需求规格说明书Word文档下载推荐.docx
《需求规格说明书Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《需求规格说明书Word文档下载推荐.docx(123页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
指在使用统筹基金支付医疗费用之前,按规定必须由个人负担医疗费的一定额度,也就是进入统筹基金的“门槛”或“底线”。
累计封顶线:
是指统筹基金按全年累计计算所能支付的最高额度,即“上限”。
统筹基金:
新型农村合作医疗基金采用“三级筹资,统一管理”的办法,即省财政、县财政、农民个人三级筹资,基金由县财政专户管理。
争取并鼓励机关、企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
新型农村合作医疗基金的缴纳每年一次,全年费用一次缴清。
家庭账户:
家庭帐户是指农民以户为单位,从每人每年筹资中按一定比例划拨到家庭账户。
家庭账户资金用于支付家庭成员门诊医疗费用,超支自理,结余留用,自动结转,不退款,可以继承,不得作为抵冲下年度家庭成员应缴合作医疗专项经费,由涉农街道办事处、乡政府组织统一收取,出具省财税部门统一印制的收据,整体存入乡新型农村合作医疗管理办公室(设在乡人民政府)指定账户,并由该办公室负责管理使用。
年终结转:
在年终对一年的各种数据进行统计、结算、转存,最后初始化所有缴费信息,为新一年的缴费工作做准备。
门诊补偿:
是指对参合农户在门诊发生的费用按规定的比例进行报销。
分为:
一般门诊补偿、门诊大病统筹补偿、门诊特殊病种补偿、家庭账户补偿等方式。
住院补偿:
是指对参合农户在住院期间发生的费用按规定的比例进行报销。
体检补偿:
参保家庭全员当年没有享受到补偿的,可以选择一家定点医疗机构,按每户一名名额免费接受一次体检服务。
审计核查:
新型农村合作医疗管理机构对各定点医疗机构上报的发生在本院的参合农户的补偿明细进行审核。
资金拨付:
对通过审核的参合农户的补偿明细进行资金拨付,主要是将资金划拨到各地的信用社,农户凭合作医疗证到当地信用社取钱。
救助对象政府资助:
(1)、农村五保户、特困户、低保户的新型农村合作医疗入保金,由民政局从农村医疗救助资金中统筹解决。
(2)、对由于大病,已在新型农村合作医疗基金中进行了较大额度补偿,但生活仍然非常贫困的,由本人或法定监护人提出救助申请,报县民政部门审批。
合作医疗处方:
凡在本乡、县医院就诊者,必须使用合作医疗处方,处方要求正规书写,字迹端正,剂量、剂型、服药方面书写清楚,中外文不得混合书写,处方应一式三份,一份交病人结账,一份交县合作医疗办公室审核,一份留本级合作医疗办公室存档。
合作医疗处方划价时应划清楚应收金额、合作医疗减免金额、病人实交金额,将病人实交发票贴在报销联处方上留存汇总报销,处方应妥善保管,项目期内不得销毁。
合作医疗用药以规定的基本药物为主,以上开据的处方只能在本院药房取药,到院外购药概不报销。
就诊、转诊制度:
合作医疗对象需住院时,凭合作医疗卡及村委会证明首先到本乡卫生院,凭证享受各项报销补偿。
在本乡卫生院不能诊治的疾病,由乡卫生院出具转诊证明,并经乡合作医疗领导小组同意转到县级以上医疗单位就诊,凭相应材料直接减免医疗费用,急诊除外。
需转诊至县医院以上医疗单位就诊的病人,必须经县医院病开具转诊证明,并经县合作医疗领导小组同意后方可去就诊,诊疗费用应由个人垫付,出院后一次性报销,急诊除外,无转诊证明私自到县级以上医疗单位就诊者概不报销。
