瘤科住院医师：
王芳、赵陈琛、黄玮、雷宇、朱艳哲、李笑秋、张逸寅、
临床住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一
定数量病员医疗工作。
新毕业医师实行3年12小时留院制。
担任住
院、门诊、急诊值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同
时还要做一些必要检查和检验工作。
3、书写病历。
新入院病员病历，一般应于病员入院后24小时内
完成。
检查和修改实习医师病历记录。
并负责病员住院期间病程记
录，及时完成出院病员病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上困难以及病员病情变化，
提出需要转科或出院意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。
对需要特殊观察重症病员，用口头方式或书面向值班医师交班。
6、参加科内查房。
对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次，上级
医师查房时，应详细汇报病员病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪
同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进
行各种重要检查和治疗，严防差错事故。
一旦发生差错事故，除进行
应急处理外，要及时向主治医师、科主任回报。
8、认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、
新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作意
见，做好病员思想工作。
四、科室医疗质量和医疗安全管理小组
l肿瘤科医疗质量和医疗安全管理小组成员：
组长：
顾康生潘跃银郝吉庆
成员：
熊福星彭万仁刘虎吴红阳李敏
2医疗质量和医疗安全管理小组责任：
对肿瘤科医疗质量和医疗安全负责，定期对医疗质量和安全指标进
行监测、分析、总结及提出整改措施，及时向行政主任上报数据，并提
出合理化建议。
五、科室科室医护人员技术档案
肿瘤科医护人员技术档案（见附件）
六、科室管理主要管理制度
（一）医院医务管理核心制度
I、rJ、急诊首诊负责制度
（i）门诊首诊负责制
①患者就诊时，第…位接待患者科室和医师即为首诊科室和首诊
医帅。
②对非本。
专业范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。
③首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要
体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊
科室。
④对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。
必要时，可请有关
科室会诊。
严禁相互推诿。
（2）急诊首诊负责制
①一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知
有关科室医师。
②对于非本专业危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时
立即通知有关科室医师。
在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情
及抢救措施。
当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。
③如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首
先进行必要抢救，同时向医务部或院总值班报告，请求召集相关科室
人员共同完成抢救。
当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。
2、危重病人抢救制度
（1）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生
命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全被视为危重病人。
（2）危重病人就诊实行首诊负责。
首诊医师和接诊科室必须负责
病人急救和生命体征维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为
止。
（3）对于患多科疾病或边缘病危重病人，参和抢救中最高年资
医师即任急救小组组长，负责指挥现场救治。
（4）重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速
将病人转入急救室和ICU进行救治。
特别紧急无法转运应就地抢救，
召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。
（院前）
（5）在急救室、ICU工作医护人员必须熟练掌握各种急救设备使
用及抢救常规及抢救程序。
切实做到急病人所急
（6）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人
抢救需行政特别支持，必须立即上报医务部直至院长。
（7）重危病人转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作医护人
员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员医疗等级。
请护士陪同需
以口头或书面形式医嘱。
无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。
急救梯
随叫随到。
（8）保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施完好，要实行专人
保管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。
急救药品
定期检查，及时补充更换。
药剂科要保证任何时候都能提供充分急救
荮品。
各辅助科室要保证急救检查设备完好和随时应急并建立制度。
（9）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到
抢救指令10分钟须奔赴抢救场所。
为救命，主持抢救负责人有权力签署
“特急特救”意见，先抢救后付费。
但此权仅限首次，行使后应立即报
告医务部或总值班。
次后应及时催费。
（l0）抢救记录应在抢救后6小时内完成
（11）保证危重病人抢救成功率）80%。
（12）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。
因此
引起后果，当事人将承担法律责任。
3、手术前讨论制度
（l）中等以上择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术
及新开展手术，必须常规执行术前讨论制度。
（2）术前讨论重点：
术前诊断是否合理，手术适应症是否明确，合
理选择手术方式，麻醉方式，输血及预防应用抗菌药物，术前准备情况
评估，术中或术后可能发生意外情况及对策等。
防止医疗差错、事故
发生，提高医疗安全性。
（3）科主任负责组织讨论，必要时上报医务部或医疗副院长组织院
内、外有关科室进行会诊讨论决定。
（4）讨论时由经治一线医师报告病案，提出诊断和鉴别诊断，选择
手术指征及术前准备情况，然后由分管二线、三线医师补充。
（5）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分理
论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。
（6）术前讨论意见及结论应及时记入病案。
（7）术前讨论应在手术前一周内完成。
4、病历书写制度
（1）病历书写基本要求
①临床医务工作者必须以高度负责精神和实事求是态度，严肃
认真地书写病历。
做到客观、真实、准确、及时、完整，
②住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和
需要复写资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔
③病历应按规定格式和内容书写，不得随意删除或更改。
病历首
页应当按卫生部规定统一格式、内容填写完整。
护理记录应按国家卫
生行政管理部门颁布标准书写。
④病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点
正确；
