经典康复病历模板Word格式.docx
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（正常异常__侧）
3、临床肌张力分级（0—4级）
等级
肌张力
尺度
第一次测评
年月日
第二次测评年月日
第三次测评
软瘫
自动活动肢体无反应
属于级
1
低肌张力
自动活动肢体反应减弱
2
正常
自动活动肢体反应正常
3
轻、中度增高
自动活动肢体有阻力反应
4
重度增高
自动活动肢体有持续性的
阻力反应
4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）
第一次测评年月日
介入收缩的次要肌肉
MM—T
ROM—T
/180
肩
前屈
三角肌前部、喙肱肌
/50
后伸
三角肌后部、背阔肌
外展
三角肌中部、岗上肌
/90
内旋
大圆肌、肩胛下肌
外旋
小圆肌、岗下肌
/150
肘
屈曲
肱二头肌、肱肌
/0
伸展
肱三头肌、肘肌
前臂
旋前
旋前圆肌、旋前方肌
旋后
旋后肌、桡侧腕长伸肌
腕
掌屈
桡尺侧腕屈肌、掌长肌
/70
背伸
桡尺侧腕伸肌、指伸肌
/25
桡偏
桡侧腕屈伸肌、腕是非伸肌
/30
尺偏
尺侧腕屈伸肌
/125
髋
髂腰肌
/15
臀大肌、股二头肌
/45
臀中肌、缝匠肌
内收
大收肌、是非收肌
臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌
臀小肌、阔筋膜张肌
膝
腘绳肌
股四头肌
/20
踝
背屈
胫骨前肌、趾拇长伸肌
跖屈
腓肠肌
/35
内翻
腓骨后肌
外翻
腓骨是非肌
/60
躯干
背屈肌群
背伸肌群
/40
侧屈
棘旁肌群
/30
扭转
肋间肌、腹内外斜肌
正常打“√”，如有异常则右边用L,右侧用R暗示.
5、平衡妨碍严重程度分级
分级
特征
第一次月日
第二次月日
伸直下肢时不克不及坐（长座位）
能在伸直下肢时坚持座位（长座位）
2-1
能坚持膝手位
2-2
能双膝跪立
2-3
能双足站立
双腿分开站立时，身体重心能够从后移向前
能单腿跪立
5
能单腿站立
6、偏瘫上下肢功能综合评定
偏瘫上下肢功能检查
偏瘫恢复等级综合评定
检查结果
Brunnstrom肢体功能
上田敏式分级
联合反应
不充分，2，3，4也不充分
Ⅰ
充分
Ⅱ-1
随意收缩
Ⅱ-2
联带活动
一项不克不及，另项不充分
Ⅲ-1
一项不克不及，另项充分或两项都不充分
Ⅲ-2
一项充分，另项不充分
Ⅲ-3
两项都充分
Ⅲ-4
6
7
部分分离活动
一项充分
Ⅳ-1
Ⅳ-2
8
9
10
分离活动
Ⅴ-1
二项充分
Ⅴ-2
三项充分
Ⅴ-3
11
速度检查
8，9，10都充分，速度检查也充分
Ⅵ
12
第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；
上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；
第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；
第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；
7、Holden步行功能分类
级别
表现
无功能
患者不克不及走，须要轮椅或2人协助才干走.
需大量持续的帮忙
需使用双拐或须要1个人连续不竭地扶持才干行走及坚持平衡.
Ⅱ
需少量帮忙
能行走但平衡欠安，不服安，需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮忙或使用矫形器.以坚持平衡和包管平安.
Ⅲ
需监护或言语指点
能行走，但不正常或不敷平安，需1人监护或用言语指点，但不接触身体.
Ⅳ
平地独立
在平地上能独立行走，但在上下斜坡，在不服的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮忙或监护.
Ⅴ
完整独立
在任何体方都能独立行走
第一次测评年月日Holden步行功能属于级；
第二次测评年月日Holden步行功能属于级；
第三次测评年月日Holden步行功能属于级；
8、偏瘫步态分析评价表
评价项目
测评结果
月日
支撑期
踝关节
足尖先着地
全脚掌同时着地
内翻（支持期初期）
内翻（全支持期）
足跟先着地（几乎正常）
膝关节
折膝
中重度膝反张
轻度膝反张
稍屈曲位波动
髋关节
躯干前倾
1、外旋2、内旋3、外展4、内收
波动，几乎正常
摆动期
踝关节
足下垂，足尖拖地
过度屈曲
扭转（内，外）
屈曲不充分
膝弛缓
几乎正常
划圈
髋上提
僵直
外旋（摆动初期）
外旋（全摆动期）
1、内旋2、外展3、内收
请根据患者步行情况在响应栏中打“√”.
