管理制度柯坪县人民医院医疗废物管理规章制度全Word下载.docx

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肖刚（业务副院长）

成员：

白爱琴院感办专职

杨志红护理部主任

海热古护理部副主任

郭应泽总务后勤科长

米克热门诊部主任

朱军伟外妇科主任

艾合买江内儿科主任

骆璇检验科主任

帕提曼内壹科护士长

古丽努内二科护士长

文娟慕外妇科护士长

李菊珍药剂科主任

马永刚放射科主任

张爱玲功能科主任

下设办公室，办公室具体负责人：

白爱琴

医疗废物管理责任制

1、医疗废物管理实行管理责任制，医院法定代表人为第壹责任人。

2、医疗废物管理监控部门的主要负责人为部门责任人。

切实履行职责，制定关联管理制度、工作要求，组织业务培训、进行业务指导、检查、考核，确保医疗废物的安全管理。

3、各科主任及护士长负责落实且执行医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求，履行工作职责，预防、控制和杜绝医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，对发生的意外事故作出应急反应。

4、医、护、药、技、员、工等均为医疗废物管理的执行者、维护者。

自觉依法执行和维护医疗废物管理条例和各项关联管理制度。

5、医疗废物处理专职（兼职）人员必须严格履行职责，依法执行《医疗废物管理条例》及关联制度，避免造成医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生。

6、各科室第壹责任人名单：

门诊：

米克热

检验科：

骆璇

放射科：

马永刚

外妇科:

朱军伟

内儿科：

艾合买江

总务科：

郭应泽

供应室：

海热古

功能科张爱玲

柯坪县人民医院医疗废物长效管理责任制体系

院长（牛刚）

（全面负责医疗废物管理工作）

↓

分管院长（马俊生）

（具体分管负责医疗废物管理工作）

医疗废物长效管理领导小组

（具体组织实施医疗废物管理条例）

↓↓↓

总务科院感办护理部、门诊部

（郭应哲）（白爱琴）（杨志红、海热古、米克热）

（负责废物暂存（负责业务培训、（负责产生地废物管理）

及中转管理、及指导、督查）

阻止医疗废物的↓

院外流失等）

医疗废物暂存地全院医疗废物产生地

（负责收集、中转、交接、消毒）（负责分类、日常消毒、转移、终未消毒）

医疗废物管理制度

为落实《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制定本管理制度。

1、适用范围：

本管理制度适用于所有临床和辅助科室的医疗废物管理工作

2、医疗废物的定义：

医疗废物是指医疗卫生机构于医疗、预防、保健以及其他关联活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

本管理制度所指的医疗废物包括：

2.1肠道门诊以及根据疫情需要临时设置的诊疗区所产生的包括生活垃圾于内的所有废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。

2.2医院其他部门于诊疗活动产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。

3、医疗废弃物管理组织和职责

建立医疗废弃物管理领导小组，有医院感染委员会主任任组长，医务科、门诊部、护理部、后勤科、和医院感染管理办参加。

3.1医院感染管理办公室负责各项关联规章制度落实的日常监督、技术指导和全员培训。

3.2医务科、门诊部和护理部负责监督、指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装、记录工作。

3.3后勤部指派专人负责使用过的壹次性医疗用品所产生医疗废物和其他医疗废物的收集、运送、贮存及贮存设施日常管理工作。

4、医疗废物的分类和暂存

4.1各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄露等。

具体监督由院感办、后勤科、护理部、各科室主任、护士长负责。

4.2严禁将医疗废物和生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。

医疗废物暂存于科室的非公共场所，如治疗室、换药室及污物间等处。

不得设置于公共走廊、楼道、水房或医务人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的情况，以防止应监管不到位而造成医疗垃圾的流失。

4.3各科室应按照垃圾分类原则于垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，于容器表面有警示和文字标识。

4.4生活垃圾存放到黑色包装袋中。

非利器医疗废物存放于黄色包装袋中；

少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时和药剂科联系处理。

4.5损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀、安瓿等应和壹般医疗垃圾分开，统壹盛放于利器盒内，以免发生刺伤事故。

严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。

4.6传染科病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物处理进行管理。

传染科垃圾用双层黄色塑料袋包装。

4.7盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签，标明部门名称和产生日期、数量（重量）和废物种类。

