外科疾病护理讲义Word文档下载推荐.docx
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病变轻者,大网膜包裹,形成局限性腹膜炎或脓肿。
病变加重,腹膜严重充血和水肿,渗出大量液体,引起脱水和电解质紊乱;
血浆蛋白降低,加之肠管麻痹后腹腔内大量积液使血容量明显减少;
细菌入血、毒素吸收,易导致感染性休克;
肠管扩张,使膈肌抬高而影响血液循环和气体交换,可加重休克而导致死亡。
【护理评估】
(一)健康史
1.了解病人有无腹腔内脏炎症、穿孔病史,近期有无腹腔手术史或腹部损伤史。
2.了解病人有无呼吸道感染、营养不良或抵抗力下降等情况。
(二)身体状况
1.腹痛是最主要症状,为持续性剧烈腹痛,深呼吸、咳嗽、改变体位时加重。
疼痛先以原发病灶处最明显,随炎症扩散而波及全腹。
2.恶心,呕吐最初是腹膜受刺激引起的反射性恶心、呕吐,较轻微,呕吐物为胃内容物;
并发麻痹性肠梗阻时可发生持续性呕吐,呕吐物含有胆汁,甚至呈粪汁样。
3.体温、脉搏原有炎症病变者,初始体温已上升,继发腹膜炎后更趋增高,但年老体弱者体温可不升。
如果脉搏快而体温反下降,提示病情恶化。
4.全身中毒表现随病情发展,可相继出现高热、寒战、脉速、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、四肢发凉、血压下降、神志不清等感染中毒表现。
5.腹部体征①腹胀、腹式呼吸运动减弱或消失。
腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。
②腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,称为腹膜刺激征(signsofperitonealirritation),是腹膜炎的重要体征,以原发病灶处最明显。
腹肌紧张的程度与病因和病人的全身状况有关。
胃、十二指肠溃疡穿孔时可呈“板状腹”。
幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显。
③叩诊呈鼓音,胃、十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失;
腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性。
④听诊肠鸣音减弱或消失。
⑤直肠指检若直肠前窝饱满并有触痛,提示盆腔感染或盆腔脓肿。
(三)心理-社会状况
急性腹膜炎一般病情较危急,病人及家属对生命健康担忧,可产生无助、焦虑等情绪。
(四)辅助检查
1.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高,病情危重或机体反应能力低下者,白细胞计数可不升,但中性粒细胞比例增高,有中毒颗粒出现。
2.诊断性腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗根据抽出液的性质有助于判断病因。
如结核性腹膜炎为草绿色透明腹水;
急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量高;
胃、十二指肠穿孔时抽出液为黄色、无臭味、含胆汁;
腹腔内出血时抽出液为不疑血。
3.腹部立位平片肠麻痹时可见小肠普遍胀气并有多个液平面;
胃肠穿孔时可见膈下游离气体。
4.B超显示腹腔内有不等量的液体。
(五)治疗要点
1.病情较轻,全身情况良好时可采用非手术治疗,给予半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和应用抗生素等。
2.腹膜内炎症较重或经非手术治疗6~8小时后,腹膜炎症状不缓解反而加重者,应及时手术治疗。
手术包括处理原发病灶、彻底清洗腹腔、充分引流等。
【护理诊断及合作性问题】
1.急性疼痛(acutepain)与毒素吸收、腹膜受炎症刺激有关。
2.体液不足(deficientfluidvolume)与炎症渗出、体液丢失过多有关。
3.体温过高(hyperthermia)与腹膜毒素吸收有关。
4.潜在并发症(potentialcomplication)腹腔脓肿。
【护理目标】
病人疼痛程度减轻或缓解,水、电解质维持平衡,体温在正常范围,未发生并发症或并发症及时发现并正确处理。
【护理措施】
(一)非手术疗法及术前护理
1.体位休克病人取平卧位或休克中凹位;
无休克者取半卧位,使腹腔内渗出液流向盆腔,减少吸收和减轻中毒症状,有利于炎症局限和引流;
腹内脏器下移,减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。
