医疗改革的失败不是搞市场化恰恰是因为没有彻底地市场化.docx

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医疗改革的失败不是搞市场化恰恰是因为没有彻底地市场化

医疗改革的失败不是搞市场化，恰恰是因为没有彻底地市场化

最近听本地新闻，说要启动新一轮的医疗改革，本地最大的两家医院（我父亲和兄长都在其中一家工作，当然父亲已经退休了）被选为试点医院。

之前写《坑爹的社会医疗保险》（）时就已经在想关于医疗体制的问题，现在就借此机会把有关的想法都撰写成文吧。

在思考中国现在的医疗体制问题的过程中，越想就越佩服张五常教授曾写过的《公非公、私非私的困扰》一文。

虽然本文确实主要是我自己思考的结果，思考之后想起教授写过的这篇文章而找出来重读，与我的思考互相印证，但毕竟是教授的文章先写出来，所以是有必要提的。

另外，教授的那篇文章比我这文章更一般化，解释了多个有类似性质的行业的问题，读者不妨在看了我这篇文章与教授的那篇文章之后，参考我这里的具体分析，结合教授那篇文章的一般化分析，推广到其它你感兴趣的类似行业去进行自己的分析。

改革开放30年，医疗改革也进行了30年。

然而，与其它行业相比，医疗改革通常被认为是失败的，接下来要进行的不是“深化改革”，而是另觅改革的途径。

从医患关系的紧张达到空前的角度来看，说医疗改革失败有一定的道理。

但为什么失败？

舆论一般将矛头指向市场化（或“产业化”），却是我不能苟同的。

经过观察与思考，我的结论是：

医疗改革失败的原因，恰恰是因为没有彻底地市场化！

这是什么意思呢？

让我以父亲和兄长所在的医院为例吧。

这是一家三乙、几乎可达到三甲标准的医院，是本地两大医院之一（另一大医院已达三甲标准）。

据父亲提供的数据，1960年代的时候，政府对这医院的财政拨款是每年50万元，当时职工人数约100人。

时至今日，财政拨款每年依然只有50万元，但职工人数已攀升至1000多人。

即使按本地最低工资的标准发放工资，即每人每月1000元，一个月的工资支出都超过100万元，所以那50万元的财政拨款连发一个月的工资都是远远不够的。

至于全国的情况，父亲跟我说了一个调查，是中国政府对医疗卫生行业的财政拨款占GDP的比例，在全世界的排名里是倒数第二！

仅高于某非洲小国。

而且这么少的财政拨款里，还大部分是用于面向军队、中央高层之类的特殊医院，能分给民用医院的就更是少之又少。

也就是说，中国的民用医院基本上是自负盈亏，说是公立，其实是私营！

说医疗改革是搞市场化，就是指这个意思。

然而，以上只是事实的一面，事实的另一面是：

说是私营，医院的收费却都受到严格的管制，根本没有真正的私营企业那样的自由定价权。

我的《经济学讲义》的第九讲《供给曲线·供求理论·政府对价格的干预》（）中指出，价格管制的本质是侵犯私有产权，被管制在市场决定的均衡价格以下的那部分价格所代表的收入等于是被置于公共领域而成为无主或公有。

所以，价格管制越厉害（这是指管制得越低于市场决定的均衡价格），私有产权就被侵犯得越严重，其收入就越具有公有性质。

那么，医院的公有性质有多严重呢？

这自然是要看价格管制有多严重。

让我以挂号费这到医院看病必定要支付的费用为例来说明吧。

我的好朋友周燕的孩子前段时间生病，她带孩子去广州的一家私立医院看病，她平时信赖的那个医生是在美国获得医学博士学位的海归，他的挂号费是……800元！

我父亲毕业于国内一家即使在国外也是大名远扬、如雷灌耳的名牌医科大学，从医40年，亲手创建了这家本地医院的骨科，使之成为医院的一个声名在外的名牌科室，连香港那边都有患者慕名而来求医。

再怎么低估我父亲的人力资源价值，总该有那家私立医院的海归医生的十分之一吧？

也就是说，如果是在市场竞争之下自由定价，我父亲的挂号费收取80元并不算离谱。

然而，实际上他的挂号费是多少？

是……7元！

连百分之一都不到！

价格管制之严重，可见一斑。

一方面，政府对所谓公立医院的财政拨款是杯水车薪，另一方面却又不容许医院自由定价，这是典型的“公非公，私非私”。

用我父亲的话说，则是“又要马儿好，又要马儿不吃草”。

显然，这是不可能的事情。

看过上述的《经济学讲义》的第九讲的读者就该明白，这种公非公、私非私的所谓公立私营医院到今天仍能生存，还发展得不错，一定采用了其它方式将被管制的价格收回来，减少了大量的租值消散。