4.8使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换且做相应的消毒处理。

不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应和医疗废物壹同处置。

4.10.各科室应设专人负责监督医疗废物的管理工作，且报院感办备案。

5、医疗废物的收集和运送

5.1后勤部指定专人负责收集和运送医疗废物。

按规定时间和路线到各科室收集医疗废物。

5.2收集运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量（注意有无标识，应注明废物的种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋封装线或包装袋容量的3/4）后进行封装，和科室负责人员交接，且于《医疗废物收集和运送登记本》上记录。

收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。

5.3收集运送人员于收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即重新封装且做相应的消毒处理。

5.4收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱，不得仅使用包装袋运送。

收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。

5.5运送工具使用后立即消毒，保持清洁。

6、医疗废物的贮存

6·

1严禁于贮存设施以外堆放医疗废物。

医疗废物贮存时间不得超过2天。

6.2设专人管理贮存车，每次运送完医疗废物后，对储存车进行消毒。

7、医疗废物的外运

我县当下尚无有“危险废物运营许可资质”的单位，我院将医疗废物转运至县垃圾场后自行焚烧处理。

8、人员培训

院感办负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行关联法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，每年培训壹次。

9、人员防护

9.1后勤部门对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。

9.2使用后的防护品（包括手套、口罩等）不得随意丢弃，应和医疗废物同壹处理。

9.3院感办负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，于所于地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。

9.4每年对上述人员进行体检壹次。

10、医务科、门诊部、护理部负责医疗废物管理工作的监督检查工作。

院感办进行日常性监督工作；

对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改，必要时进行经济处罚。

11、应急处理

如发生医疗废弃物泄露污染时，应及时方案院感办，院感办向主管领导、环保局、卫生局、疾病预防控制部门方案。

同时对疫源地和关联被污染人员进行处理；

于上级指导下对环境和有关人员进行监测。

被污染人员由关联部门进行必要的医学观察。

医疗废物消毒隔离制度

1、医院后勤部门设专人负责，严格执行医院消毒隔离制度

2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境；

壹旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理.

3、锐器放入周转箱内密闭运送。

4、对暂时贮存室及区域周围每周用1000-2000mg/L的含氯消毒剂对墙壁、地面及物体表面进行喷洒或拖地消毒壹次。

5、医疗废物转移出去后对其区域及用品每天用含有效氯1000mg/L的消毒液进行擦拭拖地消毒。

6、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护；

防护用品于每天工作结束后要用250mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒，每次收集或转运医疗废物后立即进行手清洗和消毒。

7、医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物集中处置前必须就地进行压力蒸汽灭菌或用2000mgmg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟。

8、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。

9、医疗废物登记本保存三年记录。

医疗废物管理工作流程

医疗废物产生地点工作制度

1、医疗废物产生地点配有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。

2、根据《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，按医疗废物的类别，将医疗废物分置于规定的包装物或者容器内。

3、于盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种等高危险废物，应当首先于产生地点进行压力蒸汽灭菌处理。

5、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应按规定严格消毒后方可排入污水处理系统。

6、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层黄色塑料袋，且及时密封。

7、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

8、医疗废物产生地点工作人员衣帽整洁，接触血液、体液和被污染的医疗废物前后均应洗手，必要时用消毒液擦手。

医疗废物分类收集制度

1、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。

2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。

少量的药物性废物能够混入感染性废物，但应当于标签上注明。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先于微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

5、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，且及时封闭。

其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。

6、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行紧实严密的封口。

7、必须使用有警示标识的包装物或容器。

如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加壹层包装。

8、禁止于非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。

9、使用后的壹次性输液器、输血器（袋）、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，壹次性输液器、输血器（袋）、注射器按感染性废物收集。

医疗废物分类目录

类

别

特征

常见组分或者废物名称

感

染

性

废

物

携带病原微生物具有引发感染性疾病的医疗废物。

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

----棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；

----壹次性使用卫生用品，壹次性使用医疗用品及壹次性医疗器械；

----废弃的被服；

----其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的壹次性使用医疗用品及壹次性医疗器械视为感染性废物。