2.禁食、胃肠减压胃肠道穿孔的病人禁食和胃肠减压,可减少胃肠道内容物继续流入腹腔,有利于控制感染的扩散;
减轻胃肠道内积气,降低张力,改善胃肠壁血液供给,促进胃肠道蠕动恢复。
3.输液建立静脉通道,遵医嘱补液,以纠正水、电解质和酸碱失衡,根据病人临床表现及时调整输液的量、速度、种类,保持每小时尿量达30ml以上。
4.使用抗生素继发性腹膜炎多为混合性感染,应根据细菌培养及药敏结果选用抗生素控制感染。
用药时注意药物配伍禁忌和副作用。
5.观察病情定时观察生命体征变化情况和腹部症状、体征的变化,以判断病情发展趋势和治疗效果。
观察期间不宜用吗啡类镇痛剂,以免掩盖病情;
禁止灌肠以免肠穿孔,加重腹腔污染。
6.对症护理高热病人,给予物理降温。
已确诊的病人,可用止痛剂,减轻病人的痛苦。
(二)术后护理
1.体位全麻未清醒者给予去枕平卧,头偏向一侧,以保持呼吸道通畅。
全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时,血压平稳后改为半卧位,并鼓励病人多翻身、活动,预防肠粘连。
2.禁食、胃肠减压术后继续胃肠减压、禁食,待肠蠕动恢复,拔除胃管后逐步经口进食。
根据病情补充水、电解质,必要时输新鲜血血、血浆,维持水、电解质、酸碱平衡。
3.控制感染术后遵医嘱继续使用有效抗生素,进一步控制腹腔内感染。
4.病情观察
(1)定时测量体温、血压、脉搏和呼吸等变化。
(2)观察伤口敷料渗血渗液、切口愈合情况,有无切口感染征象。
(3)观察有无并发腹腔脓肿的发生:
①膈下脓肿可有持续高热、呃逆、患侧上腹部疼痛,并向肩背部放射,局部有深压痛和季肋区叩击痛;
X线检查可见患侧膈肌抬高,活动受限,肋膈角模糊、积液。
②盆腔脓肿可有典型的直肠或膀胱刺激征,表现里急后重,大便数增多而量少;
尿急,甚至排尿困难;
直肠指检可发现直肠前壁痛性肿块,有波动感。
③若出现明显的发热、腹痛和不完全性肠梗阻表现,提示并发肠间脓肿。
5.腹腔引流和腹腔灌洗的护理①严格无菌操作。
②生命体征平稳后取半卧位,并经常更换体位,以利引流。
③妥善固定引流管,并对每一根引流管做好标记。
④保持引流管的通畅,维持一定的负压,检查引流管有无折叠、受压或扭曲;
及时清除双套管内的堵塞物,可沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管或将双套管的内管取出清洗。
⑤持续腹腔灌洗时,应遵循开放灌洗—随即吸引—停止灌洗—关闭吸引器的顺序。
⑥观察并记录引流液的性状、色泽和量,一般待引流量少于每日10ml、非脓性、无发热和腹胀时,表示腹膜炎己控制,可以拔除腹腔引流管。
(三)健康指导
向病人说明禁食、胃肠减压和半卧位的重要性;
解释术后早期活动可以促进肠功能恢复,防止术后肠粘连的重要性,鼓励病人早期床上活动和尽早下床走动。
【护理评价】
病人疼痛程度是否减轻或缓解,水、电解质是否维持平衡,体温是否在正常范围,有无发生并发症或并发症是否及时发现并正确处理。
第二节腹部损伤病人的护理
腹部损伤(abdominalinjury)是常见的外科急症,其发生率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%;
战时占各种损伤的50%左右。
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类,根据有无腹膜破损,开放性损伤分为穿透伤和非穿透伤。
无论开放性或闭合性损伤,都可导致腹部内脏损伤。
开放性损伤中以肝、小肠、胃、结肠、大血管多见,闭合性损伤中受损器官以脾、小肠、肝、肠系膜居多。
询问伤者或现场目击者及护送人员,了解受伤时间、地点、致伤因素和伤后病情变化、就诊前的急救措施等。
(二)身体状况
单纯腹壁损伤的症状和体征较轻,可有受伤部位疼痛,局限性腹壁肿胀、压痛或皮下瘀斑。
实质性脏器(肝、脾、肾、胰)损伤,主要临床表现为腹腔内出血,出现面色苍白,脉搏细数,脉压变小,甚至失血性休克;
腹痛及腹膜刺激征相对较轻,如果肝破裂并胆汁性腹膜炎或胰腺损伤伴胰管断裂者,也有明显腹痛和腹膜刺激征。
肝脾被膜下或中央型破裂,临床上可无明显内出血征象,但在某些微弱外力的影响下,可突然出现活动性大出血。
空腔脏器(胃肠道、胆道等)损伤,主要表现为腹膜炎症状,出现胃肠道症状、明显的腹膜刺激征,腹胀,严重时可发生感染性休克。
泌尿系损伤时可出现血尿;
有消化道症状如恶心、呕吐、呕血或便血时,提示有胃肠道、胆道等破裂;
出现鲜红色血便,说明有直肠损伤的可能。
(三)心理-社会状况
腹部损伤大多为突发事件,情况紧急、病情危重,病人和家属均感到生命受到威胁,出现焦虑、恐惧等心理。
需及时了解病人及家属的心理承受能力,同时了解他们对治疗和预后的认知程度。
(四)辅助检查
1.实验室检查大量出血时红细胞、血红蛋白及血细胞比积明显下降;
