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陈皮

疏风解表

理气化痰

使

甘草

合桔梗利咽止咳，又可调和诸药

这个方里边，君臣佐使的总结，各个教材有点差别。

主要差别在君臣药。

五版教材，还有一些教材把桔梗、白前作君药的。

相应的百部、紫菀做臣药。

六版以后，百部、紫菀做君药，桔梗、白前作臣药。

这个立足点不同。

实际上这几味药都是很温润和平的。

以桔梗、白前做君药主要考虑的是他出发点指的，它主要是肺气不宣，宣降肺气。

特别是很多外感以后引起的肺气不宣，桔梗、白前总体从药物性质，寒凉属性来讲，结合一些偏平性的，桔梗开宣肺气，也能有一定的化痰作用，白前降肺气，两味相配，一升一降，体现出宣，对肺气来说，一宣一降，能够化痰止咳，也是常用的。

百部、紫菀的使用，是由针对这两味药适应面很广来的。

第一个特点，它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程较短的，内伤咳嗽病程较长的，这两个药也常配，也常使用。

百部平性，紫菀偏温，它既能入气分，又能入血分，温而不燥，温润。

它和冬花有一点差别。

所以不管是寒热咳嗽，配伍得当，这两个都能使用，都常用的。

温而不燥，温润，所以说它和平。

温而不燥，润而不腻，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。

所以君药、臣药的相配，就成为方中一个主体，这四味药有很多共性。

经过这个选择，因为它不是针对某一个病人，一个病人在使用，普遍的经外感之后，留下肺气不宣，以宣降肺气为主要治疗目的，这个用药。

佐药，荆芥，《伤寒门》里的方，是它有荆芥了。

荆芥辛而微温，但也有现在中药书里说到它偏平性，但总体上公认辛而微温，恰恰是这辛温解表药当中最和平的，起到一些疏风解表的作用。

用陈皮理气化痰，考虑到肺气不宣以后，多少会产生痰。

陈皮理气而能化湿，有助于化痰，防止产生痰阻气机，更不利于肺气的宣降，这是佐药。

甘草可以看做使药，又兼佐药的作用。

功兼佐使之用，它既可以和桔梗利咽止咳，桔梗甘草汤，《伤寒论》上有桔梗甘草汤，结合以后是我们清利咽喉常用的一种基本组合。

甘草也能调和诸药。

配伍特点

所以这个方从用药来讲，有它的一个特点，温润和平，用药配伍的这个特点，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，它有一点散寒作用，解表不伤正。

用他自己归纳的配伍特点，它是“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。

〞这是一个比喻，也就是祛邪方面来说，祛邪方面力量并不大，不会攻击过当，稍微疏散风邪，而且它在运用当中也明确的反应出，表邪没有了，荆芥就不用了。

大有启门驱贼之势呢，这并不是说的散表邪力量很强，而是说表证之后留下的咽痒咳嗽时间较长的，它的效果很好，大有恢复它肺气宣降的意思。

这是《医学心悟》里，程锺龄自己对这个方的一个评价。

这段话后来很多医家也都引用，认为治疗肺脏病变，特别是外邪引起的肺脏病变，特别要注意这个用药。

所以温润和平，不寒不热就成为后来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。

大家崇尚的推崇提出来的理想状况，肺的用药要这样。

从这个方也充分体现出，针对肺脏生理特点，肺为娇脏，用药要温润和平，不寒不热，后来一般都这样看法。

它针对的肺为娇脏，那它为什么娇？

娇在哪里？

娇应该说是易伤难愈，历来对肺脏研究，因为过去对肺脏的娇脏易伤难愈，有一些医家也提到过，但从用药上，治法上，琢磨研究到这个时候比较公认，所以后来的肺为娇脏之类，在清代这方面治法的研究总结就比较多了，所以对肺脏用药特点，肺脏生理特点，在临床上的落实，程锺龄挺有贡献。