病

理

诊疗过程中产生的人体废物和医学实验动物尸体等。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

损

伤

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：

解剖刀、手术刀、备皮刀手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

药

过期、淘汰、变质或者被污染的药品

1、废弃的壹般性药品，如：

抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

----致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氨芥，环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥，司莫司汀、三苯氧氨、硫替等。

----可疑致癌性药物，如：

顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

----免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

化

学

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

医疗废物产生地点分类收集方法示意图及文字说明

说明：

（1）每个包装物、容器外面应当明显标有警示标志和中文标识。

（2）负责转运医疗废物的人员于转运医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标志及封口是否符合要求，且按要求填写《医疗废物交接登记》。

医疗废物收集、转运制度

1、各科室要按照《医疗废物管理条例》要求，将医疗废物分类收集、包装；

医疗废物分为损伤性废物、感染性废物、药物性废物及化学性废物，分别用锐器盒或黄色胶袋双层密封包装，且于包装物外面注明类别、科室、和日期；

病区生活垃圾用黑色胶袋包装收集，不得和医疗废物混合收集。

2、工作人员于盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3、医疗废物中病原体的培养基、标本的菌种、毒种保存液等高危险废物，于本科室应先进行浸泡消毒后，按感染性废物收集处理。

4、对废弃的麻醉、精神、放射性、毒性药品及其关联的废物，依照有关法律、法规进行处理，必要时、请示关联管理机构，且于其监督指导下进行工作，且做好关联药品的登记（包括：

药名、数量、报废时间、原因）及资料管理工作。

5、隔离的传染病病人或者疑似病人产生的垃圾属医疗废物，用双层黄色胶袋包装，且及时密封。

6、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出，盛放医疗废物只能达到容器3/4，不得超过，且严密封口，同时外表面被感染性废物污染时，必须对被污染处进行消毒处理或加壹层包装。

7、科室运送人员每天将废物分类包装，且按照规定的时间和路线运送到医疗废物暂存处。

8、运送人员于运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签、及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送到医疗废物暂存处。

9、运送人员于运送医疗废物时，防止造成包装物或者容器破损及医疗废物的流失、泄漏和扩散，且防止医疗废物直接接触身体。

10、运送人员要做好个人防护措施，如穿戴好胶手套、胶鞋、工作防护服等。

11、运送人员工作结束后，及时对运送工具进行清洁和消毒。

科室运送人员要每天做好垃圾交接登记工作，登记材料存档三年。

12、内部转运路线：

手术室：

垃圾产生地→通过手术室四楼外走道→电梯→垃圾暂存处

产房：

垃圾产生地→污物通道→电梯→垃圾暂存处

外科病房：

医疗垃圾----治疗室→病房楼电梯→垃圾暂存处

内科病房:

医疗垃圾----治疗室→病房楼右侧楼梯→垃圾暂存处

医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。

每天对运送工作结束后，必须及时对运送工具进行清洁消毒。

医疗废物交接登记制度

1、医疗废物产生地点严格按医疗废物管理要求进行分类，且每日定时由护理人员和收集人员进行清点、交接且进行登记，登记的主要内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名。

登记资料保留三年之上。

2、医疗废物运送人员于接收医疗废物时，应外观检查医疗废物的包装和标识，且盛装于周转箱或桶内，不得打开包装袋取出医疗废物，对包装破损、包装外表污染时应当重新包装。

对拒不按规定对医疗废物进行包装的，运送人员应当立即向院感办汇报。

3、医疗废物收集人员从产生地点收集后，按专门路线转运至医疗废物暂存地，和暂存地工作人员进行交接、登记，且签名。

4、医疗废物交接记录必须真实、具体，不得弄虚作假，确保医疗废物不向院外流失。

7、后勤部和院感办对医疗废物的交接登记进行指导、监督。

医疗废物暂时储存制度

1、我院暂时储存地于转运车内。

2、医疗废物暂时储存的时间不得超过2天。

3、储存车封闭停放，有专人管理，不准非工作人员接触医疗废物。

4、室内周转箱必须防渗漏和防雨水冲刷。

5、周装箱避免阳光直射。

6、车外设有明显的医疗废物警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识。

7、车内每日进行清洁和消毒处理，可用2000mg/L的含氯消毒剂进行喷雾、擦拭。

医疗废物卫生安全防护制度

1、认真执行国家法律、法规、规章制度及国家有关规范行文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程、各项工作要求及安全防护知识。