处方总额:
参合人在医院就医时,医院出具的处方中所有项目金额的和。
可报销项目总额:
参合人就医处方中,符合新农合药品和诊疗目录的项目的金额之和。
报销总额:
根据参合人处方和补偿政策计算出来的参合人就诊后合作医疗基金向其支付的报销金额之和。
1.5参考资料
《新型农村合作医疗信息系统基本规范》 卫生部 2005年
《新型农村合作医疗统计报告制度》
《新型农村合作医疗培训讲义(试行)》卫生部2005年
《农村合作医疗基金财务管理办法(参考稿)》
《农村合作医疗基金会计制度(参考稿)》
XX省各试点县新农合政策文件
XX自治区各试点县政策文件
第2部分任务概述
2.1系统描述
功能概述:
该系统实现新农合各项业务功能。
其中,核心业务(如参合管理、补偿管理、基金管理、统计报告等)将充分考虑到XX和XX以及其他先进试点县的业务模式。
本系统将作为未来XX公司多省实施的基础,争取实现无需变更即可跨省实施。
系统结构:
各级新合办和定点医疗机构前台通过网络,与数据中心实时连接;
采用VPN连接方式,前台所需信息全部实时到数据库读取,形成的就诊信息、补偿信息实时保存到数据中心。
从层次来讲,系统分为省级新型农村牧区合作医疗信息系统和县级新型农村牧区合作医疗信息系统:
省级新型农村牧区合作医疗信息系统能够满足省新型农村牧区合作医疗机构对各市、县、乡镇及定点医疗机构过程管理和监督工作的需要。
系统能够满足数据交换的需要,通过系统可以对各市试点县的合作医疗基金数据、补偿数据、参合数据进行审核、汇总,并按卫生部的《新型农村合作医疗统计报告制度》的要求系统自动生成合作医疗报表,数据上传或上报卫生部,能够满足自治区政府相关部门决策的需要。
系统通过对各市试点县数据的汇总分析,对合作医疗基金监测与评价能够大大加强新型农村牧区合作管理机构对各市试点县新型农村牧区合作医疗工作的监督和指导,全面提升政府职能部门对新型农村合作医疗的管理能力。
县级新型农村牧区合作医疗信息系统可以满足县、乡镇新型农村牧区合作医疗经办机构及定点医疗机构的过程管理和监督工作的需要,可以满足数据交换的需要。
县级应用系统建设包括:
配置维护模块、参合管理模块、补偿管理模块、基金管理模块、数据管理模块、证卡管理模块、账户管理模块、方案测算模块、统计报表模块、查询分析模块、年终结转、内部机构资金管理、信息公示模块等。
由于各地硬件情况、网络条件等都不一致,根据需要,可以采用BS/CS相结合方式开展新农合信息化。
BS和CS采用无缝衔接的方式连接,业务,数据等都完全共享。
2.2与其他系统的关系
要建立完整、灵活的新农合信息管理系统(简称新农合系统),需要保证各种管理信息和数据能以在线方式、磁盘或报表形式传递到需要的部门。
新农合信息管理系统作为国家农村医疗保障系统的重要组成部分,与其他部门必然存在很广泛的联系,如与民政部门管理系统/财政管理系统/审计管理系统、医疗机构等。
与民政部门关系:
民政部门从新农合系统中取得每年符合医疗救助条件的参合人员名单和发生费用明细。
与医院信息管理系统(HIS)关系:
(1)HIS向新农合提供患者登记信息和费用信息。
(2)新农合根据登记信息和费用信息明细获得补偿信息。
参合人在医院就医完毕,HIS要从新农合系统中取得参合人本年已报销总额和可报销总额;
新农合系统要从HIS中取得结算处方,进行计算后,将可报销项目总额返给HIS。
2.3边界定义
本系统的边界定义从两个方面来描述:
(1)系统覆盖的业务范围;
