企业负责人员和质量管理人员情况表Word文件下载.docx
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企业经营场所、仓储、验收、养护等
设施设备情况表
填报单位(盖章):
填报日期:
年月日
营业场所及辅助、办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品储存用仓库
仓库面积
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
常温库
特殊管理药品专库面积
验收
养护室
仪器、设备
其他
中药饮片
分装室面积
配送中心配货
场所面积
运
输
车
辆
和
设
备
运 输 车 辆
符合药品特性
要求的设备
车型:
数量:
数量:
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写,如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位:
(公章)
申报日期:
年月日
受理部门:
承德市食品药品监督管理局
受理日期:
年月日
填表说明
1、内容应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请表及其他申报情况表时,按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请表及以外的其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
(全称)
详细地址
邮政编码
经营方式
零售
经营
范围
企业经济性质
个体
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
(企业负责人)
或技术职称
质量负责人
质量管理部门负责人
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
县级药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销假劣药品问题的说明及审查结果
审查意见
经办人:
审批:
年月日(公章)
市级药品监督管理部门受理意见
现
场
检
查
检查时间
检查组成员
检查结论
自:
年
月日
至:
月日
组长:
组员:
认
证
机
构
审
核
意
见
认证机构负责人:
年 月 日(公章)
公
示
公示时间
公示形式
公示结果
市
级
药
监
部
门
批
审批:
年 月 日
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人:
审查日期年 月日
本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
《药品经营质量管理规范》认证流程表
申报企业名称
企业经营方式
□批发□零售连锁□零售
企业规模
□大型□中型□小型
其它需要
说明的情况
企业联系人
电
话
办公室
手机
县局签收
签字:
企业确认
年 月 日
初审意见
(签章)年月日
市局受理
年 月日
形式审查
年月 日
认证办公室签收
技术审查
年月 日
现场检查安排
现场检查小结
..