2、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和作业指导书执行。

收集、运送、暂时贮存医疗废物的工作人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、戴口罩。

3、防止医疗废物直接接触身体。

每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消毒。

要掌握于医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

4、医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食，防止非工作人员接触到医疗废物。

5、每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。

6、于收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生。

要掌握发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

7、定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

8、院感办对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查指导等工作。

防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案

壹、制定预案的宗旨和依据

为了科学、规范、有序、有效地加强我院医疗废物管理，防止传染性疾病通过医疗废物进行扩散和传播，根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》要求，做到防范于先、准备于先，做好应对可能出现的医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，尽最大努力减少损失和危害，特制定本方案。

二、工作目标：

通过本方案的实施，建立医院医疗废物长效管理机制，加强关联部门的组织协调和卫生技术人员的业务培训，落实医务人员防护和医疗废物管理制度，最大限度的杜绝和预防医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，完善监控信息方案，认真做好医疗废物管理知识的宣传和健康教育，提高群众自我防范和保护意识，保障人民群众的身体健康和生命安全。

三、成立防流失、泄露、扩散应急小组

副组长：

马俊生（副院长）肖刚（副院长）

白爱琴郭应泽朱军伟艾合买提·

亚库甫杨志红海热古

米克热·

米吉提李菊珍骆璇马永刚张爱玲文娟慕帕提曼

古丽努·

热西提

四、各部门职责

当发生意外事故时，事故发生科室应于第壹时间按程序上报至院感办，且争取时间积极采取相应的消毒隔离措施处理事故现场，控制事故扩大化。

后勤科负责提供人力物力和医疗废物技术支持，处理事故现场，配合事故发生科室追回流失的医疗废物；

院感办负责提供现场消毒隔离及个人防护技术支持：

临床科室应做好急救准备，其他部门应服从医院医疗废物应急预案领导小组的指挥调度。

五、应急处置

如发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，医疗废物应急处置预案工作小组应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定采取相应紧急处理措施，确定危害程度后对致病人员提供医疗救护和现场求援；

组织关联人员对事件的起因进行调查，且于事件发生的48小时内，经主管院长同意后向地区卫生局、环保局方案，且向可能受到危害的单位和居民通告，采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

应当按照以下要求及时采取紧急处理措施。

1、重要废物流失、泄露、扩散处理措施

（1）确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度（院感办、涉及科室的负责人、应急组成员负责）；

（2）组织有关人员尽快对发生医疗废物泄露扩散的现场进行处理；

（3）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响（总务后勤科负责）；

（4）采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以免扩大污染；

（院感办、总务后勤科负责）

（5）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；

（6）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作；

2、收治暴露人员

当有人暴露于泄露或扩散的医疗废物时，及时采取隔离措施，将病人收治于关联科室，接受科室应积极治疗。

3、水源污染

如发生水源污染，立即向环保局方案，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。

六、消毒防护

发生医疗废物泄露、扩散时，根据医疗废物性质及时对被污染的环境进行空气、物品和人员隔离，对隔离区域进行空气、物品及物品表面消毒；

发生人体污染时应及时进行清洗和消毒后再收住关联科室；

于应急处理现场时，各类人员应采取呼吸道、血液和皮肤粘膜的保护措施。

七、疫情方案

事故发生科室应于第壹时间方案医院院感办，且及时方案院领导，由院方按照卫生部《医疗废物管理办法》第七条和第八条要求向上级行政主管部门方案医疗废物流失、泄露、扩散、意外事故情况和调查处理结果。

八、健康宣教

发生意外事故时，于有效范围内进行正面的应对防治知识宣传教育，稳定公众情绪，保障正常的医疗秩序。

2012年3月

医疗废物突发事故应急处理制度

1、于收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄露、溢出、散落时，转运人员立即向院感办方案，必要时医院应急事故小组方案。

感染管理人员要第壹时间赶到现场。

2、确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生的时间、影响的范围及程度。

3、感染管理人员尽快组织有关人员对发生医疗废物泄露扩散的现场进行处理。

4、对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影