五十住院患者医疗质量指标上海医院协会文档格式.docx

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10.主动脉夹层动脉瘤

11.细菌性肺炎（成人、无并发症）

12.慢性阻塞性肺疾病

13.恶性肿瘤术后化疗

14.恶性肿瘤维持性化学治疗

*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

术后非预期的重返

手术室再手术例数

1.冠状动脉旁路移植术

2.二尖瓣瓣膜置换术

3.主动脉瓣瓣膜置换术

4.主动脉部分切除伴人工血管置换术

5.室间隔缺损修补术

6.法洛氏四联症根治术

7.大动脉转位矫治术

8.新生儿小婴儿复杂心脏手术

9.DeBakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤急诊手术

10.食管手术

11.肺切除术

12.恶性肿瘤（肺、食管癌）手术

13.纵隔、胸腺手术

*这13种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）住院重点介入：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用

表10住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

2.冠状动脉造影

3.永久起搏器植入术

4.ICD植入术

5.射频消融术

6.颈动脉支架植入术

7.房间隔缺损封堵术

8.室间隔缺损封堵术

9.动脉导管未闭封堵术

10.肺动脉瓣狭窄球囊扩张术

*这10种介入治疗的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（四）麻醉指标

表11麻醉指标

指标

例数

1.麻醉总例数

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数

5.麻醉非预期的相关事件例数

6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数

（五）住院患者安全类指标

表12住院患者安全类指标

并发症与安全事件

发生率（%）*

1.手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡

2.住院患者压疮

3.输血反应

4.手术过程中异物遗留

5.医源性气胸

6.医源性意外穿刺伤或撕裂伤

7.心导管相关血行感染

8.手术后患者非计划重返手术室（再次手术）

*在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

二、单病种质量指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元

表13急性心肌梗死的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）

AMI-2实施左心室功能评价

AMI-2.1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估

AMI-2.2进行了危险评分

AMI-3对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）*

AMI-4到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-5住院期间药物使用

AMI-5.1住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）

AMI-5.2住院期间使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-5.3住院期间使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）

AMI-5.4住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）

AMI-6出院后药物使用

AMI-6.1出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）

AMI-6.2出院时使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-6.3出院时使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）

AMI-6.4出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）

AMI-7在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗

AMI-8为病人提供急性心肌梗死的健康教育

*再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；

如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；

其他为不符合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10I50）

期内总例数：

平均住院天数：

均次住院费用：

元

表14心力衰竭的单病种质量指标统计表

符合

HF-1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估

HF-2到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）

HF-3到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（有禁忌症者注明原因）

HF-4到达医院后使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-5重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）*

HF-6住院期间药物使用

HF-6.1住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）

HF-6.2住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）

HF-6.3住院期间维持使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-6.4住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）

HF-6出院后药物使用

HF-7.1出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）

HF-7.2出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）

HF-7.3出院时继续使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-7.4出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）

HF-8非药物治疗临床应用符合适应症

HF-9为病人提供心力衰竭的健康教育

*这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。

（三）肺炎-住院成人（ICD-10J13-J15，J18）

天均次住院费用：

元

表15肺炎的单病种质量指标统计表

PN-1.1符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）

PN-1.2实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB－66评分）

PN-2氧合评估：

患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查

PN-3首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）

PN-4入院4小时内即接受抗菌药物治疗

PN-5免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求*

PN-6.1初始治疗后72小时进行评价

PN-6.2对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素**

PN-7抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求

PN-8为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）

PN-9符合出院标准及时出院

*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。

**这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）

表16冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表

不符合例数

CABG-1术前常规运用评分系统对患者进行手术风险评估，完善术前准备用药

CABG-2根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应症与急症手术指征

CABG-3如无特殊原因，70岁以内患者应优先使用乳房内动脉*

CABG-4预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

CABG-5术后活动性出血或血肿的再手术例数

例

CABG-6采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症**

CABG-7术前、术后、出院时为病人提供冠状动脉旁路移植术的健康教育

CABG-8切口Ⅰ/甲愈合

CABG-9术后无并发症及其他伴随疾病者在住院21天内出院

*这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。

**没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的，都是“不符合例数”。

三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标

（一）重症监护（ICU）指标

表17－1ICU监测指标统计表（2011年）

监测指标

ICU转出患者总人次数

重返ICU总人次数

1.1非预期的24小时重返ICU

1.2非预期的48小时重返ICU

表17－2ICU监测指标统计表（2011年）

使用呼吸机的总人天数

每天抬高病床头部2次

（≥30°

）的人天数

2.使用呼吸机患者VAP的预防

表17－3ICU监测指标统计表（2011年）

单位时间内VAP发生例数

单位时间内使用呼吸机的总人天数

3.使用呼吸机患者VAP的发生率

表17－4ICU监测指标统计表（2011年）

使用中心静脉导管的总人天数

中心静脉导管相关的血行性感染发生例数

4.中心静脉导管相关性血行性感染

表17－5ICU监测指标统计表（2011年）

放置导尿管的总人天数

导尿管相关的泌尿系感染例数

5.导尿管相关的泌尿系感染

表17－6ICU监测指标统计表（2011年）

危重程度*

收治的同一危重程度患者的死亡数

收治的同一危重程度患者总数

6.重症病人死亡

危重

极危重

*危重程度：

按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEII评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表17－7ICU监测指标统计表（2011年）

收治的同一危重程度患者发生压疮患者数

7.压疮

*危重程度：

表17－8重症患者各类导管管路滑脱（2011年）

发生各类导管管路滑脱总例数

使用各类导管管路的患者总人天数

8.各类导管管路滑脱

表17－9重症患者人工气道脱出（2011年）

重症病房发生人工气道脱出总例数

重症病房使用呼吸机的总人天数

9.人工气道脱出

（二）急诊质量监测指标

表18-1急诊质量管理指标统计表

急诊高危病人

人数

平均停留时间（小时）

1.急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间

表18-2急诊质量管理指标统计表

收入住院比例

2.急诊高危病人收入住院比例%

表18-3急诊质量管理指标统计表

急诊留观病人

总数

平均留住时间（小时）

3.急诊留观病人平均留住时间

*分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。

四、合理用药监测指标

表19合理使用抗菌药质量管理指标统计表*

监测值

1.抗生素处方数/每百张门诊处方（%）

2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）

3.抗菌药占西药出库总金额比重（%）

4.可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）

五、医院感染监控指标

表20－1医院感染监控指标统计表

全院使用呼吸机总人天数

呼吸机相关性肺炎例数

1.呼吸机相关肺炎感染发病率

表20－2医院感染监控指标统计表

全院使用导尿管的总人天数

留置导尿管所致泌尿系感染例数

2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率

表20－3医院感染监控指标统计表

全员使用中心静脉导管的总人天数

使用导管患者中血行感染人数

3.血管导管所致血行感染

表20－4医院感染指标统计表

指定风险指数手术部位感染发病人数

指定风险指数手术总人数

4.1NNIS0级手术部位感染发病率

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术

4.2NNIS1级手术

4.3NNIS2级手术

4.4NNIS3级手术