精品门诊病历范本Word下载.docx
《精品门诊病历范本Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精品门诊病历范本Word下载.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断:
1（留观，密切观察呼吸及生命体征
2（向上级医师汇报
3（静脉点滴抗生素及激素
4（床旁备气管切开包
5（病情平稳后行血常规检查
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
P.E:
一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
急性咽炎R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
喉外伤
XX年XX月XX日ENT--HNS
主诉:
车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重
一般情况可，神志清除。
血压:
110/70mmHg
喉及下咽:
间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。
右侧声带充血，运动可。
声门裂3-4mm。
双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部:
颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。
气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。
呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。
音叉试验无异常。
外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。
双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔:
上下列牙整齐无缺损，无龋齿。
牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。
舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。
舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。
鼻咽:
间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。
口咽:
口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
喉钝挫伤
喉梗阻
呼吸困难（II度）
1CT检查
2密切观察，必要时气管切开
3入院
肖水芳
慢性咽炎
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
一般情况好。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
未及肿大淋巴结。
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
0P.E:
一般情况可，急性面容，体温38C。
外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活
动有触痛。
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn
咽乳头状瘤
×
年×
月×
日
体检时发现咽部肿物1月余
悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物，呈乳头状聚集。
耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。
咽乳头状病
手术切除肿物
鼻咽纤维血管瘤
反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月。
现病史:
近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。
鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红，表面有明显血管纹，双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。
耳、口咽部、下咽及喉未见异常。
鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片
手术治疗
鼻咽癌
涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周。
间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。
鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。
左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。
鼻咽部CT扫描
纤维鼻咽镜取活检
变应性鼻炎
患者:
xx女，35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1,的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
变应性鼻炎
1（过敏原皮肤试验。
2（鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3（西替利嗪10mgqd
4（雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次
王旻
急性鼻炎
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
T37.5?
，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
急性鼻炎
1（注意休息。
2（抗病毒口服液10mltid
3（感冒通2,tid
4（1,呋喃西林麻黄素10ml×
1/2-3滴一日三次
慢性单纯性鼻炎
日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
慢性单纯性鼻炎
1）锻炼身体，增强体质。
2）1,呋喃西林麻黄素10ml×
鼻中隔偏曲
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
鼻中隔偏曲
建议手术治疗。
急性化脓性鼻窦炎
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
T37.6?
右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
急性化脓性上颌窦炎（右）
:
R
1）克拉霉素0.5qd
3）吉诺通0.3tid
4）鼻窦CT（冠状位）
5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
鼻出血
患者xxx男，18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
鼻中隔偏曲
鼻出血（左）
1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，
取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局
部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml点鼻，一日三次
3，忌食辛辣刺激食物
4，三日后复诊
刘晓玲
鼻腔异物
患者某某男6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，
总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常
鼻腔异物（右）
1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2，1%麻黄素点鼻三天
3，口服抗生素
鼻骨骨折
患者某某，女34岁
鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时
两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。
伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。
鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。
鼻骨侧位片示:
鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀
1，鼻外伤
2，鼻骨骨折
1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞
2，抗生素口服
3，两天后复诊，取纱条
急性外耳湿疹
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。
轻微耳鸣，持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整，轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
急性外耳湿疹（左耳）
1.避免抓耳
2.硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷b.i.d3.氯氟舒松霜10g外用，t.i.d
4.仙特明10mg每日1次
马芙蓉
大疱性鼓膜炎
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。
无发热、咽痛及肌肉酸痛。
无耳道流脓及血水。
偶尔出现低调耳鸣。
无面部及口眼歪斜。
无眩晕。
一周前有感冒病史。
耳廓无皮疹及红肿。
耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。
青霉素过敏史。
大疱性鼓膜炎（右耳）
1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛0.510/0.5p.r.nq.6.h
3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d
4.阿奇霉素0.156/0.15q.d
马芙蓉
耵聍栓塞
双耳听力减退2天
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。
双耳堵塞闷胀感。
轻度低调持续耳鸣。
无耳痛、耳道流脓。
双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。
取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。
双耳鼓膜完整。
耵聍栓塞（双耳）
1.取出耵聍，清洁耳道
2.3,硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d
外耳道异物
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。
无药物过敏史。
右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。
用2,酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。
鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。
左耳:
（,）。
外耳道异物（右耳）
1.取出异物
3.阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d
先天性耳前瘘管
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。
于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。
此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。
3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。
1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。
2.十年前“剖宫产”手术史。
左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。
外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。
颈淋巴结未及。
右耳（,）
鼻、咽、喉（,）
先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成（左）
1.切开引流:
常规消毒，0.5,利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。
用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。
2.明日复查，局部换药。
3.抗生素。
王丽
急性外耳道炎
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。
无耳溢液，无听力下降。
右耳屏压痛（，），耳廓牵拉痛（，）。
软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（—）
急性外耳道炎（右）
1（2,酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2（抗生素。
3.局部理疗。
王丽
慢性外耳道炎
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。
有时耳内有少量黄水样分泌物。
偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。
无特殊。
双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。
双侧鼓膜完整，轻度粗糙。
慢性外耳道炎（双侧）
1（避免搔抓，保持耳道干燥。
2（2,硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。
耳廓假性囊肿
发现右侧耳廓上方隆起一周。
一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。
右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清楚，有轻微弹性感，无压痛。
耳道及鼓膜均正常。
左耳（,）。
耳廓假性囊肿（右侧）
1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。
2.抗生素。
3.二周复查，取石膏。
急性化脓性中耳炎
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。
既往无中耳炎史。
右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。
左耳道清洁，鼓膜正常。
急性化脓性中耳炎（右）
1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）
2.局部用滴耳药
3.随诊
周玉英
分泌性中耳炎
xxx性别:
x年龄:
5岁
2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。
看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。
偶诉头痛及耳闷。
晚上睡眠时张口呼吸。
双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。
呈琥玻色。
运动消失。
用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。
轻0度充血。
舌腭弓无充血。
扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。
见咽后壁少许散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示:
鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。
慢性分泌性中耳炎（双侧）
腺样体肥大
收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”
良性阵发性位置性眩晕
患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。
伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往:
3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P（E:
一般情况可，神清、精神可。
Bp:
130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。
电测听（-）
声导抗（-）
OAE（-）
ABR（-）
前庭功能试验:
位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。
良性阵发性位置性眩晕
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
4.胃复安10mgimst
5.如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法
潘滔
梅尼埃病
4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。
口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。
一般情况可，神情、精神可。
水平旋转性眼震2度，向左。
电测听:
低频下降型听力曲线，骨导下降:
PTA45dB。
重振、阈上听功能试验（+）
声导抗:
A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）
耳蜗电图:
SP/AP>
0.38
OAE:
耳蜗功能中度受损
ABR:
潜伏期（-），阈值65dB
甘油实验（+）
右侧前庭功能减退
梅尼埃病（右）
4.VitB110mgtid
5.弥可保500ü
gtid
6.5%GS500mlivdropqd3天
复方丹参16ml
7.胃复安10mgimst
8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
潘滔
鼓膜外伤
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳。
右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。
患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。
外伤后立即来我院急诊室。
既往:
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。
110/80mmHg。
左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无
升级会员 