(2)系统包括和未包括的处理功能。
2.3.1系统覆盖的业务范围
∙参合管理
∙补偿管理
∙基金管理
∙会计核算
∙统计报告
∙配置维护
2.3.2系统的功能边界
2.3.2.1系统包括的处理和管理功能
系统包括的功能见系统功能模型的描述。
2.3.2.2系统不包括的处理和管理功能
医院信息管理系统(HIS系统)。
2.4业务规则
2.4.1参保范围
所有农民都可以在户籍所在县办理参合手续。
2.4.2参合缴费
新型农村合作医疗缴费标准由各个试点县自行制定,但不得低于10元。
国家、省、市、县相应予以财政补助。
2.4.3缴费办法
目前缴费存在几种办法:
(1)农民在新合办缴费。
(2)新合办工作人员去农民家上门收取。
(3)农民报销时直接扣除下一年参合费。
2.4.4补偿政策
根据试点县政策的不同,补偿政策也有很大区别,总体上来说可以如下分类:
(1)门诊补偿
家庭帐户全额补偿。
家庭帐户按比例补偿。
限额按比例补偿。
一般门诊按比例补偿。
(2)住院补偿
分级分段补偿。
分级分段按比例累加计费补偿。
分级分段按比例直接计费补偿。
分级分段按比例不扣起付线直接补偿。
单病种补偿。
单病种分级分段按比例补偿。
单病种最低保障补偿。
单病种定额补偿。
单病种最低最高补偿。
单病种一次性补偿。
单病种一次性按比例补偿。
单病种定额限价补偿。
2.4.5二次补偿
根据国家政策,新型农村合作医收支平衡,略有结余,所以各试点县在新农合基金剩余较多的情况下,可以从中拨出一部分,用于大病患者医药费用较高的二次补偿。
2.5功能模型概述
本系统从功能上划分为以下几部分:
2.5.1参合管理
参合管理是对所辖地区参合情况进行管理和信息维护,包含参合登记、帐户管理、证卡管理、变更管理。
其中参合登记包括政区划信息、家庭信息、个人信息的建立、查询、变更;
帐户管理包括家庭帐户(个人帐户)、统筹帐户、风险基金帐户建立、查询、变更;
证卡管理包括制证卡、证卡挂失、证卡解挂、证卡冻结、证卡解冻、补证卡;
变更管理包括家庭合并、家庭分离、家庭退合、家庭续合、个人本地转移、个人外地转入、个人外地转出、个人退合、个人续合。
2.5.1.1参合登记
参合登记包括行政区划信息、家庭信息、个人信息的管理。
当因为某种原因导致乡镇、村、组、家庭、人员结构关系发生变化时,提供变更操作;
其中条件查询操作可以按照基本信息中某一项或几项内容按一定的条件进行查询。
2.5.1.2帐户管理
在新型农村合作医疗运行过程中,合管办需要掌握及管理家庭帐户、统筹帐户、风险基金帐户的使用情况,其中家庭帐户信息有:
门诊帐户金额、累计门诊(住院)医药费、可补偿的医药费总额、实际补偿的医药费总额等;
统筹帐户信息有:
门诊统筹、住院统筹等;
风险基金帐户信息有:
风险基金总额等。
如果本年度上述帐户有结余,可以通过年终结转直接转到下一个年度。
2.5.1.3证卡管理
证卡管理在本系统中主要实现为参加新型农村合作医疗的家庭、人员进行证卡管理;
参合人员可持本证卡在定点医疗机构通过身份识别及密码确认后实现相关门诊补偿、住院补偿活动。
其中包括证卡办理、证卡补办、证卡挂失、证卡解挂、证卡冻结、证卡解冻等一系列业务进行管理。
2.5.1.4变更管理
变更管理包括对参合家庭信息、人员信息、行政区划信息进行变更维护。
审核参合家庭、人员的变更登记资料,变更参合家庭、人员的基本信息和参合信息,对隶属该家庭的所有参合人员进行相应变更处理,其中对家庭、人员的变更处理包括家庭合并、家庭分离、家庭退合、家庭续合、个人本地转移、个人外地转入、个人外地转出、个人退合、个人续合等。