内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂
等方法掩盖或去除原来字迹。
各项记录结束后，要签署可辨认全名。
⑤病历书写应当使用中文和医学术语。
通用外文缩写和无正式中
文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
应当使用国家法定
计量单位。
不能使用方言、土语。
病人叙述诊断名和药名，应加引号。
⑥病历中每张记录用纸楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）
及页码均应填写。
病程记录中每页首行应标明标题（居中）。
时间记录
按年、月、日、时、分顺序，用阿拉伯数字填写。
⑦病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。
上级医务人员
有审查修改下级医务人员书写病历责任。
修改时，应当注明修改日
期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。
修改病历一律用红墨水笔，
签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名下方。
⑧对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特
殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同
意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
患
者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人
签字；
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情
况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况，应当将有关情况通
知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属
或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。
⑨凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物名称，
贴在病历牌封面背后。
（2）病历书写人员资格要求
①门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。
②完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由
实习医生书写。
入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟
练书写完整入院记录住院医师、进修医师或主治医师书写。
③急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。
④手术记录由手术者书写。
特殊情况下由第一助手书写时，应由术
者审阅签名。
（3）病历书写时限要求
①门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急
诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
②入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完
成；
24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内
入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
③首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
④日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，
记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定慢性病
患者，至少5天记录一次病程记录。
⑤主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
⑥术后首次病程记录应在患者术后即时完成。
⑦手术记录应当在术后24小时内完成。
⑧因抢救危急患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
抢救记录抢救时间应当记
录到分钟。
⑨交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；
接班记录应当由接
班医师于接班后24小时内完成。
⑩转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除
外）；
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11结应每月总结一次。
12院记录应当在患者出院后24小时内完成。
13亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
14亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。
（15）因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据
实补记医嘱。
（16）危重患者护理记录记录时间应当具体到分钟。
5、三级医师查房制度
（1）科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、
护士长、进修医师和实习医师参加。
（2）科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师
查房每日一次。
每周查房时间固定，查房应在上午进行。
住院医师对所
管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院一般病员须在2小时
内查看病员。
（3）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小
时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天
和术后三天内查看过病人。
日常查房要求：
病危患者每天查、病重患者
至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。
对诊断不清、
治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员（4）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片、各项有关
检查报告及所需用检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认
真负责。
经治住院医师要简要报告病历，目前病情并提出需要解决
问题。
主任或主治医师可根据情况做必要检查和病情分析。
并做出
肯定性指示，查房后应将上级医师分析和指示记录在病历上。
（5）各级医师查房内容：
①科主任和主任医师查房
要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人诊断和治疗计划；
决
定重大手术及特殊检查治疗；
检查医疗、教学、科研、护理等工作质量
及各种制度执行情况；
协助解决病房存在主要问题；
结合临床指导下
级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。
②主治医师查房
（1）主治医师对所管病员分组进行系统查房。
（2）对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好
病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇
报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。
（3）对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计
划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，
（4）在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师工作和病
历书写质量，并修改病历，给予必要指导和督促。