怎么收回被管制的价格？

以前面的挂号费为例，市场自由运作时所决定的价格是80元，政府只容许医院收7元，那被管制了的73元是怎么收回来的？

按照张五常教授的“价格管制理论”，收回被管制价格以减少租值消散的方式虽然有很多种，但在经济学的“自私”假设的约束之下，人们会选择交易费用最低的那一种。

上述《经济学讲义》的第九讲里分析过，房租管制下房东会采用收取“签约费”形式来回收被管制价格。

具体到医院的情况，交易费用最低的办法是病人直接把被管制的价格在私下里还是付给了医生。

对了，这，就是红包！

红包产生的根源不是医生道德沦丧（这种解释是价值判断，不具有可用事实验证的科学性），而是政府的价格管制引起租值消散、人们遂设法收回被管制价格以减少租值消散。

如果政府不允许医生收红包呢？

仍是先看《经济学讲义》的第九讲里对类似现象的分析吧。

美国1970年代实行汽油价格管制时，油站让加润滑油的车主优先加油，实际上是通过提高润滑油的价格来间接收回被管制的汽油价格。

可类似地推想，当收红包这种交易费用最低的回收被管制价格的方式被禁止之后，比收红包交易费用更高、但相对于其它方式而言交易费用还是比较低的方法，就是通过提高其它与医疗服务有高度互补性（即要与医疗服务同时使用）的东西的价格，来间接收回被管制的医疗价格。

这种与医疗服务有高度互补性的东西，显然就是药物！

不知道有没有人注意到这么一个事实：

所谓“以药养医”的现象开始大行其道的时候，恰恰是政府大力打压医生收红包、使这行为基本绝迹的时候，而绝非政府不再以财政拨款足额补贴医院、迫使医院要自负盈亏（即开始搞医疗市场化改革）的时候！

于是，我们可以得出类似的分析结论：

以药养医的根源不是医生或医院道德沦丧，而是政府的价格管制、而且禁止了收红包这交易费用最低的收回被管制价格的方式。

回头再说刚才周燕的例子。

有些人会大惊小怪地叫唤：

如果政府真的放开对医院的价格管制，医生都像那私立医院的海归医生那样收800元挂号费，穷人还能活吗？

周燕的故事其实还没完，让我把下半部分也说完吧。

她之所以要带孩子去私立医院看这个海归医生，是因为这个医生不像中国医生那样动不动就开一大堆药给病人。

周燕转述过他的一句话：

“其它国家的小孩都不用吃那么多药也能治好病，中国的小孩为什么要吃那么多药？

”周燕对这医生的治疗理念非常认同，所以她很信赖这医生，每次小孩病了都指定要由这医生来治疗。

那天她带小孩去看病，却碰上那医生正好休假不在，医院给她指定了另一个台湾来的医生，挂号费是600元（看吧，市场的自由定价完全反映不同医生的不同质量），但她反而不是那么满意。

过了一些时日，她听到一个在深圳的朋友带小孩去公立医院看类似的病，医生给小孩开了一大堆的药，最后结算的医药费是……1000多元！

明白了吗？

公立医院受价格管制不能自由定价，但绝不等于真正的价格就能因政府的管制而低了，其实一定反而是高了。

道理很简单，如果不考虑交易费用，均衡的情况一定是名义上收取的价格加上以其它形式收回的被管制价格等于市场决定的价格；但是把交易费用考虑在内，间接收费比直接收费的交易费用高，所以前者一定比后者更高。

就以医院的情况为例，如果直接收取800元挂号费，医生不会多开药，假设那小孩的病不需要吃药，这一场治疗的价格就是800元。

但如果不能直接收取800元挂号费，例如只收了10元，医生会多开药，以便把少收的790元加到药费上收回来。

但药本身就有价格（假设是200元），医院绝不会只卖790元，而一定是卖200＋790＝990元，再加上10元的挂号费，最后这一场治疗的价格就是1000元。

跟没有价格管制时的情况相比，反而多了200元。

因为这时把可以不吃的药也吃了，这就是交易费用！

其实还有成本的。

那就是本来可以不吃的药却吃了，所谓“是药三分毒”，如此长期过度用药，对身体产生的负面影响可想而知。

这不是直接以货币支付的成本，很容易被人忽略，却恐怕是对医院实行价格管制的政策所带来的最可怕、最巨大的成本吧？

是的，所谓“药费虚高”的根源不是医院以药养医、也不是医院医生道德沦丧，而仍然是政府的价格管制！

（PS：

关于所谓“药费虚高”的问题，我父亲的解释是，完全是同一家药厂供应的同一种药，药店卖5元，医院却卖7元，但别忘了在医院买有社保报销，病人承担的货币成本后者一定不会高于前者，否则医院哪能跟药店竞争？