对行政区划信息的变更包括行政区划分离、行政区划合并等。
2.5.2补偿管理
包含诊疗管理、补偿过程、审核审查、帐户查询。
主要是对新型农村合作医疗补偿信息进行管理和维护。
诊疗管理包括门诊、住院、转诊、体检信息处理及统计;
补偿过程补偿信息录入、制单、审核、出纳、结算、冲正、统计汇总;
审核审查数据抽查、数据审核;
帐户查询当年累计已报金额、家庭帐户余额查询。
2.5.2.1门诊补偿管理
参加合作医疗的农民持合作医疗证和身份证到指定的定点医疗机构就诊,按照门诊补偿政策审核方法进行费用审核、计算、补偿。
生成门诊补偿结算单,经办机构或定点医疗机构垫付,同县合管办进行结算。
2.5.2.2住院补偿管理
参加合作医疗的农民持合作医疗证和身份证到指定的定点医疗机构住院,按照住院补偿政策审核方法进行费用计算、补偿。
生成住院补偿结算单,经办机构或定点医疗机构垫付,同县合管办进行结算。
2.5.2.3体检补偿管理
参合农民根据体检补偿政策,可以凭借合作医疗证到指定医疗机构进行体检,固定补偿体检费用并记录体检档案。
费用根据每人固定的标准,对体检人次进行汇总,生成体检费用结算单,经办机构或定点医疗机构垫付,同县合管办进行结算。
2.5.2.4转诊管理
逐级转诊是规范管理的需要,通过逐级转诊,既可以引导农民在基层就医,又是控制合作医疗基金合理支出的手段。
2.5.2.5审核管理
对参合农民的基本信息、补偿费用及明细进行初审、复审,确定补偿政策中可补偿药品、诊疗目录的准确性,确定用药及价格的合理性,审核通过后,对垫付费用的经办机构或定点医疗机构进行费用的结算。
2.5.2.6二次补偿
每年年底根据资金使用情况,从合作医疗的节余资金中划出部分作为二次补偿资金,给患特大疾病的农民进行二次补偿。
2.5.3基金管理
包含基金收入、基金分配、基金支付、基金结余、基金监控。
主要是对新型农村合作医疗基金信息进行管理,其中包括缴费明细、入帐明细;
家庭帐户、统筹基金、风险基金分配及管理;
个人支付明细、定点医疗机构支付明细、其他支付明细查询;
上年结余、本年征缴、本年结余查询;
基金构成情况、基金使用情况查询;
预警提醒、监督审计、信息公示。
2.5.3.1基金收入
基金收入主要功能是查询缴费明细、入帐明细。
查询缴费明细是指参合人参加合作医疗后,可以查询参合人缴费有关的信息;
查询入帐明细是指当中央财政、地方财政等基金到位后,可以查询入帐明细。
2.5.3.2基金分配
基金分配是指当各部分基金都到位后,可以查询基金的分配情况,包括家庭帐户、统筹基金、风险基金的分配情况。
2.5.3.3基金支付
基金支付是指当基金在支出后可以查询基金的支出的各种明细,包括个人支付明细、定点医疗机构支付明细、其他支付明细。
2.5.3.4基金结余
基金结余是指可以查询当前合作医疗基金的结余情况,包括上年结余、本年征缴、本年结余。
2.5.3.5基金监控
基金监控是指对基金的构成情况、基金使用情况进行监督,并根据基金使用情况对基金进行预警、审计和公示。
2.5.4会计核算
对新型农村合作医疗会计核算信息进行管理和维护。
加强基金财务管理与监督,对基金的经济活动进行全面核算,为领导决策提供会计资料,提高基金的使用效益,防范基金风险,保证基金安全完整。
满足县级、乡镇级新合管理办公室财务人员对新农合基金的收入和支出情况进行会计核算管理,能够满足会计科目制定、会计凭证编制、帐本、报表查询,为市、省级管理部门提供财务数据。
包含帐套管理、凭证管理、帐簿管理、报表管理。