（5）对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可
以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。
（6）有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。
③住院医师查房内容
（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，同
时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要临时医嘱，并开次晨特+
殊检查医嘱。
（2）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面
了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。
（3）上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。
（4）查房中要注意了解新入院病人病史、查体、病历完成情况以及
诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。
（5）带好实习生查房，辅导检查基本操作，重点内容向实习医师
提问，认真修改实习医师书写病历，并签字以示负责。
（6）医师值班和交接班制度
①各科在非办公时间及节假日须设有值班医师。
值班实行24小时在
岗三级医师负责制，住院医师、住院总医师担任第一线具体工作，
主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，全面负责指导一、二线医
师工作。
值班人员必须坚守岗位，履行职责。
②值班医师应在下班前接受各经治医师交办各项医疗工作，交接
班后必须巡视病房，重点病员要和主管医师床前交接。
③各经治医师在下班前将重点病员情况和处理事项记入病程记
录。
值班医师应认真阅读病情记录、认真检查病人，全面了解病情。
④值班医师负责病房和急诊各项临时性医疗工作和病员临时情况
处理，处理后要及时记录病程。
对急诊入院病员及时检查，书写病历，
给予必要医疗处置。
⑤值班医师遇有疑难问题或不能胜任手术，应及时依次向主治、
主任值班医师请示、汇报，并将上级医师诊治意见及时记入病程记录。
⑥遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科
主任、总值班汇报，以求得帮助。
『⑦值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。
不得随
便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。
值
班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人
员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。
⑧值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持病区全体医师
参加交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情
变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。
⑨实习医师不得单独值班，进修医师、试用期医师、临床研究生须
由科室考核批准，方可参加一线值班。
⑩交班记录本应整洁、完好、书写工整，记录时间要连续，签名要
清晰。
交班记录本使用完毕后，科室应妥善保管。
（ID科室可根据具体情况对值班人员补休，但不得影响查房、手术、
会诊等正常医疗工作。
节假日值班实行补休制。
（12）科主任应经常检查掌握值班人员及其工作情况，医务部负责监督
全员值班制度落实。
13剂检
验、输血科、B超室、影像中心等科室均须安排值班，
努力完成在班时间内所有工作，以保证临床工作顺利进行。
7、会诊制度
疑难危重病人诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及
时组织会诊。
会诊时集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊治问题
重要措施，因此会诊时必须做到共同讨论，会诊者应以积极认真负责
态度参加会诊讨论。
（1）科内会诊：
本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医师同
意，召集本病区或本科医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）
（2）科间会诊
住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊
单上应写明病情及会诊目和要求，由主治医师盖章后送应
邀科要在三天内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。
会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。
住院病人需作急诊会诊者，经第二值班医师同意后，可直接用电话联系。
应邀科室应由值班医师（有二值班医师科室由二值班医师）随即前去会诊。
急诊室病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师科室，可用房值班医师。
应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。
门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目写在门诊病历上，由
病人直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见
记录在门诊病历上，以便申请医师参考。
（3）全院会诊：
由科室主任提出
和组织，同时要向医务部汇报。
申请科室填写会诊单，写明病情、
会诊目和要求，并在会诊单右角上写明“全院会诊”字样，应邀科室
应由主任或高年主治医师参加，必要时可请院领导或医务处派人参加。
会诊由申请科科主任主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行
总结。
8病例讨论制度（包括疑难、死亡病例）
为了提高医务人员业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时
进行病例讨论。
讨论可在本病区或本科室内进行，也可和有关科室联合举行。
。
（1）讨论会应由科主任任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和各种检查结果及
诊治经过、存在问题，并提出讨论目和要求。
主持人应动员和会者
充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结性发言。
（2）病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记
录，整理清楚，经记录者及主持人签名后附在病史中归病案室保存。
疑
难病例、死亡病例讨论记录在专用记录簿上，由病区妥善保管备查。
（3）病人家属或病人单
位领导不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解
讨论结果，应由病区或科内指定专人给予解答，解答内容应记录在病史内
（包括家属或委托人姓名），其他参加人员不得私自回答。
（4疑难病例讨论会：
凡遇～般病例讨论，由科主任主持，有关人员参加，认真
进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备查。
重大疑难
病例可通过院内外大会诊形式进行，讨论前应做好充分准备，床位负责
医师应将有关资料（如病史、各种化验单、检查单、x光片、病理报告
等）加以整理，提出讨论目、要求和初步诊断、治疗意见，事前应先
公布或印发病情摘要，提供参加讨论人员准备。
（5）死亡病例
讨论会：
凡死亡病例，病区～般应在死后一周内召开讨论会，特殊
病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告后进行，但一般不迟于两周。
由科主任主持，医护有关人员参加，认真讨论，总结经验，必要时，请
医务部派人参加，讨论情况记入病史，对有纠纷死亡病例，必须及时向
医务部报告。
（6）临床病理讨论会：
对疑难或临床诊断和病例诊断不符病例可进行临床病
理讨论会，讨论前预先做好准备，整理好临床资料，事先印发
给有关人
员。
讨论会由科主任、医务部或院领导主持，有
升级会员 