非营利组织参与公共卫生服务研究以重庆市为例Word格式.docx
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1绪论
1.1研究背景和研究意义
1.1.1研究背景
居民对自身公共利益的主体关注度不断提升,社会公共利益主体诉求逐渐走向复杂化和走向多样化,原有的社会利益诉求格局发生变化,传统的基层政府资源供应链和公共服务提供方式已经完全不具备这种适应性了[2]。
政府部门购买公共卫生服务已逐渐成为行政职能转变的新趋势，越来越多的非营利组织开始积极参与提供公共服务，以彻底改变传统的供给模式。
但是,政府部门提供公共卫生保健服务的这种方式主要还是通过卫生保健行政部门向县级社区卫生服务中心,乡镇社区卫生院和县级乡村卫生中心等机构购买卫生保健服务。
基层农村医疗卫生服务机构在群众提供卫生保健服务中也存在很多突出问题,无法满足民众的卫生健康需求，因此本文主要是探索非营利组织参与政府对公共卫生服务的购买，为关系国计民生的医疗卫生服务提供有关的研究材料。
1.1.2研究意义
本论文的研究理论意义主要表现在，首先学术界对于非营利组织参与公共卫生服务的研究较少，主要侧重在公共服务领域；
其次在公共卫生服务领域的理论层面的研究侧重于政府向基层医疗卫生机构购买，鲜少涉及社会组织。
因此研究非营利组织购买公共卫生服务可以推进相关研究领域的理论创新[3]。
实践方面的现实意义主要是通过题目政府部门向非营利组织购买公共卫生保健服务方面相关的研究，可以深入去探讨非营利组织在政府部门购买社区卫生服务中的现状，并更深入地研究政府从非营利组织购买公共卫生服务的问题，并据此提出改进建议，为政府购买公共卫生服务行为提供更多的具体案例。
1.2国内外相关研究现状
1.2.1国内研究现状
社区保健医疗服务工作是公共卫生保健和基本居民医疗保健的重要组成部分。
有关公共卫生管理服务的大多数最新研究结果是通过对美国社区卫生管理服务的市场调查分析得出的。
由于当时我国地方政府部门购买各类公共服务的理论实践相对较于外国来说较晚,导致国外学术对企业界对此的深入研究的理论成果也不是很丰富,但是也已经取得了较大的学术进步,如青丽对于利用政府角色购买社区公共卫生医疗服务体系中的政府角色冲突问题进行了深入分析论证研究,提出了有效缓解、降低矛盾化解冲突的对策建议[4]。
孙璐从重点城市社区公共卫生设施服务基本应用理论基础入手,对呼和浩特地区城市政府直接购买公共卫生设施服务的使用现状情况进行了深入调查,对于政府增加市共公用设施投入、增强各类社会公益组织实际参与、完善政府监督管理长效机制等多个方面问题提供了具体合理化政策建议[5]。
根据中国知网目前引用的相关文献汇编,关于公共卫生医疗服务公共资源采购的理论研究目前在中国尚且还处于早期起步研究阶段,其中要研究出的内容可能还不是一个好的理论体系,研究人员视角相对狭窄。
1.2.2国外研究现状
国外在社区购买城市公共服务的深入研究和管理实践主要是从1970年代到1980年代，主要是政府对于公共服务领域购买行为的研究，没有关于政府购买公共卫生服务的直接研究，而是将公共卫生管理服务领域包括在公共社区卫生管理服务中。
在关于政府如何购买各种公共服务运营方式的深入研究时期学者萨瓦斯文中认为,在各种政府公共服务的运营方式中,合同方式承包的这种方式在大大提高服务生产率,降低运营成本,提高实际操作等各个方面也都具有一种不可以替代的巨大优势[6]。
1.3研究思路与研究方法
1.3.1研究思路
本论文基于其他人的研究发现和研究成果，通过查阅及整理大量的关于政府向非营利组织购买公共服务方面的文献资料来确定论文的具体方向和具体内容，同时以个案重庆市政府购买社区公共卫生服务的现状及存在的问题作为佐证资料充实论文的研究。