这个解释其实我在《坑爹的社会医疗保险》一文中已经提到过。

但我认为社保只是次要因素，最主要的因素还是因为政府对医院的价格管制。

因为如果没有价格管制，有社保报销的医院没有租值消散的问题，也就有了大幅降价的空间，将会把药价降到病人承担的货币成本远低于药店，把药店淘汰出局，从而逼着药店只能转向经营社保不报销的高价药。

）

再说一个真实情况吧。

最近与年老的亲戚聚会，因为都是老人，几乎都要经常去医院看病，很自然便说起医保用药的事。

政府为了引导公众不要都挤到大医院去看病造成所谓的看病难，就规定大医院的门诊基本医疗药费只报销60％，镇级医院的门诊基本医疗药费报销70％，社区医院的门诊基本医疗药费报销100％。

按理说，长久服用同类药物的病人已经不需要医生开药，拿着处方直接去社区医院买药是最划算的。

然而，社区医院却连基本医疗目录中的药物都没有！

真的是没有吗？

我的一个亲戚本来也以为是这样。

然而有一天当她正要离开转去大医院买药的时候，听到跟在她后面排队的人走上前去跟医生说他没有社保，是自费的。

医生马上说有药！

当然，那药不是基本医疗目录中的药，而是药效相同的其它药。

我那亲戚一听，索性也自己掏钱买不在目录之内的药算了，省得到大医院去要排队等很长时间才能买到反正也不能全额报销的药。

所以，政府用这些行政手段啊、报销啊之类的方法就想减少病人的药费负担是没用的。

就算真的给你成功地压了下去，医院也不过是选择完全不供应而已。

不看清楚问题的症结之后才对症下药，那就不仅仅是治标不治本，而是压根就毫无效果！

如果政府不允许医院以药养医呢？

（现在舆论轰轰烈烈的就是在推动政府这样做。

）前几天有人在我面前大肆抱怨医院以药养医造成看病费用高昂的时候，我反问他一句：

“你不让医院以药养医，那你想医院以什么养医呢？

”他霎时哑口无言。

因为就在那之前，父亲当着他的面跟我说了上述那些政府对医院的财政拨款每年只有50万元、连给医院发一个月工资都不够的数据。

最后，他只能低声地嘀咕了一句：

“我以前还真不知道原来政府给医院的钱是那么少的嘛。

”

还是先看《经济学讲义》的第九讲中对类似现象的分析：

汽油价格管制下如果不允许油站让加润滑油的车主优先加油、通过提高润滑油的价格来间接收回被管制的汽油价格，油站会改为让洗车的车主优先加油、通过提高洗车的价格仍是间接收回被管制的汽油价格。

可以推断，当医院再也无法以药养医，医院会搞其它养医，如让病人大量做各种检查，通过提高检查费来收回被管制的价格。

事实上，这种趋势在“禁止医院以药养医”的呼声之下已经开始抬头——正如当年政府禁绝了医生收红包之后，以药养医就开始成为大势所趋一样。

上个月我的一个同事因半夜里突然结石发作而去医院看病，因为这是她第二次发作了，所以她很清楚医因是什么。

然而值班医生根本不听她的陈述，仍然开了一大堆检查项目要她去做。

无奈，她只好忍着剧痛逐一地去做了那些检查，结果当然是意料之中的结石。

然而，当她拿着检查结果回到医生面前的时候，却发现那医生早就已经写好了处方。

直到现在，那同事气愤的神情仍历历如在我的眼前：

“如果那医生真的是为了保险起见才要我去做那些检查，那为什么检查结果都还没出来就已经开药？

既然他不看检查结果都能开药，那为什么还要我去做那些检查？

”看着气愤的她，我心里却只有一声长叹：

学过经济学的你，怎么这都不明白啊？

那医生摆明了就是要以检查费来收回夜间急诊理应要高很多的挂号费与他的加班工资啊！

如果让医院自由地定价，夜间急诊的挂号费将会比现在大幅提高，但检查费就省了。

一如前面分析药费的情况那样，直接收高价能节省交易费用——包括医疗器械不