主要是对新型农村合作医疗会计核算信息进行管理和维护,其中包括根据会计年度、行政区域设置会计帐套;
根据有关会计制度要求编制会计凭证;
总帐、明细帐、日记帐管理、银行对帐、辅助帐管理;
生成例行会计报表。
2.5.4.1帐套管理
依据会计年度、新型农村合作医疗基金会计核算制度、各试点县财务管理办法建立和维护新型农村合作医疗会计帐套。
2.5.4.2基金会计科目设置
基金科目设置能够满足按部门、科目类别设置会计科目,且可以设置一级科目、二级科目、明细科目。
每个会计科目都反映特定的经济内容,资金运动情况和经济业务特点,因此,会计科目名称、分类和编号不得随意改变和打乱重编。
明细科目的设置,除制度已有规定外,在不违反统一会计核算要求的前提下,基金的明细科目,可以按实际需要自行增设。
2.5.4.3凭证管理
凭证管理主要指记帐凭证管理,由会计人员根据审核无误的原始凭证填写记帐凭证。
记帐凭证根据经济业务的不同分为:
收款凭证、付款凭证和转帐凭证,也可采用通用记帐凭证。
收款凭证用于记载与现金、银行存款收入有关的业务;
付款凭证用于记载与现金或银行存款支出有关的业务;
转帐凭证用于记载与现金和银行存款收支无关的其他业务。
支持收款凭证、付款凭证和转帐凭证的记录,允许操作员手工选择借贷科目、录入借贷金额、内容摘要等项目录入;
支持记帐凭证审核记帐之前可以执行修改、作废、冲帐;
支持农民缴费收入数据自动提取;
支持门诊、住院、体检补偿支出数据自动提取。
2.5.4.4帐簿管理
会计帐簿是以会计记帐凭证为依据,全面、连续、分类记录和反映单位经济活动全部过程的簿籍,会计帐簿由专门格式的帐页组成。
合作医疗基金会计帐簿按用途分为序时帐簿、分类帐簿和明细帐簿。
根据已经录入的记帐凭证信息自动生成会计帐簿,并提供会计帐簿查询。
2.5.4.5报表管理
会计报表是在一定时间终了后,以货币作为统一计量单位,根据会计帐簿中提供的资料和其他有关资料,通过综合、整理和分析,而编制的能够全面、总括地反映一定时期内资金运动情况的书面报告。
通过会计报表可以为有关部门提供完整的财务指标,满足管理的需要。
合作医疗基金会计报表包括:
合作医疗基金资产负债表、合作医疗基金收支表、代转收入明细表、医疗基金支出明细表、合作医疗基金基本数字及财务分析表。
2.5.5统计报告
包含参合情况、补偿情况、基金情况。
主要是对新型农村合作医疗数据进行统计报告,其中包括按乡镇统计、按村统计、按医院统计、按疾病统计、报销分段统计、费用分布统计、受益人员分类汇总、基金管理一览表、报销汇总;
基金构成情况、基金使用情况、基金结余情况统计、预警提示。
2.5.6配置维护
包含方案维护、参数管理、机构管理、字典管理、系统管理。
主要是对新型农村合作医疗系统运行参数、机构项目、数据字典、用户权限、系统日志进行日常管理和维护,其中包括合作医疗资金筹集方案、补偿方案、支付参数等维护;
系统参数维护、系统初始化等;
医疗机构增加、信息修改、变更;
药品目录、诊疗项目、疾病定义;
用户管理、权限管理、日志管理、备份管理。
2.5.6.1参数管理
在新一年度补偿工作开始之前,针对使用系统的相关旗县的实际情况通过设置参数值、参数启用、参数选择等方式建立各种政策信息;
同时对业务处理中需要定期或不定期进行调整的基数、比例等信息通过改变参数记录进行维护。
2.5.6.2字典管理
在系统开始运行前,对系统将要用到的药品目录和价格信息、诊疗目录和价格信息、疾病信息、机构信息、科室信息、数据类型信息、基金入出类型信息等进行维护,以满足系统运行时的需要。