1.3.2研究方法
（1）文献研究法
通过互联网，知网等渠道查阅,收集有关的文献资料，再进行整理，分析甄别，了解相关的资料，参照本文的研究成果和方法，确定本文的研究方向，并形成理论基础。
（2）个案研究法
本论文主要以重庆市5个都市功能核心区为具体案例，通过随机抽取5个社会办社区卫生服务中心为研究对象进行研究分析。
2.相关概念及理论基础
2.1相关概念
2.1.1公共卫生服务
公共卫生服务专门指向城镇居民群众提供卫生保健服务以及资源以帮助实现疾病预防,医疗,保健和身体康复的一个过程[7]。
公共卫生医疗服务由地方政府直接主导,全面向社会全体成员公平、高效和合理地自由分配公共卫生医疗资源,从而有效缩小不同区域卫生医疗服务之间的成本差距,促使每个成年人都尽可能平等地依法享受公共卫生医疗服务。
促进健康和谐是延长人体寿命的一项社会公共卫生事业。
中国政府购买的基本公共卫生健康服务通常主要包括健康检查记录,健康管理教育,儿童孕期保健,老年人士和产妇孕期保健,疫苗接种,传染病检查报告和癌症治疗,高血压疾病患者的健康服务管理,糖尿病性心脏病患者的健康管理,与健康管理监督等相关方面。
2.1.2非营利组织
非营利组织主要是泛指政府部门和私人企业以外的各种志愿公益团体，社会公益组织和私人企业协会。
它们已经是整个现代中国社会的主要组成部分之一,通常被人们称为第三经济部门。
本质上,它指的是与"
社会组织"
"
非政府组织"
和"
第三部门"
相同的公益组织,主要可以细分为民营社会公益团体,私营非企业法人单位和慈善基金会。
其中,民间非企业法人单位协会是泛指民间利用非公和国有资产非法开展非营利社会活动的由公司、机构和其他社会公益组织联合组成的非营利社会组织。
社会学术团体一般可以按其组织性质可以分为专业学术研究社团、行业技术社团、专业技术社团和大学联合专业社团。
非营利组织的主要服务特征之一是非营利性,主要服务目标目的是针对任何个人或社会公众广泛关注的技术领域问题进行技术支持和提供帮助[8]。
2.1.3社会办社区卫生服务中心
社区卫生服务中心主要是为本行政辖区内的居民建设和提供适用于社区基本公共卫生医疗服务和社区常见病基础诊疗、康复等项目的基础卫生医疗设施和服务的一类基层综合性医疗卫生服务机构;
并直接接受区县级卫生行政部门的委托,承担本县级行政区内公共卫生的管理工作,对其下设的社区卫生医疗服务站和机构所进行的综合管理、技术服务指导、人员培训等。
随着城市社区卫生和服务体系多元制的发展,社会资本力量对于城市的社区卫生和服务建设的支持和参与,出现了一批以城市社会经济资本力量为主要来源设置的机构和资金来源,在上级人民政府的监督指导下为辖区居民提供公共卫生基础医疗服务和常见病基础设施的医疗和服务,同时,根据辖区居民的需求开展专科医疗和服务或其他综合性医疗卫生设施和服务的一类基层综合性医疗机构,我们将之称为利用社会资本办社区卫生服务的医疗中心[9]。
其开办资金来自社会组织、企业或个人,运营主要靠"
自负盈亏"
。
收入分配除了用于服务成本的弥补和再生产外,还有投资回报。
具有不完全公益性和部分营利性,目前政策上对这种机构没有明确的定位,大多归为社会办非营利性医疗机构来管理。
2.2相关理论基础
2.2.1新公共服务理论
自1970年代以来，西方新公共管理理论的缺陷变得越来越明显，为新公共服务理论的诞生创造了环境，也为其提供了理论支持，新公共服务理论在西方国家的成功实践也对我国改革开放产生了重要影响。
新公共服务理论为公共部门的改革和发展提供了理论基础和政策支持，得到以下其实：
第一，公共部门所开展的业务要坚持公共性的原则；
第二，尊重公民的社会身份，积极培育公民参与公共事务的积极性；
第三，重视公共部门的角色定位。
新公共服务理论弥补了新公共管理理论的缺陷。
从公共利益和民主治理的角度，它解释了公共治理活动的开始和结束。
2.2.2政府治理理论
作为政府服务治理经营理论基础是业务多元化政府治理经营理论的主要组成部分，是实现政府治理购买各类公共服务的重要理论实践基础并直接要求政府治理经营主体的业务多元化和治理分散化。
此外，其他各种多元化战略主体也是其特定战略实践者。
政府直接购买社会服务模式是当前促进基本社会保障管理体制创新的一种现实有效方法。
通过合作促进不同政府部门购买多个不同主体产品可以向社会提供服务。
优点主要在于减轻了政府自身的负担，为公众提供了更专业的优质服务。
其中，多中心治理理论主要是指利用分级，分级和分阶段的制度设计，通过合作，竞争，合作来加强政府，市场与社会之间的协调互动。
3.重庆市非营利组织参与公共卫生服务发展现状
3.1重庆市社会办社区卫生服务中心发展总体概况
据重庆市卫计委社区相关统计数据显示，截止2016年底，重庆市社区共有全市社社区卫生服务中心199家，非营利组织举办社区卫生服务中心约20家，占重庆全市现有社区卫生医疗服务中心总数的10.05%。
总医疗服务人口覆盖城镇人口130万余人,占2016年6月全市城镇常住人口的4%;
社区现有卫生保健人员1830人,占2016年全市现有社区卫生服务管理机构卫生保健人员队伍总数的16%,非营利组织社区卫生保健服务管理中心为广大居民群众提供符合国家有关规定公共卫生服务项目医疗服务、基础公共医疗保健服务及其它社会相关卫生保健服务。
2016年重庆市20家社会办社区卫生健康服务信息中心共累计建立社区居民健康管理档案67万余份,建档备案率77.56%;
65岁及以上高龄老人健康防护管理5.80万人;
一型高血压健康防护管理4.33万人;
二型糖尿病健康防护管理2.41万人[10]。
3.2重庆市社会办社区卫生服务中心基本设置情况
在主要开办工作地点上,5家非营利组织主办社区卫生医疗服务管理中心，3家主要开办工作地点位于乡镇城乡社区结合部,2家所位于老旧社区城市危房改造中心区,社会服务环境相对复杂,不稳定影响因素多。
非营利组织主办社区卫生公共服务管理中心的公共业务办公用房2户家庭为自购,其余3家均可作为个人租用,房屋长期使用及日常维护费用房家自筹。
业务卫生用房管理费用大约占中心投入运营成本的较大部分比例,所以经由社会组织办理的社区卫生综合服务管理中心在启动资金及投入运营后的经济负担上较之由政府部门办理的社区卫生综合服务管理中心要慎重。
（请参见本列表3.1）
表3.1社会办社区卫生服务中心业务设置地点与业务用房来源情况
Tablc3.1LocationandsourceofopcrationalpremisesoftheComnunityHealthSeniceCantre
中心编号
设置地点
业务用房来源
业务用房资金来源
1
城乡结合部
租用
自筹
2
旧城改造区
自购
3
4
5
本论文的参考文献案例资料中样本城市社区卫生医疗服务管理中心每千就业人口卫生服务技术人员数平均分别为1.096人、0.855人,远远明显低于重庆市标准值,社区卫生服务技术人员医疗服务管理压力大。
且由于非营利组织联合办社区卫生医疗服务管理中心单位所处社区地理位置环境复杂,流动人口多,导致其非营利组织办社区卫生医疗服务管理中心基础工作建设开展起来难度大。
如城市社区卫生公共服务管理中心和实际卫生服务常住人口已经超出了市辖区平均常住人口的倍多,社区卫生服务工作人员日常服务工作压力大。
（见表3.2）
表3.2样本社区卫生服务中心工作人员人均服务人口数
工作人员人均理论服务人口数（人）
