慢性泪囊炎中医电子病历Word文件下载.docx
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吸烟、酗酒史;
否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;
否认重大精神创伤史;
否认冶游史。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
婚育史:
21岁结婚,育1子,配偶健康,子女均体健
月经史:
15
家族史:
否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字:
体格检查
体温:
℃
脉搏:
76次/分
呼吸:
18次/分
血压:
120/80mmHg
一般情况:
神色:
神志清楚
形态:
形体适中,体位自如
语声:
明晰有力
气息:
平稳
舌象:
舌红,苔黄腻
气味:
无特殊气味
脉象:
濡数
皮肤黏膜及淋巴结:
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
颅型正常,发花白疏密适中,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口唇无发绀,舌红暗,舌苔黄腻,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部:
双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
胸部:
胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心音纯,节律规整,心率92次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下:
右(cm)
肋间
左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
注:
左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音
肛门及外生殖器:
患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统:
四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
右眼
左眼
裸眼视力
矫正视力
眼压
肉轮
眼睑无肿胀,闭合自如;
眼睑无肿胀,闭合自如
血轮
两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
两眦皮肤赤红,略隆起泪器挤压脓性分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
气轮
结膜无充血,巩膜瓷白色,无压痛;
结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;
风轮
角膜透明,表面光滑,角膜后KP无;
水轮
前房常深,房水清,Tyndall(-);
虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆,直径约3mm,光反应(+);
晶体透明,玻璃体透明,机化无;
前房常深,房水清,Tyndall(-);
晶状体透明,玻璃体透明,机化无;
眼底
眼底:
双眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈动静脉比2:
3黄斑中心凹反射(+)
3,黄斑中心凹反射(+)
眼球运动
眼球向各方向运动正常。
眼球无突出。
辅助检查:
血常规:
白细胞:
L,红细胞;
L,血小板:
273x10/L,血红蛋白:
L。
中性粒细胞百分比:
%淋巴细胞百分比:
%红细胞分布宽度标准差:
尿常规:
尿糖:
阴性,尿酮:
阴性,尿蛋白:
阴性,尿隐血:
阴性。
HIV,TP,RPR:
未见异常
肝炎系列:
血糖检测:
L
四诊摘要:
按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出,舌红,苔黄腻,脉濡数
初步诊断:
中医诊断:
1.漏睛
心脾湿热证
西医诊断:
1.左眼泪囊炎
住院医师:
确定诊断:
心脾湿热证
1.左眼泪囊炎
确诊医师:
确诊日期:
2012年11月14
首次病程记录
2012年11月14日10:
患者,女性,43岁,以“左眼流泪1年,左眼角流脓4月余”为主诉,于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛”之诊断收入院。
既往史:
体健
过敏史:
否认
查体:
体温:
脉搏:
76次/分呼吸:
18次/分血压:
120/80mmhg
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房,查体合作.全身一般检查良好.眼部专科检查:
Vod:
Vos:
双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿,压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出,双眼角膜光滑,KP(-),前房常深,房水清,虹膜纹理清晰,无后粘连,双瞳孔大3mm,对光放射(+),双晶体透明,双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈动静脉比:
2:
3,黄斑中心凹反射(+)。
舌暗红,苔黄腻,脉濡数.
辅助检查:
眼压:
R=l=余待回报
中医辨病辩证依据:
患者中年女性,左眼左眼流泪1年,左眼角流脓4月余。
左眼下睑鼻侧略红肿,压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出,舌暗红,苔黄腻,脉濡数。
四诊合参,证属心脾湿热证,伏火湿热,上聚泪窍,腐泪成脓,舌暗红,苔黄腻,脉濡数,均心脾湿热之象。
中医鉴别诊断:
本病应与流泪症相鉴别。
二者均有流泪,但流泪症按内眦部无脓液流出,而漏睛按压内眦部有脓自泪窍溢出
西医诊断依据:
1、病史:
2、症状:
左眼角流脓,左眼下睑鼻侧略红肿,压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出。
3、体征:
眼部检查:
4、辅助检查:
待回报
西医鉴别诊断:
本病与累及内眦部的面部蜂窝织炎鉴别,挤压泪囊区无分泌物自泪小点溢出
漏睛
左眼慢性泪囊炎
诊疗计划:
1、二级护理
2、普通饮食
3、普通视力、裂隙灯检查,眼底检查日一次双眼
4、完善各项入院检查