血、尿淀粉酶值升高提示胰腺损伤;
感染时白细胞总数、中性白细胞可升高。
2.X线检查空腔脏器破裂,腹部平片显示膈下新月形阴影,提示有膈下游离气体;
腰大肌阴影消失提示为腹膜后血肿。
3.B超检查对实质性脏器损伤和腹腔积液的诊断意义较大。
4.CT检查可判断实质性脏器有无损伤及其损伤程度,有助于判断腹腔内出血量及腹膜后损伤情况。
5.诊断性腹腔穿刺术(diagnosticperitoneocentesis)和腹腔灌洗术(irrigationofabdominalcavity)如果抽出的血液不凝固,提示实质性器官破裂出血,因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝;
穿刺液中若淀粉酶含量增高,提示胰腺损伤。
灌洗液检测符合下列标准之一为阳性结果:
①肉眼所见,灌洗液为血液,含胆汁、胃肠内容物、尿液。
②显微镜下,红细胞计数超过100×
109/L或白细胞计数超过0.5×
109/L。
③淀粉酶超过100Somogyi单位。
④涂片发现细菌。
腹部不同脏器损伤的临床特点,见表14-1。
腹部实质性脏器与空腔脏器损伤的临床特点比较,见表14-2。
表14-1腹部不同脏器损伤的临床特点
损伤器官
临床特点
脾破裂
小肠破裂
肝破裂
结肠、直肠破裂
左季肋区或左腰部受伤史;
左上腹腹膜刺激征明显;
B超示脾区异常征象
中或下腹部受伤史;
腹部体征显著;
部分病人可有气腹表现
右季肋区或右腰部受伤史;
右上腹腹膜刺激征明显;
可有黑便或呕血;
B超见肝区异常征象
腹周围或腰背部受伤史;
全身感染中毒症状较重;
可有气腹或血便;
腹穿可见粪性液体;
腹膜后结肠损伤可有腰部胀痛、血便和腹膜后积气、积液征象
表14-2腹部实质性脏器与空腔脏器损伤的临床特点比较
实质性脏器破裂
空腔脏器破裂
临床特征
血常规
X线、B超
腹腔穿刺液
以急性内出血为主
红细胞计数减少,血红蛋白下降
腹腔积液及肝脾破裂有关征象
不凝固血液
以腹膜炎为主
白细胞计数增多,中性粒细胞增多
腹腔内积气,膈下游离气体
混浊液体,胃肠内容物等
1.单纯性腹壁损伤按一般软组织损伤处理。
2.暂不能确定有无内脏损伤者;
诊断已经明确的轻度单纯性实质器官损伤,生命体征稳定或仅有轻微变化者,可采用非手术治疗。
3.对已确诊为腹腔内脏器损伤或非手术治疗,观察期间病情进行加重的病人,应及时手术治疗。
腹内活动性大出血者,应在抗休克的同时,迅速剖腹止血。
【护理诊断及合作性问题】
1.恐惧(fear)与突发创伤刺激有关。
2.急性疼痛(acutepain)与腹部损伤及手术切口有关。
3.体液不足(deficientfluidvolume)与损伤性渗出、腹腔内出血有关。
4.潜在并发症(potentialcomplication)失血性休克,腹腔感染。
病人情绪稳定,恐惧感减轻,疼痛减轻或缓解,体液维持平衡,未发生并发症或并发症能及时发现并正确处理。
(一)非手术疗法及术前护理
1.急救护理
(1)腹部损伤常合并多发伤或复合伤,抢救时须迅速判断危及生命的情况,如有心跳呼吸骤停、窒息、开放性气胸、大出血等,应首先处理,立即保持呼吸道通畅、止血、输液抗休克等。
(2)对己发生休克的病人,应迅速建立静脉通道,快速输液,必要时输血。
(3)开放性腹部损伤者,应妥善处理伤口,及量止血,包扎伤口;
伴有腹腔内脏脱出情况,不能将脱出物强行回纳,以免加重腹腔污染,可用清毒碗覆盖保护。
若有大量肠管脱出,肠系膜受牵拉引起或加重休克,应先将其还纳入腹腔,暂行包扎。
2.心理护理 主动关心病人,加强与病人的沟通,向其解释腹部损伤后可能出现的并发症及相关知识,使病人解除焦虑、恐惧心理,情绪稳定,积极配合治疗。
3.病人绝对卧床休息,病情稳定可取半卧位。
应禁食、禁饮,持续胃肠减压。
禁食期间应充分补液,防止水、电解质失衡。
4.病情观察 每15~30分钟测定呼吸、脉搏和血压一次,注意有无腹膜炎体征及其程度和范围的变化;
观察期间不宜随便搬动病人,以免加重伤情;
诊断明确前禁用镇痛剂,以免掩盖伤情;
疑有结肠破裂者禁忌灌肠。
有下列情况之一,考虑有腹腔内脏损伤:
①短时间出现明显的失血性休克表现。
②腹部有持续性剧烈疼痛,进行性加重伴恶心、呕吐。
③腹膜刺激征明显加重。
④肝浊音界缩小或消失,有气腹表现。
⑤腹部有移动性浊音。
⑥有呕血、便血或尿血。
⑦直肠指检盆腔触痛明显、波动感或指套染血。
5.遵医嘱应用广谱抗生素防止腹腔感染,注射破伤风抗毒素。
6.除常规准备外,还要留置胃管、尿管、备血,血容量严重不足的病人必需迅速补充血容量。
按急性腹膜炎病人术后护理原则实施,并注意相关腹腔脏器手术后护理,如肝、脾、肾损伤行修补术或部分切除术者,手术后要注意有无继发性出血的危险等。
加强劳动保护、安全生产、安全行车等知识的宣教,避免意外损伤的发生。