肺为娇脏，反映在易伤难愈。

为什么易伤？

为什么难愈？

易伤，过去一般认为肺为华盖，其位最高。

有两方面因素最容易伤损它。

一方面中医学把疾病分为外感内伤，外感疾病肺卫首当其冲。

一大批表证、外感病首先伤的就是肺，这个方面比例就很大了，是它易伤的一方面。

，第二方面呢，肺为华盖，其位最高，其它诸脏发生病变，不管寒热，容易熏蒸华盖，累及肺脏。

内伤病经常各脏都容易影响它，不管寒证热证。

拿寒证来说，脾和肾为主，往往脾胃有寒证，很快引起脾肺的寒证。

从母病及子的角度，这是多见。

所以在治疗这一类往往是脾肺同治的。

肾的话，肾为水脏，阳气不足，一有寒像往往造成水液不化，而水寒射肺是常见的。

热盛里的熏蒸也很多，不管实热虚热。

所以古人总结到这一点，而且肺脏得病自身很难，比较难找出路。

张景岳形容它，肺为华盖，其位最高，虚如风草，下无透窍。

熏蒸上去，找出路，用药物调理，这些就是说易伤难愈，用这个来比喻易伤难愈，来形容肺脏。

古人说肺脏属于金，脏像每一脏都有它的性质特点，根据性质特点推导出它的发病特点。

当然它是肺卫，人体之屏障，所以肺多表证，也是易伤呀。

难愈里头，它不耐寒热，过去强调的。

所以用药不寒不热，就从这个来的。

不耐寒热呀。

有寒热熏蒸华盖，它就继发病变多。

形容水冷则金寒。

火行则金灼。

水冷，一个金属的调羹和一个陶磁的调羹，加热到同样温度，丢在水里，遇到冷水或者遇到热水，都放在冷水里降温来说，金属最快，对寒很明显，金属调羹和陶瓷的调羹同时加热的话，谁最先烫手？

还是金属的，对热也最敏感，所以不耐寒热。

因此选用药物要温润和平，不寒不热。

在这个时代，从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点，实际上就是说，肝心脾肺肾的治法，在历史上，也是像前面我们谈到一些，麻桂剂，羌防剂，它有一个逐渐前进、成熟的过程，理论实践配套的过程。

所以从止嗽散的学习，既要学这个方，同时要体现出肺脏的治法特点，用药特点，来指导用其它时代的一些方的时候，也有这种指导意义。

临床应用

辨证要点

在运用当中，它咳嗽、咽痒，单用这个方并不强调痰多，咳嗽咽痒，可以有微恶风发热，里证不明显，所以苔还是薄白的。

但是这种咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加减加味了。

痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别，遇到那种情况，当然是病机迥然不同，应该又用另外的药。

随证加减

∙咽痒咳嗽：

加防风、苏叶、生姜。

∙痰黏难咯：

加半夏、茯苓、桑白皮。

∙肺燥干咳：

加瓜蒌、贝母、知母。

这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽，因为它治诸般咳嗽，根据具体性质的差异来加减。

如果表证重，当然荆芥不够了。

常用的比较平和的药，可以增加散表作用，选药很重要。

像防风这些不燥，风中润剂。

苏叶也是有这种透表，同时又走气分，又走血分，又很平和，自身还能理气。

生姜在散表药当中也是比较平和，而且还能和胃。

如果痰虽然不多，但是有，咳痰难咯的一般来说，要考虑到增加化痰能力，而且防止痰郁化热，半夏、茯苓、桑皮。

桑皮是可以清肺降肺气。

肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，难以咳出，那用润肺化痰方面的药物。

这是常见的几类加味方法。

但有的说，肺热重，这个方不是，有的教材是各种情况加味都列出来，但实际上这肺热重，另外选方，用这个方加的多了以后，就不是这个剂了。

它不适宜以肺气不宣为主要病机，邪热壅肺，或肺热这一类的，肺中伏火等等这一类它是主要病机。

辛温解表的方，我们就用六个方，代表了各种情况的各类治法。

应该说，解表是一大门类，辛温解表又是历朝历代总结了很多方，不可能把它讲完。

根据每一个方，主要体现的治法，用药特点，同时还有不同时代习惯用的这些不同。

第二节辛凉解表

辛凉解表是针对的外感风热或风温初起。

那这个病邪，和外来寒邪不同。

由于这个风寒风热病邪差距很大，所以首先要了解，这种温热病邪侵犯人体的时候的特点，这特点掌握了，整个可以指导后面的具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就是一些共性。

温邪侵犯人体的特点

1.发病急，传变快。

2.易搏结气血，蕴结成毒。

3.邪可从皮毛、口鼻而入。

4.易伤津耗气。

5.多兼夹秽浊之气。

首先第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急，传变快。

因为我们不是完全在讲《温病学》，这又是一门课了。

，但这里涉及到这一类的，风热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂，要了解这样的特点，才能够理解方中的一些结构。

特别是一些动态性。

发病急，传变快，很多主治里边描述，反映出一种动态性。

你看好多方，包括银翘散，麻杏石甘汤这些，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴，他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？

除了口渴就是不渴，这不全写上去了吗？

很多他写一个动态过程。

因此你配方的时候，它灵活运用，不是死背上去的。

方义分析就更复杂了。

！

风寒相对来说，它是进度慢，所以为什么第一条强调发病急，传变快呢？

病人开始来的时候，医生望闻问切，开了方，回去了，那可能开始他没有出汗，初起时外邪束表无汗，他回家熬了药，服后突然在出汗，发热在升高。

他说刚才医生问我出汗没，我说没出汗，现在吃过药出汗，这药还能吃吗？

就赶快找医生，如果局限于静止的看的话，医生要给他调药了。

他回去医生问过他，你口干不干，他说不干，现在又口渴想喝水。

他又是一种动态，就是发病急，传变快，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。

所以这一类辛凉解表剂，治疗外感风热或风温初起，很要注意的。

很要注意这种动态性使用。

第二个，温热病邪侵犯人体，容易搏结气血，蕴结成毒。

最早期出现的热毒见证，常见的比如说咽喉肿痛，有的简称咽痛，虽然症状上这样，实际上临床一检查，都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛。