5、本医予氧氟沙星滴眼液日四次点左眼以清洁结膜囊,择期行左眼泪道成形术+硅胶管植入术
6、中医治疗原则:
清心利湿
7、针灸理疗:
主穴:
太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里
配穴:
肝俞
8、调摄护理、起居宜忌
9、密切观察病人病情变化
刘希明
2012年11月14日11:
00责任主治医师查房记录
住院医师报告病史:
四诊资料:
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房,查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:
舌暗红,苔黄腻,脉濡数
既往病史:
入院诊断:
西医诊断:
治疗中医治则:
清心利湿西医治疗:
术前清洁结膜囊,择期手术
根据患者的病史和查房结果,责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、同意目前诊断:
左眼慢性泪囊炎
2、术前清洁结膜囊,完善相关检查
3、择期手术
主治医师:
2012年11月09日13:
22
患者辅助检查回报如下:
住院医师:
00主任查房记录
中医鉴别诊断:
诊断:
漏睛(心脾湿热证)
治疗:
根据患者的病史和查房结果,秦素责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
左眼慢性泪囊炎证属心脾湿热。
主任医师:
术前小结
2012年11月14日13:
体健,否认肝炎,结核等传染病史。
否认手术,外伤及输血史。
预防接种史不详。
查体:
R:
L:
术前诊断:
1.左眼慢性泪囊炎
手术指征:
手术禁忌征:
无手术禁忌。
拟施手术方式:
左眼泪道成形术+硅胶管植入术
拟施麻醉方式:
局部浸润麻醉。
术前准备:
术前常规处理,冲洗结膜囊,通泪道
术中注意事项:
1.术中麻醉充分,以利手术顺利进行。
2.术中操作轻柔,以防损伤泪道。
术后处理:
术后积极抗炎住院医师:
术后病程记录
2012年11月14日15:
10
手术时间:
2012年11月14日14:
30至15:
00
麻醉方式:
局部麻醉
手术方式:
手术经过:
1.常规左眼清毒,铺无菌巾。
2.开睑器开睑,%碘伏冲洗结膜囊,盐酸奥布卡因表面麻醉,2%利多卡因局部浸润麻醉。
3.扩张下泪点,7号探针查泪总管近泪囊端阻塞,激光打通阻塞部,向下经鼻泪管上段阻塞激光打通后,妥布霉素4万单位+地塞米松3毫克冲洗泪道,人工硅胶管植入泪道,冲水通畅
4.单眼包扎,术毕。
5.术中无并发症
6.患者情况良好
术中诊断:
左眼泪囊炎
手术过程顺利,麻醉满意。
术毕患者一般状况良好,生命体征正常。
15时00分安返病室。
15时05分:
T:
℃P:
76次/分R:
16次/分Bp:
120/80mmHg。
术后处理措施:
1、二级护理
2、术后抗炎预防感染局部每日中医药治疗
2012年11月15日09:
00主任医师查房记录
左眼泪道成形术+硅胶管植入术。
该患者术后第一天,患者生命体征平稳,无发热。
患者无不适主诉,饮食正常,睡眠可,大便略干。
舌暗红,苔黄腻,脉濡数。
眼部检查:
左眼上下睑无肿胀,鼻腔无渗血,泪道硅胶管固定良好,冲洗泪道通,眼部其他检查同术前。
秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
为控制患者术后炎症反应,予患者:
1、%氯化钠注射液250ml+青霉素针960万单位+地塞米松针5mg日一次静点2、补漏生肌散煎水化腐清创日一次3、消肿膏外敷眦漏处日一次4、左眼局部熏蒸,日一次,药方:
马齿苋子15g,人苋子50g5、眼针日一次取穴:
攒竹承泣风池合谷6、穴位贴敷:
取穴:
攒竹承泣风池合谷攒竹主治流泪、赤眼肿痛。
承泣为胃经之穴,胞睑属肉轮,属脾胃。
睑与颜面红肿,应泻胃经之传热,风池以泻风邪客热。
曲池、合谷有清热,解毒,消除面部、眼睑红肿之功效。
继续观察病情变化。
2011年11月16日09:
00
患者左眼术后第二天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
左眼上下睑无肿胀,鼻腔无渗血;
左眼内眦伤口无肿胀,愈合良好,泪道支撑管固定好,冲洗泪道通畅,眼内结构未见异常。
继续抗炎对症治疗,继观病情变化。
刘希明2011年11月17日09:
患者左眼术后第三天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
2011年11月18日08:
00主治医师查房记录
患者左眼术后第四天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
刘巍主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
为控制患者术后反应,予患者:
患者左眼术后第四天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
主治医师:
2011年11月19日08:
患者左眼术后第五天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
左眼内眦伤口无肿胀,愈合良好,泪道支撑管固定好,冲洗泪道通畅,眼部其他检查同术前。
预约明日出院。
嘱出院后继续抗生素眼药水点双眼,定期复查,有变化随诊。
姓名
性别
年龄
民族
汉族
籍贯
铁岭
单位
职务
地址
铁岭市铁岭县凡河
问诊
主诉:
左眼流泪一年,左眼角流脓4月余。
现病史:
按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出,饮食正常,睡眠可,二便正常
既往史
过敏史
无药物及食物过敏史
望诊
神志清楚,形体适中,发育正常。
舌暗红,苔黄腻。
闻诊
语言清楚,无特殊气味。
切诊
脉濡数。
体格检查
℃脉搏:
120/80mmhg全身一般检查良好.眼部专科检查:
理化检查
血压120/80mmHg
辩证结论
心脾湿热
诊断
中医诊断
西医诊断
治法
方药
医嘱
收入院治疗
床号:
24
入院日期:
2012-11-14
出院日期:
2012-11-20
住院天数:
6
入院情况:
2012年11月8日以“左眼流泪1年,左眼角流脓4月余”为主诉入院。
眼部专科检查:
入院诊断:
1.左眼泪囊炎
诊疗经过:
入院后完善各项检查,术前准备,于2012年11月14日14:
30至15:
00局麻下行左眼泪道成形术+硅胶管植入术,术后患者步行安返病房。
出院诊断:
出院时情况:
患者精神状态良好,饮食正常,睡眠可,二便正常。
出院医嘱:
嘱其出院后继续抗炎治疗,定期复查,病情变化随诊。
住院医师:
上级医师:
患者签字: