经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识最全版Word格式.docx
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（4）活动性心内膜炎、左心室内血栓;
（5）解剖不适合TAVR手术;
（6）左心室射血分数＜20％、严重肺动脉高压、右心室功能不全;
（7）30d内新发心肌梗死;
（8）未纠治的需要血管重建的冠状动脉疾病;
（9）患者无法配合[7－8]。
2手术操作要点
TAVR手术有多种手术路径选择:
经股动脉[9]、心尖[10－11]、主动脉[12]、颈动脉[13]、锁骨下或腋动脉路径[14]等,其中经股动脉和经心尖路径2种方式最为常用。
简要手术流程包括[9,11]。
2.1
建立血管入路,放置临时起搏器
穿刺非瓣膜入路侧股动脉,放置猪尾导管至主动脉根部,供测压与造影。
经静脉置入临时起搏器。
在瓣膜入路侧股动脉穿刺或左心室心尖做荷包缝合（经心尖路径）建立瓣膜置入通路。
2.2
置入跨瓣导丝
2.2.1 股动脉入路 指引导管及导丝跨过主动脉瓣进入左心室,交换为猪尾导管进行左心室内压力测定,再由猪尾导管导入超硬导丝至左心室内。
超硬导丝塑形成圆圈状,支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。
2.2.2 心尖入路 泥鳅导丝经心尖荷包进入左心室,顺行通过主动脉瓣进入升主动脉,之后交换成标准导丝并引入降主动脉。
切开心尖处心外膜,沿导丝置入扩张球囊/瓣膜输送系统。
2.3
装载瓣膜
瓣膜充分预冲洗后,由专门技术人员装配。
输送鞘置入前应全身肝素化,使活化凝血时间（activatedclottingtime,ACT）＞250s。
2.4
AS患者需行球囊扩张
球囊扩张应在快速心室起搏（rapidventricularpacing,RVP）下进行,扩张完毕抽瘪球囊后方可停止RVP。
2.5
置入及释放瓣膜
自膨胀瓣膜释放前将输送系统送至主动脉瓣环水平,精确定位后缓慢释放瓣膜。
当瓣膜打开约一半面积时,复查主动脉根部造影,确认瓣膜处于合适高度后快速释放瓣膜。
经心尖路径瓣膜,其上有3个定位键[11],放置时先将定位键在主动脉根部打开并向后牵拉固定于主动脉窦内,然后将瓣膜下降到主动脉瓣环内,在主动脉瓣口处打开,此过程无需RVP。
支架短的球扩瓣膜,定位要求更高,释放过程可能需要RVP和/或暂停呼吸。
2.6
评估释放结果
以主动脉根部造影及经食管超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）检查评判瓣膜位置、功能,判断冠状动脉开口有无阻塞、人工瓣膜有无瓣周漏、升主动脉有无夹层、二尖瓣情况、有无心包积液,以及左右心室舒缩功能状况。
2.7
结束手术
鱼精蛋白中和肝素,移除瓣膜输送系统,缝合血管入路。
3术前访视与评估
TAVR手术一般为择期手术,患者高龄、病情重且合并多种基础疾病,麻醉前访视的内容包括了解患者的一般情况、病史和重要辅助检查结果,补充麻醉相关检查。
3.1
一般情况及病史采集
一般情况评估应涵盖患者的营养状况和活动当量,全面了解患者的现病史、既往史、合并症（如冠心病、心肌梗死史、心衰史、高血压、糖尿病、脑卒中、肾脏疾病等）及治疗用药情况。
重点评估重要脏器功能,了解发病过程和主动脉瓣病变性质及程度。
3.2
体格检查
除常规项目外,重点行心肺检查,关注有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹水、周围性水肿等慢性心力衰竭表现。
3.3
辅助检查
实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、心衰标志物和动脉血气分析等。
心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血等。
影像学检查包括:
（1）X线胸片评估心脏大小、心胸比及肺水肿;