9、Rivermead活动指数评定
评估内容
1.床上翻身
2.卧位→座位
3.座位平衡4.座位→站位
5.独立站立
6.体位转移
7.室内借助助行器等行走
8.上楼梯
9.室外平地行走
10.室内独自行走
11.地上拾物
12.室外不服
13.洗澡14.上下4段楼梯15.跑步
第一次测评月日Rivermead活动指数得分：
分；
第二次测评月日Rivermead活动指数得分：
第三次测评月日Rivermead活动指数得分：
10、日常生活活动能力（ADL）评价表
项目
评分尺度
大便
0=失禁；
5=偶尔失禁；
10=能控制
小便
润色
0=需帮忙；
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
用厕
0=依附
5=需部分帮忙；
10=自理
吃饭
5=需部分帮忙（夹菜、盛饭）;
10=全面自理
挪动
0=完整依附，不克不及坐
5=需大量帮忙（2人），能坐；
10=需少量帮忙（1人）或指点
15=自理
活动步行
0=不克不及动
5=在轮椅上独立活动；
10=需一人帮忙
15=独自步行
穿衣
上楼梯
0=不克不及
5=需帮忙（体力或说话指点）
洗澡
5=自理
总分
11、次要妨碍点
12、应采纳初期康复医治方案的
（1）
（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）
其它弥补：
应采纳中期康复医治方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）
应采纳初期康复医治方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）
康复医治方案的选择
1初期康复：
（相当于Brunstrom恢复阶段1～2期）
此期患者普通表示为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛形态；
相当于Brunstrom恢复阶段1～2期
1.1基本目的：
初期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短,关节活动受限等,争夺功能得到尽早的改善,预防并发症.
1.2初期康复方法：
（1）准确体位:
教会家属和护理人员正的体位摆放,包含仰卧位,健侧卧位和患侧卧位的方法，请求每2小时翻身一次并拍背数次.
（2）翻身练习：
双手交叉前平举，分别向摆布两侧动弹，双足撑床.（3）床上自我辅助练习：
双手交叉前平举,分别向两侧挪动，双足撑床.（4）床边自动活动-------上肢：
肩胛带、肩关节、肘关节、腕关节.（5）床边自动活动-------躯干牵拉，背肌挤压刺激.（6）床边自动活动-------下肢：
髋关节、膝关节及踝、趾关节.（7）促进肌肉收缩的方法：
利用对肌肉的忽然牵张，惹起肌肉收缩.（8）排痰
（9）床头抬高座位练习：
床头渐抬高，每个地位患者能坚持30分钟，则渐加10°
再练习，直至能床边坐起，无靠座位平衡练习.（10）面、舌、唇肌刺激：
张口、鼓腮、叩齿、伸舌顶上腭等、冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激.（11）呼吸控制练习：
请求患者深吸气→缓慢呼气→放松.（12）卧坐练习：
在床头抬高未达到90°
之前，首先练习患者侧卧后单手支持抬头抬肩的动作，直至能支持起坐.（13）座位平衡练习：
准确坐姿，床边座位平衡，包含前后摆布各方向.（14）座位操：
以加强平衡练习，包含双手交叉前平举，侧举，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；
健侧下肢肌力练习等，可教会病人家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习.（15）床到轮椅（或椅）的转移（完整或部分依附）.（16）坐站练习：
如有条件可初期给予患者斜床站立，普通情况下脑梗塞患者请求在入院3—4天后达到床边座位，二周内可练习站立，辅助力量视病情而定；
脑出血患者应尽量在二周内达到床边座位，四周内达到站立.（17）健手做力所能及的曰常生活活动：
吃饭、穿衣、洗漱等.（18）利用电刺激：
低频直流电刺激，TENS等.（19）利用肌电反馈技术（20）利用针灸医治（21）利用推拿医治（22）利用脑超声医治促进脑血液轮回（23）言语医治
（24）心思医治
1.3初期康复安插：
指点患者和家属每日若干次完成
（1）
（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等项；
（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必须由医治师完成每日一次，每次45分钟；
（18）（19）（20）（21）（22）可由各单位自行确定进行与否；
（23）（24）如无进行专业的此项练习，医治师在功能练习过程中应进行简单的说话练习包含简单的发声练习等；
并负责患者的心思疏导以求患者尽可能的配合和以最好形态进行康复医治.
2中期康复：
此期患者可明显的表示出上肢的屈肌协同活动和下肢的伸肌协同活动，并逐步可做到某些肌肉关节的独立活动，相当于Brunstom恢复阶段3--5期.
2.1中期康复的目的：
按捺协同活动模式，尽可能练习肌肉关节能够随意的独立活动，提高各关节的调和性，逐步恢复患者的活动能力.
2.2中期康复方法：
卧位：
从自动→助动→自动（25）按捺上肢的痉挛模式.（26）伸展躯干促进和改进躯干活动性，按捺躯干紧张，痉挛.（27）双手抱膝摆布轻摇身体以控制上下肢痉挛.（28）肩关节屈曲下用患手触摸医治者手再触摸本人的前额，然后再触摸本人对侧肩以练习肘关节随意屈/伸功能.（29）肢体放置与坚持活动：
在患手活动期间，唆使在任意一个角度停住，并坚持在此地位片刻以提高患上肢的空间控制能力.（30）肩关节各向自立活动：
肩前平举、肩外展、肩外旋.（31）肘关节各向自立活动：
肘伸展、前臂旋后.（32）腕指的自立活动：
腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等.（33）肩胛带的活动：
向上、向外、向下.34）桥式活动练习髋关节伸展控制.（35）髋内收、外展的控制练习：
健侧中立位患侧做，患侧中立位健侧做.36）膝关节屈曲/伸展控制练习（37）髋伸展位膝关节的屈曲/伸展的控制练习.（38）患肢悬垂位练习下肢筹办负重活动.（39）俯卧位屈患膝练习.座位：
（40）患侧上肢支持练习.（41）患侧上肢支持下做小范围屈伸肘关节.（42）患手向前推移物体或双手交叉拾物.（43）手背推移物体.（44）前臂扭转压橡皮泥.（45）患侧下肢屈髋活动.（46）手指夹拾小物体（超出中线）.（47）健侧下肢肌力练习.（48）患侧下肢屈/伸膝活动.站立位：
（49）站位平衡练习：
摆布前后挪动重心.（50）站立平衡操：
双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干摆布扭转等.（51）坐站控制练习，及分解练习.（52）双手支持墙面做肘关节屈曲/伸展活动以促进肘关节伸展或者患手独立支持.（53）双腿前后站立，重心挪动以小范围屈/伸患膝.（54）髋伸展位屈膝.（55）屈髋屈膝筹办迈步.（56）患侧下肢内收、外展和降低骨盆练习.57）扶持下单腿分别站立.（58）低迈步练习以控制骨盆上提下进行迈步.（59）足跟着地练习.（60）双杠内步行练习（三点）：
健侧上肢向前扶杆→然后患侧下肢跟进→再健侧下肢上前一步.（61）持拐步行练习（三点、二点）：
健手持拐向前→患下肢向前迈出→侧足跟上（62）上下楼梯：
上/健手扶→健侧下肢→患侧下肢下/健手扶→患侧下肢→健侧下肢（63）床边ADL练习：
洗漱、穿脱衣服、两便处理等.
2.3中期康复安插：
以上各项基本需医治师帮忙与指点完成，普通每日1—2次，每次45分钟，每周练习4—5天.家庭内一天一次，下战书可指点家属练习1次.
2.4留意事项：
所有的关节应坚持最大关节活动范围，并医治是在无痛或患者耐受的范围以内，防止暴力，以轻柔手法为好；
医治师应恰当呵护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成.
3后期康复：
3.1康复目的：
此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当于Brunstrom恢复阶段5—6期.康复练习的目的在于如何更加自若的使用患侧，如何更好的在日常生活中利用通过练习把握的技能，提高各种ADL能力，在包管活动质量的基础上提高速度，最大限制提高生活质量.
3.2康复方法：
继续前一阶段的练习，进一步巩固，提高并应用到日常生活中.
（64）手指的精细动作加强练习.（65）侧方行走练习，先向健侧后向患侧.（66）改善步态练习：
骨盆放松，屈膝加强练习.（67）改善步态练习：
踝背伸牵伸.（68）促进患侧下肢支持能力：
站立位，健腿在前，患腿在后，唆使重心前移，患足足跟不克不及离地.（69）促进患侧下肢支持能力，患肢负重，健肢前后迈步.（70）做站立位两足轮流前交叉活动.（71）家庭ADL指点.（72）居室改造.
此期练习以社区康复大夫和家属及意愿者帮忙为主，每周3—4次.两周一次家庭随访或门诊随访.
3.4关于辅助器具的使用：
（73）足托→足下垂（74）腕背伸夹板→屈腕痉挛（75）拐杖，助行器（76）轮椅
3.5关于家属及意愿者的培训：
每两周培训一次，由康复医治师上门或者家属到病院进行，培训内容为患者的家庭练习方案方法，请求患者家属和意愿者每2周记录一次练习内容.
4关于康复医治的记录：
请求医治师初期一个礼拜记录一次，病程第二月起当前2周记录1次，记录内容为患者的功能情况，现阶段的成绩，现阶段的康复目的，现阶段的医治内容.
医治小组签名
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