卫生监督协管服务工作文书Word文件下载.docx

卫生监督协管服务工作文书Word文件下载.docx

《卫生监督协管服务工作文书Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生监督协管服务工作文书Word文件下载.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

被检查人签收：

卫生监督协管员（签名）：

年月日年月日

备注：

此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

夹江县卫生监督协管服务投诉举报记录表

投诉时间：

投诉人：

投诉人地址：

投诉人

电话

被投诉单位（人）

及地址：

投诉事由：

接到投诉时间：

接待人

投诉处理情况：

签字：

年月日

调查处理情况：

反馈情况：

夹江县卫生监督协管服务案件转交单

违法单位名称

地址

法人（负责人、店主）姓名

经营项目

许可项目

主要违法事实

卫生监督协管员意见

日期：

年月日

卫生监督工作站负责人意见

签字：

县卫生执法监督大队案件经办人意见

此表一式两份，一份留存备案，一份交县卫生执法监督大队。

夹江县卫生监督协管服务信息报告单

发现信息时间:

年月日时分

报告时间:

报告单位（人）:

接受报告单位:

信息来源（巡查中发现、他人举报等）：

报告方式（电话、传真）：

主要内容（问题[隐患]发生的事由、地点、时间和经过等）：

处置情况：

报告人签字：

注：

此单由卫生监督协管员报告相关信息后存档备查。

夹江县卫生监督协管服务可疑职业病患者登记与报告记录表

登记机构：

卫生监督工作站（公章）

姓名

性别

年龄

身份

证号

工作

单位

工种

可疑

职业病

名称

患者

接报方单位、接报人姓名、电话

报

告

人

报告

日

期

卫生监督协管服务服务宣传教育、咨询、指导记录表

时间：

地点：

形式：

主办单位：

合作单位：

参与人数：

宣传品发放种类及数量：

宣传主题：

宣传小结：

宣传活动评价：

负责人（签字）：

填表时间：

存档材料附后：

书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料

夹江县卫生监督协管服务

学校基本信息登记表

报告单位（公章）：

报告人：

报告日期：

一、基本情况

学校名称（注册全称）

学校地址

学校类别

1.初等教育；

2.中等教育；

3.高等教育；

4.其他（指中、小学一体化办学等综合性学校）

办学性质

1.公办；

2.民办；

3.其他（指港、澳、台和外资办学）

组织机构代码

经济类型代码

行政区划代码

法定代表人或负责人

身份证号码

教职员工数

卫生负责人

联系电话

住宿学生总数

学生总数

男生数

女生数

二、校内辅助设施数

学生集体食堂

洗浴场所

游泳场馆

体育馆

图书馆（阅览室）

学生厕所（蹲位）

三、饮用水

供水方式

市政供水；

二次供水；

自建集中式供水；

分散式供水；

其他（标注）

二次供水

水箱：

——个；

加盖加锁：

是否；

水箱设施定期清洗记录：

有无

水源周围30m内污染

有无

提供饮水方式

开水；

桶装水；

其他分质供水；

其他

年度水质检测

次/年无

水质检测报告

合格不合格

四、教学环境、生活设施

教室总数（间）

学生宿舍（间）

教室人均面积（小学≥，

中学≥）

全部达标；

部分达标，

其中未达标——间

窗户采用无色透

明玻璃

部分达标，，其中未达标——间

教室墙面和顶棚为白色或浅色

男女生宿舍分区

或分单元设置

是否

住宿学生一人一床

学生宿舍设有厕所、盥洗设施

五、健康管理

设立卫生室（校医院）

是否

配备卫生专业人员

——

名；

无

开设健康

教育课

是

否

设立保健室

是

配备专兼职保健教师

卫生应急

预案

有

无

建立学生健康档案

参加年度体检学生数

传染病疫情

报告人

卫生监督协管员审核：

审核日期：

夹江县卫生监督协管服务服务

公共场所单位基本信息卡

单位名称（个人）：

地址：

经济性质：

法定代表人（负责人）：

身份证件号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职工总数□□□□□从业人员数□□□□□经营总面积□□□□□□□m2