（2）多排螺旋计算机断层显像（MSCT）测量主动脉瓣环大小和主动脉根部结构,分析瓣叶形态,钙化程度,评估血管入路,了解冠状动脉开口位置及病变,协助确定术中最佳造影投照角度[15];
（3）超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速,评估左右心室功能和其他瓣膜情况,估测肺动脉压;
（4）冠状动脉造影确定是否合并冠心病,评估冠状动脉开口与主动脉瓣环位置关系;
（5）颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。
3.4
各系统功能评估
3.4.1 循环系统 根据患者的症状、体征、活动耐量及辅助检查,结合高血压病史及控制状况对心功能进行综合评估。
重点了解瓣膜病变类型及对循环功能的影响。
此外,还需了解左心室射血分数、左心室大小、右心室功能,以及是否存在心内血栓等。
3.4.2 中枢神经系统 对于高龄、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、既往有脑卒中的患者,应完善术前神经功能检查,包括认知功能评估。
注意是否存在帕金森综合征,神经精神障碍等不能配合情况。
影像学检查了解双侧颈动脉、椎动脉,以及基底动脉环情况。
3.4.3 呼吸系统 术前需了解患者是否存在慢性支气管炎及肺气肿、肺不张或感染等。
对于上呼吸道感染者需权衡利弊判断手术最佳时机;
对于慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）急性期患者,宜控制病情后择期手术;
对于心衰或低蛋白血症致胸腔积液的患者,应先积极改善心功能,纠正低蛋白血症,或行胸腔引流。
评估患者是否为困难气道。
3.4.4 肝肾功能 对肝肾功能不全的患者,术中应选择合适的药物,避免长时间低血压。
长期使用利尿剂的患者应关注血钾水平。
透析患者推荐术前1d进行一次透析,改善内环境状况。
3.4.5 消化系统 重点了解有无TEE禁忌证。
既往有胃或食管手术史、食管静脉曲张、上消化道出血史的患者,应谨慎操作TEE探头,可选择经胸超声心动图（transthoracicechocardiography,TTE）替代。
3.4.6 外周血管 如果存在双侧颈动脉重度狭窄,应避免血压过低造成脑缺血性损害,建议术中行经皮脑氧饱和度（regionalcerebraloxygensaturation,rSO2）监测。
3.5
麻醉前用药
术前适当口服镇静药物可帮助患者缓解入室后的紧张焦虑情绪,避免因心动过速诱发心脏不良事件。
β受体阻滞药和他汀类药物延用至手术当日。
4麻醉前准备
4.1
硬件设施及人员要求
4.1.1 硬件设施 建议TAVR手术在杂交手术室内进行。
其大小应满足摆放麻醉机、超声心动图、CPB机器等设备的要求,并且应符合外科无菌手术标准。
在满足外科手术要求的同时配有数字减影血管造影机（DSA）系统,可满足内、外科团队同时上台手术。
4.1.2 人员配备 建立多学科心脏瓣膜病团队。
由心内科医生、心外科医生、血管外科医生、麻醉科医生、超声心动图医生、放射科医生、导管室技师、护士、CPB医生等专业技术人员构成。
4.2
物品准备
4.2.1 麻醉用品 无论全身麻醉与否都应按照心外科手术标准物品准备。
此外,还应配备困难气道物品、心内起搏导线、临时起搏器、体外自动除颤贴片、除颤仪等。
CPB应处备机状态。
4.2.2 监测设备 多功能监护仪及测压装置、血流动力学监测仪、血气分析仪、ACT检测仪、麻醉深度监测仪、rSO2监测仪、TEE/TTE等。
4.3
麻醉监测
4.3.1 常规监测 常规监测应包括5导联心电图、中心静脉压和有创动脉压、体温、脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）;
术中监测瞳孔、尿量、出血量、血糖、血气电解质和ACT。
依据患者情况,若术前存在射血分数低下、心力衰竭、严重肾功能不全,考虑置入肺动脉导管监测血流动力学。
4.3.2 超声心动图 全麻患者推荐常规行TEE监测。