工作人员人均实际服务人口数（人）
823.76
719.5
53.7
129.96
2444.63
106.84
1165.63
859.51
649.86
1615.91
3.3重庆市社会办社区卫生服务中心人员配备情况
5个统计样本非营利组织办社区卫生医疗服务管理中心目前共有卫生专业技术人员12人,包括卫生技师16人,医生156人,护士351人。
其中同时获得二级全科医生执业资格证的82人,占社区全科医生培训总数的50.34%;
同时取得社区全科护理医生岗位培训执业合格证书的全科护士174人,占社区全科护士培训总人数的48.55%;
护理医生和全科护士经过培训后的总合格率占比为46.36%,培训后的合格率相对较低。
（数据见调查表3.3）
表3.3样本社区卫生服务中心人员配备情况
Table3.3Staffingofsamplecommunityhealthservicecentre
卫生技术人员数（人）
社区医生人数（人）
获得全科医生岗位培训合格证人数（人）
社区护士人数（人）
获得社区护士岗位培训合格证人数（人）
医护整体培训合格率（%）
社会办
80
32
10
48
23
41.25
82
16
6
66
7.3
51
7
44
24
60.78
49
12
8
37
40.82
42
2.38
合计
304
83
209
59
31.16
对社会办社区卫生服务中心卫生专业技术人员的本科学历和技术职称进行分析调查发现,社区卫生中心261名卫生工作人员中,本科及上下以上学历48人,占18.39%;
本科大专以上学历83人,占卫生专业技术人员职称总数的31.99%;
本科中转及以下大专学历259人,占卫生专业技术人员职称总数的49.6%。
职称人数构成上,有初中高级职称72人,占比5.17%;
有高中级职称27人,占比13.79;
初级及以下技术职称423人,占81.03%0（数据见调查表3.4）
表3.4样本社区卫生服务中心卫生技术人员学历及职称构成比
Table3.4PecernageofQuufzationsandTtlesofHeuthTechunimansnComnuntyHethService
Centre
分类
人数（人）
构成比（%）
学历
本科及以上
18.39
大专
31.99
中专及以下
259
49.62
职称
初级及以下
423
81.03
中级
72
13.79
高级
27
5.17
522
100
3.4社会办社区卫生服务中心的活动开展情况
通过对相关统计资料的收集整理发现,社会办社区卫生信息服务管理中心在各项基本公共卫生管理服务项目的建设开展管理情况上均存在有所谓的偏差,其中社区居民健康管理档案和居民电子健康档案管理工作的建设开展良好率最高,健康信息宣传及帮助老年人健康信息管理工作开展不好情况最差次之,重症病及精神病健康管理工作开展最差。
从各地卫生部门相关管理人员的现场发言中我们了解到,虽然目前我们国家对促进社区卫生医疗服务的健康发展较为高度重视,并正在鼓励广大社会各界力量积极参与发展社区卫生医疗服务。
但实际上,我国国情和体制早己确立了政府办社区卫生服务中心的长期主导地位,社会办社区卫生服务中心发展空间极其有限,仅在政府力所不及的地方作为互补而存在。
4.重庆市非营利组织参与公共卫生服务存在的问题及分析
4.1资源发展不平衡导致服务压力大
政府对其他非营利组织举办的社区卫生综合服务管理中心可以给予一定津贴补助,并将其纳入居民医保制度定点,在医疗业务发展监管、人才培养管理等各个方面可以享受与上级政府委托办理的社区卫生综合服务管理中心同等待遇[11]。
在实际管理工作中,非营利组织办社区卫生综合服务管理中心与各级政府联合办公社区卫生综合服务管理中心在许多政策方面并不能"