集中空调通风系统：

有□无□，新风量□□m3/人·

小时

饮用水：

（1）集中式供水□

（2）二次供水□（3）分质供水□

（4）分散式供水□（5）其他□

二、单位类别（可多选）

旅店业□文化娱乐场所□公共浴室□

理发店、美容店□游泳场所□其他□

三、本年度经营情况

1、营业□2、关闭□

四、卫生许可情况

1、卫生许可证号：

2、新发□变更□延续□注销□日期：

□□□□年□□月□□日

五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况

A级□B级□C级□D级□未评级□

夹江县卫生监督协管服务服务

集中式供水单位基本信息登记表

供水单位名称：

负责人：

联系电话：

供水单位地址：

性质：

公有□私有□合资□其他□

类别：

城市市政供水□城市自建集中式供水□农村集中式供水□

卫生许可状况有□无□

卫生许可证号：

新发□变更□延续□注销□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

职工总数人从业人员数人

持健康合格证明人数人培训合格证明人

实际日供水能力：

吨供水人□数：

万人

检验室：

有□无□检验员人数□□人可检验项目□□□项

检验内容（可多选）：

微生物指标□感官性状和一般化学指标□

毒理学指标□放射性指标□消毒剂指标□

水源水类型：

地表水：

江河□水库□其他□

地下水：

浅层□深层□泉水□其他□

制水工艺（可多选）：

混凝沉淀□过滤□消毒□深度处理□特殊处理□

消毒情况：

消毒□不消毒□

消毒方式：

氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□其他□

加药方式：

机械加药□部分机械加药□人工加药□

二次供水单位基本信息登记表

联系电话：

专兼职管理人员：

名

卫生许可状况：

有□无□

日期年月日，有效期截止年月日

水池（水箱）是否定期清洗消毒：

是□否□

水质检验报告：

有□无□

水池（水箱）盖口是否封闭：

水池（水箱）周围污染情况：

水质消毒情况：

消毒□不消毒□

氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧氧消毒□

紫外线消毒□其他□

说明：

本表适用于二次供水单位基本信息登记。

夹江县卫生监督协管服务信息报告登记表

序号

发现时间

信息类别

信息内容

报告时间

1.饮用水卫生安全信息类别：

分安全巡查、水质抽检、异常情况三类。

学校卫生服务信息类别：

分卫生巡访、宣传培训、突发事件三类。

非法行医和非法采供血信息类别：

分非法行医、非法采供血、宣传培训三类。

公共场所卫生信息类别：

分安全巡查、宣传培训、协助办理相关证照三类。

职业病危害信息类别：

分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。

2.信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

夹江县卫生监督协管服务巡查登记表

卫生监督工作站（公章）年度

巡查地点与内容

发现的主要问题

巡查日期

巡查人

备注

对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生开展巡查时填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

夹江县卫生监督协管服务辖区单位基本情况一览表

制表机构：

卫生监督工作站（公章）制表日期年月日

单位名称

单位地址

法人或负责人

经济性质

经营类别

人数

此表应按照单位类别（职业卫生、公共场所、饮用水、学校、医疗机构）分别填写并建档。

卫生监督协管服务单位登记表

协管服务

负责人

经营地址

协管服务类别

□1.职业卫生

□2.医疗卫生（采供血）

□3.公共场所卫生

□4.饮用水卫生

□5.学校卫生

协管服务内容

1.卫生许可证有□无□

2.健康合格证明有□无□

3.是否参加卫生知识培训有□无□

4.是否进行监测有□无□

5.执业许可证明有□无□

6.是否索证管理是□否□

7.其他服务内容

协管员签名：

卫生监督工作站：

（公章）

登记时间：

年月日

该表用于摸底调查，实行一户一表，供建立一户一档用。

卫生监督协管员登记表

一、基本情况编号：

一

寸

着

装

照

片

民族

出生年月

学历

毕业学校

专业

身份证号

工作单位

从事工作

卫生监督协管员证号

二、工作经历

起止年月

职务或技术职称

三、聘用情况

卫生监督协管员聘任起止年月

聘用单位

聘任文件文号

四、年度工作绩效考核情况

考核年度

考核情况

考核单位（公章）

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

五、奖惩情况

所获奖惩名称

奖惩年度

给予奖惩单位

填表说明：

1、此表认真填写后存入卫生监督协管员个人档案；

2、“编号”为卫生监督协管员证号；

3、“聘用单位”为夹江县卫生局；

“考核单位”为夹江县卫生执法监督大队。

卫生监督协管服务档案管理

卫生监督机构应规范建立卫生监督协管服务工作档案。

明确专人对卫生监督协管服务工作档案资料进行管理。

乡镇（社区）卫生监督工作站档案管理应按以下要求进行：

一、卫生监督协管服务工作档案内容和管理要求

卫生监督协管档案资料应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、转交案件、宣传培训、年度报表、被监督单位本底资料、行政相对人监督档案等项目进行分类管理。

二、档案分类及内容

（1）上级文件：

上级卫生行政部门和卫生监督机构下发的文件。

（2）计划总结：

卫生监督协管机构年度工作计划、总结、情况汇报、检查安排、其他专项工作小结及图片资料等。

（3）会议记录：

卫生监督协管机构召开或参加各类工作会议应留有记录。

（4）投诉举报：

群众投诉举报的受理和查处结果记录。

（5）转交案件：

卫生监督协管员向县级卫生监督机构转交案件的交接文字性材料以及处理结果。

（6）宣传培训：

卫生监督协管机构开展卫生法律法规宣传活动的计划、总结、宣传资料、工作记录及图片影像资料；

卫生监督协管员参加县级卫生监督机构组织的培训活动课件、学习笔记；

卫生监督协管机构对卫生监督信息员开展培训活动的培训计划、通知、课件、签到册、试卷及图片资料。

（7）年度报表：

每年报送卫生监督协管工作信息汇总表的存档。

（8）被监督单位本底资料：

卫生监督协管辖区单位名册。

（9）行政相对人监督档案：

按照公共场所卫生、农村集中式供水、城镇二次供水和学校（含供水、传染病防控）四大类进行划分，并做到一户一档。

每户行政相对人监督档案中应包含：

被监管单位的名称、地址、负责人、卫生知识培训、从业人员健康证持有情况和卫生监督协管现场检查记录及存在的主要问题等。

三、归档要求

各类档案应使用专用档案袋分类规范整理。

年度工作档案应于次年6月前移交档案室进行保存。

四、档案保存期限

原则上各类档案资料的保存时间按国家和上级有关规定执行。

对保存期限无专门规定的一般业务工作档案，应至少保存5年以上。