普及急救知识,在意外事故发生后能进行简单的救护或自救。
出院后要适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。
如有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等,应立即就诊。
【护理评价】
病人情绪是否稳定,恐惧感是否减轻,疼痛是否减轻或缓解,体液是否维持平衡,有无发生并发症或并发症是否能及时发现并正确处理。
第一节腹外疝病人的护理
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,即称为疝(hernia)。
疝最多发生在腹部,尤以腹外疝(externalabdominalhernia)为多见。
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点或孔隙,向体表突出所形成。
根据发生部位不同,分为腹股沟疝(腹股沟斜疝和腹股沟直疝)、股疝、脐疝、切口疝、白线疝等。
【病因】
腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。
1.腹壁强度降低先天性因素:
某些组织穿过腹壁的部位,如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环。
先天发育不全的腹白线也可成为腹壁的薄弱点。
后天性因素:
腹部手术切口愈合不良,腹壁外伤后感染,腹壁神经损伤,老年体弱和过度肥胖致肌肉萎缩等,均导致腹壁强度降低。
2.腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等原因可引起腹内压力增高。
在腹壁强度降低的基础上,腹内压力增高是腹外疝发生的重要原因。
【病理解剖】
典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。
1.疝环是疝内容物突向体表的门户,即腹壁薄弱区或缺损处。
2.疝囊是壁层腹膜经疝环向外突出所形成的囊袋,由疝囊颈、疝囊体和疝囊底组成。
疝囊颈位置相当于疝环,是比较狭窄的部分。
3.疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织,以小肠最为多见,大网膜次之。
其他如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等,也可作为疝内容物进入疝囊,但较少见。
4.疝外被盖是指疝囊以外的各层组织,通常为筋膜、皮下组织和皮肤。
【临床类型】
1.易复性疝(reduciblehernia)凡疝内容物很容易回纳入腹腔的疝称为易复性疝。
2.难复性疝(irreduciblehernia)疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔者,称难复性疝。
其内容物多为大网膜。
少数病程较长的疝,因内容物不断进入疝囊时,产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊,导至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分,这种疝称为滑动性疝,也属难复性疝。
3.嵌顿性疝(incarceratedhernia)疝环较小而腹内压力骤增时,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,因疝囊颈的弹性收缩,将内容物卡住而不能回纳腹腔,称为嵌顿性疝。
若为肠管嵌顿,因静脉回流受阻,导致肠管壁淤血、水肿、颜色由鲜红变为深红,囊内可有淡黄色渗液积聚;
若能及时解除嵌顿,病变肠管可恢复正常。
若嵌顿的内容物仅为部分肠壁,系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊,肠腔并未完全梗阻,这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。
如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室),则称Littre疝。
4.绞窄性疝(strangulatedhernia) 嵌顿若不能及时解除,可使嵌顿组织动脉血流减少,甚至完全阻断,疝内容物缺血坏死,即为绞窄性疝。
(一)健康史
询问病人有无引起腹内压力增高的病史,如慢性咳嗽,习惯性便秘,前列腺增生引起的排尿困难,肝硬化引起的腹水,婴儿经常啼哭,长时间屏气劳动的搬运等。
举重、扛抬重物等引起腹内压骤然增高可发生嵌顿性疝。