术前TEE可以判断主动脉瓣病变性质及程度,评估左右心室功能与其他瓣膜情况,估测肺动脉压及是否存在心包积液等。
术中TEE可准确有效地监测心脏收缩功能、心室容量、植入器位置,球囊扩张后可判断主动脉瓣反流情况及有无夹层出现。
瓣膜释放前可观察定位器的位置与冠状动脉开口的关系,瓣膜释放后可检查主动脉瓣工作状态、反流和瓣周漏情况,以及确认冠状动脉开口状态及有无心包积液[7,16]。
未实施全身麻醉等无法行TEE检查的情况下,可以行TTE替代。
4.3.3 脑电双频谱指数（BIS） 推荐常规行BIS监测,实时评估麻醉或镇静深度。
对于局部麻醉,BIS监测能够实时评估患者的镇静深度,维持适度镇静。
一方面有助于减少体动风险,另一方面可以避免深度镇静相关的呼吸抑制、呼吸道梗阻和返流误吸等风险。
4.3.4 rSO2 目前认为术前rSO2的下降与老年患者术后认知功能障碍相关[17],选择经颈动脉入路的患者,以及合并双侧颈动脉斑块狭窄的患者推荐监测rSO2。
4.4
药品及血液制品准备
4.4.1 急救药
（1）正性肌力药:
多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、氨力农、米力农、西地兰、氯化钙;
（2）血管扩张药:
尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油;
（3）血管收缩药:
去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、垂体后叶素;
（4）抗心律失常药:
利多卡因、艾司洛尔、胺碘酮、维拉帕米、阿托品、硫酸镁;
（5）其他:
肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液、呋塞米、甘露醇等。
4.4.2 麻醉药
（1）静脉麻醉药:
苯二氮类、依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定;
（2）吸入麻醉药:
七氟醚、地氟醚;
（3）肌肉松弛药:
罗库溴铵、维库溴铵、哌库溴铵、顺式阿曲库铵;
（4）麻醉性镇痛药:
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。
4.4.3 血液制品 术前常规备血。
5麻醉方案
5.1
麻醉方式选择
TAVR手术可选择全身麻醉、MAC或局部麻醉。
经锁骨下、升主动脉及心尖路径的手术创伤大、刺激强,常规选择气管内插管全身麻醉。
其他推荐全身麻醉的情况包括:
（1）一般情况差或心衰不能平卧者;
（2）可预见的困难气道,如强直性脊柱炎、张口受限、病态肥胖、Mallampati评级Ⅲ级以上者;
（3）老年痴呆症或精神疾患等不能合作者;
（4）初期开展TAVR手术的中心。
对于一般情况尚可的经股动脉路径患者可以选择MAC或局部麻醉。
全身麻醉和MAC/局部麻醉的优劣目前尚存争议[18－20]（表1）。
麻醉方式的确定需综合考虑手术方式、患者情况、术者因素和麻醉医生经验等
表1 TAVR手术全身麻醉与MAC/局部麻醉的比较
5.2
术中管理要点
TAVR手术的麻醉管理同心血管外科麻醉的基本原则一致。
目的是保证患者术中生命体征平稳,确保手术顺利完成。
团队合作是TAVR手术成功的基础。
5.2.1 AS患者循环管理 AS患者因左心室后负荷长期增高,使左心室壁肥厚,心室顺应性和舒张功能减退。
麻醉中应注意:
（1）保证充足的前负荷。
麻醉药物的扩血管作用可导致有效循环血量相对不足,推荐在超声心动图指导下调整适宜的左室前负荷;
（2）避免心动过速。
一方面降低心肌氧耗,另一方面改善舒张期的心室充盈、保证足够的冠状动脉灌注;
（3）维持窦性节律。
对肥厚而舒张功能减退的心室至关重要;
（4）维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压。
5.2.2 AR患者循环管理 此类患者由于左心室增大,心肌收缩力下降,射血分数明显降低,但每搏输出量常常保持正常。