一视同仁"
许多优惠政策在具体实施执行过程中由于配套保障政策的严重缺失,难以有效落地。
就重庆市来说,调查结果发现辖区社会综合办公和社区卫生医疗服务管理中心目前开办服务地点主要部分集中在社区城乡居民结合部或其他待清理拆迁老旧城区。
这些典型地方地区社会治理环境复杂,人员构成多样,使从事社区卫生管理服务的工作难度大大增加。
同时,较多的农村流动人口和大型的企业进入也也加大了农村社区卫生医疗服务的管理工作量。
4.2培养机制缺乏造成医护培训合格率低
目前我国的基层医疗技术人才特别尤其是高技术层次专业医疗技术人才大都主要集中在大型公立医院,非营利组织办和基层各类医疗机构的医护人才培养发展仍然面临着诸多困难。
一方面,随着我国医改的深入推进和我们社区卫生医疗服务管理工作的逐步规范化加快发展,社区卫生管理服务工作内容的不断增加细化以及补充也促使我们社区卫生服务工作人员的面对工作量逐渐明显增加,社区社区医务人员面对工作量的负荷不断加大[12]。
而由于工作生活压力的不断增加,收入并没有得到相应的程度改善,导致目前医疗卫生行业人才主动招聘和人员引进难;
且由于国家社会部督办社区医疗卫生务中心针对人员聘用管理多年未采用主动聘用制,员工整体工作能力稳定性基本得不到有效保障,职业发展前景不清晰,缺乏良好的企业个人健康职业发展前景和相关业务技能上升发展空间,造成企业人才资源流动性大,人才留住难。
另一方面,非营利组织办社区卫生服务中心资金有限,且与公立中心相比缺少高水平对口医院指导与科研项目支持,缺乏人才培养的长效机制,难以培养出自己的卫生人才。
目前社区卫生服务中心医务工作者普遍学历水平较低,且社会办社区卫生服务中心对培训重视度不够,培训结果与职称评定和待遇没有挂钩,全科医生的培训与使用相脱节、培训与学位申请相脱节,影响了工作人员接受继续教育和培训的热情和态度,造成社会办社区卫生服务中心医护人员培训合格率低[13]。
4.3公共卫生服务发展情况存在较大差异
非营利组织举办社区卫生医疗服务管理中心向城镇辖区全体居民群众提供社区国家基本公共卫生医疗服务和社区基础公共医疗卫生服务。
且各服务中心间的服务项目结合开展实际情况也可能存在明显偏差,社会服务办公和社区卫生健康服务管理中心主要出于附加经济上的利益,对儿童预防接种、老年人健康检查体检等服务收益相对高且有可能为其带来一定附加经济收入的服务项目较为十分注重[15]。
其次从中心社区卫生管理服务整体开展的实际效果整体分析上面来看,由于开展社区卫生管理服务要同时接受卫生服务行政主管部门、财政、疾控等,部门的管理和监督,而不同部门对社区卫生务的考核评定标准不统一。
导致实施评定过程中市里一个标准,区里一个标准,各部门各检查专家自己有自己的标准,社会办社区卫生服务中心与政府办社区卫生服务中心两套标准。
而社区卫生服务中心在接受验收评定时必须达到标准,才能获得相应补助[13]。
所以他们不得不随着检查标准的改变不断修改工作资料,浪费了大量人力及物力。
4.4公共卫生服务发展轻公卫、重医疗
社区卫生服务中心属非盈利性机构,具有公益性。
但在实地调查中我们发现,社会办社区卫生服务中心由于其政策角色界定定位不明、监管机制不健全等原因,社会办社区卫生服务中心营利行为依然存在,在服务开展过程中重视能带来主要收益的基础医疗,忽略了社区基本公共卫生服务的发展。
这主要是因为这些社会经济资本的一种逐利性和一种运营性的模式,使他们不断追求经济利益上的更大化,而公共卫生医疗服务实际上并不是无太大经济利益,他们认为借用公共卫生医疗服务的方
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