询问有无腹壁薄弱或先天的缺损病史,如腹部有无接受过手术,手术切口愈合不良或感染,腹部外伤造成腹壁缺损或腹壁神经损伤,年老体弱及过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩等病史。
易复性疝病人多无自觉症状,或仅有局部坠胀不适,常在无意中发现患处有隆起的肿块,尤其在用力提重物或咳嗽时更明显,平卧休息、安静时消失。
难复性疝病人除了局部坠胀不适外,主要特点是疝内容物不能完全回纳,巨大疝块者会影响工作和生活。
嵌顿性疝病人在腹内压骤增时如强力劳动、剧烈咳嗽、用力排便时发生。
表现为突然出现腹部局限性包块,伴有剧烈疼痛,疝块不能回纳,且有明显触痛,若嵌顿的内容物为肠袢,则有类似肠梗阻的症状,如不及时处理,发展为绞窄性疝,临床症状加重,甚至发生脓毒症。
腹外疝由于发生部位不同,其临床表现也有所差异。
1.腹股沟疝
(1)腹股沟斜疝(indirectinguinalhernias):
疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出,向内、向下、向前斜行经过腹股沟管,再穿出腹股沟管皮下环,并可进入阴囊,称为腹股沟斜疝。
(2)腹股沟直疝(directinguinalhernias):
疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊,称为腹股沟直疝。
腹股沟斜疝与腹股沟直疝的临床表现及鉴别,见表15-1。
表15-1斜疝与直疝的临床表现及鉴别
斜疝
直疝
发病年龄
突出途径
疝块外形
回纳疝块后压住深环
精索与疝囊的关系
疝囊颈与腹壁下动脉关系
嵌顿机会
多见于儿童及青壮年
经腹股沟管突出,进入阴囊
椭圆或梨形,上部呈蒂柄状
疝块不再突出
精索在疝囊后
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
较多
多见于老年人
由直疝三角突出,不进入阴囊
半球形,基底较宽
疝块仍可突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
极少
2.股疝(femoralhernias)疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝,称为股疝。
多见于40岁以上女性。
在病人的腹股沟韧带下方卵圆窝处可触及一半球形的肿块,平卧回纳内容物后疝块有时并不完全消失,这是因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故;
由于囊颈较狭小,股疝易发生嵌顿,并迅速发展为绞窄性疝。
3.切口疝(incisionalhernias)是发生于腹壁手术切口处的疝。
病人腹壁切口处逐渐膨隆,有肿块出现,平卧时缩小或消失,伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等难复性疝表现;
多数切口疝无完整疝囊,疝内容物常与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝,因切口疝环宽大,很少发生嵌顿。
4.脐疝(umbilicalhernias)疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。
小儿脐疝多见,患儿啼哭时脐疝脱出,安静时肿块消失。
成人脐疝少见,多数是中年经产妇女,由于疝环狭小,发生嵌顿或绞窄者较多。
(三)心理-社会状况
腹外疝的肿块可反复突出,并有胀痛感,影响其正常工作和日常生活,表现为焦虑不安;
婴幼儿腹外疝,患儿家长因不了解疾病相关知识,而表现出紧张、焦虑等;
1.实验室检查腹外疝发生绞窄时,血白细胞、中性粒细胞增多。
2.X线检查嵌顿或绞窄性疝可见肠梗阻X线征象。
3.透光试验腹股沟斜疝做阴囊透光试验以排除睾丸鞘膜积液。
(五)治疗要点
1.非手术治疗
(1)腹股沟疝6个月以内婴儿的小型疝有自愈的可能,无需治疗,但要警惕嵌顿性疝的发生。
疝带常可压伤皮肤,并有发生疝带下嵌顿的危险,不适用于小儿。
且采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环,会影响小儿局部肌肉等组织的生长发育,不利于疝的自行闭合。
年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者,白天在回纳疝内容物后,使用疝带压迫疝环。
(2)脐疝小儿脐疝除了嵌顿或穿破等紧急情况外,在2岁之前采取非手术疗法,原则是回纳疝块后,用大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环,然后用胶布或绷带加以固定。
2.手术治疗
(1)疝囊高位结扎术如不能自愈或