麻醉时保持充足的前负荷、合适的心率及窦性节律,稍低的后负荷往往对患者有益,但应避免诱导时严重血管扩张、心肌抑制造成舒张压过低、冠状动脉供血不足而引发心律失常,甚至室颤。
5.3
诱导前准备
必须先检查麻醉用品与器具。
备好紧急气道、机械通气装置,以及循环支持药物。
随时做好心肺复苏准备。
对于心衰及明显心肌缺血患者,建议转运过程中持续吸氧并泵注血管活性药物入手术室。
入室后可给予适当镇静,在局部麻醉下行动脉穿刺测压,动脉血管选择应以不影响手术路径为原则。
5.4
全身麻醉管理方案
5.4.1 麻醉诱导 诱导药物:
优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵,也可根据患者情况和各中心自身经验选用咪达唑仑（不适用于高龄患者）、丙泊酚、维库溴铵等。
麻醉诱导总原则是缓慢诱导,极力维持血流动力学稳定。
重度AS者出现低血压时容易导致心肌缺血,可小剂量持续泵注去甲肾上腺素,尽可能维持血压与心率在基础水平。
心功能差者可泵注多巴酚丁胺或肾上腺素等正性肌力药物。
5.4.2 静脉穿刺 通常诱导后行深静脉穿刺置管,一般选择颈内静脉。
诱导风险较大者,建议在诱导前行深静脉穿刺置管。
临时起搏器由麻醉医生或手术医生放置,颈内静脉、锁骨下静脉路径均可。
5.4.3 麻醉维持 通常选择静吸复合麻醉,可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。
经心尖路径手术应于切皮、悬吊心包、心尖穿刺、RVP前加深麻醉。
麻醉诱导完成至切皮前应注意防止低血压。
区域神经阻滞技术,如椎旁阻滞、肋间神经阻滞、前锯肌平面阻滞、局部浸润等,可减少术中全麻药物用量。
5.4.4 特殊操作麻醉管理
5.4.4.1 临时起搏器置入 在透视及TEE下将起搏电极置于右室近心尖处,测试确保正常起搏。
5.4.4.2 建立血管入路及导丝置入 经股动脉路径TAVR手术,穿刺刺激轻,注意循环支持,避免低血压。
经心尖路径刺激强,切皮前加深麻醉。
导丝对血管的刺激可诱发迷走反射,应严密监测循环状态。
导丝在跨过主动脉瓣时容易诱发心律失常,可静脉注射利多卡因处理。
5.4.4.3 RVP和球囊扩张 AS患者在主动脉瓣球囊扩张和释放瓣膜（球扩瓣膜）时需要RVP。
RVP前维持内环境稳定,包括酸碱平衡和电解质稳态。
血钾水平维持在正常范围,维持收缩压约120mmHg（MAP≥75mmHg）,谨防循环崩溃。
RVP一般持续10～20s,不宜过久,以免因冠状动脉灌注不足而引起室颤等恶性心律失常,停止起搏后若出现室性或室上性心律失常,可给予胺碘酮或利多卡因等抗心律失常药物处理,如出现持续低血压,应迅速应用TEE/TTE评估后快速处理。
球囊扩张未达到预期效果需二次扩张者,应等待循环稳定后再进行。
球扩后若患者循环崩溃,应立即心肺复苏。
室性心律失常立即电复律,复律失败者立即行胸外心脏按压,同时戴冰帽脑保护,必要时可应用肾上腺素。
对于不用改变手术方式,置入瓣膜后即可恢复的患者,在技术人员组装瓣膜期间应努力维持循环稳定,包括不间断胸外心脏按压、血管活性药物持续使用等。
瓣膜狭窄纠正后复苏会更加容易。
循环难以维持时,可以选择机械循环支持。
5.4.4.4 瓣膜置入 根据瓣膜类型,释放过程可能需要RVP和/或暂停呼吸。
RVP使MAP降至50mmHg左右时释放瓣膜,释放时严密观察心率和血压变化,RVP结束后将起搏器再次调整至50次/min按需,并恢复机械通气。
瓣膜释放过程中会有一过性低血压,需密切观察,谨慎使用药物,防止瓣膜释放完毕狭窄解除后出现严重高血压。
5.4.4.5 瓣膜释放后
（1）TEE/TTE检查及造影复查瓣膜和冠状动脉情况。
（2）跨瓣压差减小,血压多有不同程度升高,需逐渐减少升压药的使用,也可使用短效降压药控制血压。
（3）对于术前有左心室功能减退者,术后仍需注意支持左心室功能。
（4）循环不能恢复至预计状态者,在TEE/TTE监测指导下补充血容量、给予药物治疗、纠正内环境紊乱,继续心肺复苏,必要时机械循环支持。