2.5.6.3权限管理
提供对操作本系统的用户的授权管理,授权范围包括:
系统用户组管理:
应用系统的用户组创建、删除管理。
用户组权限管理:
允许每个用户组使用的系统功能管理。
系统用户管理:
应用系统的用户创建、删除管理。
口令管理:
用户的口令增、删、改管理。
权限管理:
根据用户的所属机构设定对应用系统的访问权限和操作权限。
2.5.6.4系统管理
对系统使用过程中的日志记录进行管理,对数据的安全性进行管理(包括:
数据的备份、还原等)。
2.6条件与限制
对本系统提出以下限制与约束:
界面友好、操作简单方便;
软件操作的实时性,结果判断正确性,软件运行稳定;
软件系统结构清晰、可扩充、易于移植;
文档齐全。
2.7数据描述
2.7.1静态数据
主要包括行政区划分、合作医疗机构信息、县/乡/村自然档案信息、农牧民家庭信息、农牧民个人基本信息、医疗用药目录、诊疗项目目录、诊疗项目价格、疾病信息目录、缴费形式分类、农牧民缴费标准、中央财政补助标准、地方财政补助标准、门诊补偿模式种类、住院补偿模式种类、科室信息等。
2.7.2动态数据
输入数据:
主要包括参合信息、门诊信息、住院信息。
输出数据:
主要包括参合统计,各种报表、相关凭证。
2.7.3数据库描述
本次设计所采用的数据库为SQLSERVER,其稳定性和可操作性都是业内一流的,完全可以满足开发的需要。
2.7.4数据采集
数据采集可以通过以下几种方式:
(1)部分数据手工录入
(2)部分数据从用户的EXCEL表格中导入
(3)部分数据从相关部门的数据库中导入
第3部分功能需求
3.1参合管理
3.1.1参合登记
3.1.1.1行政区划维护
基本业务描述:
对乡镇、村、组的层次结构和基本信息的维护,当因为某种原因导致乡镇、村、组结构关系发生变化时,可进行变更操作;
其中可按照基本信息中某一项或几项内容进行查询。
系统处理功能:
编码规范:
行政区划编码按照国家统一编码规范进行执行。
‘AABBCCDDEEFF’编码规则2位一组分别是:
省、市、县、乡(镇)、村、组。
共12位编码。
维护功能:
目前新农合试点工作是以县为单位的,所以行政区划编码前六位已经固定,增加新行政区划时应根据级别产生对应的编码。
如果不是末级则用0补齐。
对已经维护的行政区划信息,若需删掉,如要删掉的行政区划有下级则必须先将下级删除后才能删除本级。
可修改行政区划编码之外的其他信息,可对行政区划信息打印输出。
可按行政区划名、编码、级别等信息进行查询。
界面显示信息:
[行政区划基本信息]
(1)行政区划名称
(2)行政区划级别
[行政区划详细信息]
(1)政区划编号
(2)行政区划名称
(3)级次
(4)自然户数人口数
(5)农业户数人口数
(6)贫困户数人口数
(7)五保户数人口数等信息
3.1.1.2参合信息维护
根据乡镇的报表或电子文档等信息来源,对参合家庭、人员的基本参合信息进行登记维护,当因为某种原因发生家庭、人员关系变化时,可进行变更操作。
编码规范:
家庭编码规范是在行政区划编码基础上由系统自动产生‘AABBCCDDEEFFGGGGHH’后六位中有四位为家庭流水号、两位为人员流水号。
信息录入:
以单个方式,根据乡镇申报的《参合家庭、人员基本信息表》,填写参合基本信息,根据编码规范为家庭(16位)、个人(18位)产生相应编号,并保证该号码为参合家庭、人员终身使用。
对于信息的维护要有相应限制,如:
在新合基本信息维护阶段可以进行操作,一旦信息确认系统应控制禁止维护,但可按照家庭编码、