（5）如果存在严重瓣周漏且再次球囊扩张或瓣中瓣技术不能纠正、瓣膜功能异常导致血流动力学无法维持、冠状动脉阻塞不能用支架解决、主动脉瓣钙化严重造成置入瓣膜脱落以及其他各种原因造成瓣膜位置异常等情况,需立即建立CPB行开胸手术。
（6）密切关注心电图变化,尤其是球囊扩张钙化主动脉瓣和置入人工瓣膜后,出现心肌缺血性改变时应及时排除冠状动脉阻塞的可能。
（7）注意出血量,关注红细胞比容的变化。
当出现难以解释的容量快速下降、低血压时,应及时排除隐性出血,如腹膜后出血。
（8）鱼精蛋白中和肝素时宜缓慢输注,警惕过敏反应,并复查ACT。
（9）经心尖路径TAVR手术在心尖缝合时应控制血压,避免出血或心脏破裂。
5.5
MAC/局部麻醉管理方案
主要用于经股动脉路径的TAVR手术。
对于心功能较好、能配合平卧并保持制动、不存在困难气道的患者可选择MAC/局部麻醉下完成手术。
多数情况下应以TTE代替TEE,术中应行麻醉深度监测。
密切关注患者呼吸、必要时置入口咽/鼻咽通气道或喉罩。
采用MAC/局部麻醉时麻醉医生应做好紧急情况下转为全身麻醉的准备。
麻醉药可选用咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚、芬太尼类等。
MAC/局部麻醉行TAVR手术时,气道管理是难点。
患者常见呼吸抑制和舌后坠。
去枕后仰头位有助于维持通气。
少数患者需在足够镇静深度下置入口咽/鼻咽通气道。
常规行血气分析监测,若出现严重气道梗阻或严重CO2蓄积,可视情况置入喉罩或气管插管。
球囊扩张、RVP和瓣膜释放过程是手术的关键时点,维持BIS值40～50,绝对避免体动。
注意与术者密切配合,及时沟通,适当提醒,并随时做好紧急情况的应对准备。
BIS值有一定的滞后性,在麻醉深度的判断和处理上需要有适当的预见性。
5.6
术中其他管理
5.6.1 输血输液 高龄和/或心功能较差的患者,术中应保持较高的血红蛋白水平（＞100g/L）,以维持心肌氧供需平衡。
液体以晶体液为主。
5.6.2 肾保护 因术中低血压及大量使用造影剂,术后急性肾功能损伤风险较高,围术期应视情况采用水化方案,慎用人工胶体,密切监测尿量,适当应用利尿剂。
5.6.3 脑保护 在钙化的主动脉瓣上进行球囊扩张、瓣膜释放等操作可能会引起钙化斑块脱落,导致卒中。
术中应保持适当的动脉血压、充足的脑灌注,监测瞳孔变化及rSO2。
6术中并发症及处理
TAVR手术的常见并发症包括严重出血、血管损伤、心包积血/压塞、瓣膜异位置入、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞、瓣周漏、脑卒中以及术后心肌梗死等[7－8,21]。
6.1
血管损伤
常见血管并发症有破裂、穿孔、夹层、血肿和假性动脉瘤等,多发于髂动脉、股动脉等穿刺部位,通常由于瓣膜输送系统直径偏大,或术前血管评估不完善所致。
如果术中出现血流动力学不稳定或手术后期Hb持续下降,需考虑血管损伤的可能,应及时与操作医生沟通。
6.2
心包积血/压塞
多由瓣环破裂、导丝引起的心室或主动脉穿孔所致,为极危重情况,需要进行外科手术修补。
对于导丝或者起搏导线引起的静脉出血可行心包引流处理,并密切观察。
TEE/TTE监测有助于发现此类情况的存在,一旦需要外科手术修补,应立即改为全身麻醉,积极维持血流动力学平稳,必要时快速建立CPB。
6.3
瓣膜异位置入
包括瓣膜置入位置过低（左心室流出道）,过高（主动脉根部）或脱落。
瓣膜在流出道可能会干扰二尖瓣前叶,使心脏充盈射血受阻;
瓣膜在主动脉根部可能会阻塞冠状动脉开口,引起心肌缺血和心血管事件;
瓣膜脱落到左心室或升主动脉、主动脉弓需要外科手术;
异位瓣膜如果能安全稳定地固定在降主动脉里[22],则无需外科处理,只需在瓣环处另外置入一个瓣膜。
瓣膜释放期间心肌收缩过强或血压过高可能导致瓣膜异位,如采用RVP,应将临时起搏器调整到最大输出,使用非感知模式,以减少心
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