我们前面讲清法的时候曾经讲到过，热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛，是反应出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。

所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的。

这些开始要用。

第三点，温热病邪侵犯人体，从温热学派来说，强调从口鼻而入，伤寒强调寒邪从皮毛而入。

实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻，指呼吸道。

指呼吸道的这一点，其中一个它是从症状出发，就很容易出现比如说咳嗽、口渴，咽痛这类，从肺向上是气道，气道到咽喉，喉为肺之门户，鼻子为肺之外窍，这构成纵向的肺系。

肺系症状出现较早，比较突出，这是提到一个口鼻而入。

口鼻而入还有一个概念，这类病相比风寒，传染性明显。

通过呼吸道传染性明显。

所以温病学派强调口鼻而入。

但口鼻而入是不是不影响皮毛呢，不影响肺卫呢？

并不是。

所以它应该说可以从口鼻，可以从皮毛。

强调口鼻，是强调它的一类的传染性特点。

而临床也的确是这样，流行性这类感冒，多数偏于温病初起，或者风热这一类的，就是说要用辛凉为主的。

这个大家临床上开得出来。

所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。

所以不能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入，绝然一个界限，也不是这样。

伤寒，它还是要咳嗽，呼吸道的症状，温病它还是有，像银翘散证，肺卫，肺系都涉及到。

肺卫还挺厉害，发热还挺高。

古人有很多提法是有它们一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。

这是温热病邪侵犯人体第三个特点。

第四个，由于它是温邪，容易伤津耗气，这也是跟伤寒不同。

伤津液，耗气，开始伤肺卫之气，这个也很快。

温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液。

伤寒呢，温阳气化津液。

这都是温热病邪和寒邪的区别，作用的区别。

它伤津液很快，伤津紧接着就耗气。

这个又是温热病邪，寒邪区别的方面。

风寒寒邪密切注意到什么呢？

伤阳气，阳气不足，首先津液不化。

所以整个《伤寒论》里面，对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化。

所以治法用温阳气化津液，这是很突出的。

整本《伤寒论》对水液代谢这方面，很重视温化、输布、运行。

而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有，但是侧重点不像温病学派，保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。

最后一个，温热病邪多兼夹秽浊之气。

这兼夹秽浊之气，仍然是反映了它的一个传染性特点。

很多带传染性的，都有秽浊之气。

当然也结合兼夹湿浊、痰浊这一方面。

症状表现上，容易反应出一些相关的。

更重要呢，夹秽浊之气，就是传染性的问题了。

有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。

轻则心烦躁扰，热证当中很早出现，重则窍闭神昏。

秽浊越重的，神昏越重。

这些都是针对风寒之邪来说，归纳一下温热病侵犯人体的特点。

银翘散（《温病条辨》）

主治证候分析

外感风热，邪郁肺卫。

银翘散是《温病条辨》上很重要的方。

这方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的。

很多用药特点、技巧。

它主治证候是一种外感风热，邪郁在肺卫证。

邪郁肺卫证强调外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。

但并不等于说不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。

但是银翘散和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热。

发热是邪正相争在体表皮毛，这个为特点。

从外感风热来讲，我们还是看它风热作用于体表以后产生的表现。

从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散，侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有一个邪郁肌表，毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。

由于风和热基本都是阳邪，邪正相争必然发热重，恶寒轻而短。

这是它的特点。

从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证，风热和人体体表阳气两阳相争，那发热必然重。

为什么说恶寒轻而短？

初起在无汗阶段，那邪正相争于表，正气不能温煦体表，可以微有恶寒。

由于温热病邪传变快，前面说的发病急、传变快，很快就有入里之势，表热还在，里热出现很快，这个时候，随着病邪入里，恶寒就可以没有了。

所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。

光发热不恶寒了，这个时候它提到这个了。

这时候实际上是什么呢？

说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了，里热开始，早期里热也产生了，逼迫津液外泄，就会有汗了。

而这时的有汗，往往是有汗不畅，为什么？

体表还有表邪了，汗出不畅。

所以完整的讲应该是无汗或有汗不畅。

脉浮数，浮脉主表，数脉主热。

外感风热

风邪犯卫

发热、恶寒、头痛、也汗或无汗、脉浮数

热蕴成毒

咽痛

邪犯肺系

咳嗽

邪热伤津

口渴

表热入里

舌尖红，苔薄白或薄黄

这前面温邪犯卫这一段，应该说是它的主症部份，特别是发热重，恶寒轻而短，脉浮数。

这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。

无汗或有汗不畅，反映了动态的温热病邪，在由表开始入里的两个阶段。

热邪蕴结成毒，可以引起咽痛，严重的红肿疼痛。

所以这方也能治扁桃体炎这一类。

它兼有一定的表证。

咽痛是早期热毒的一种反应。

它以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。

所以在这方里作为一种次要的见症。

蕴结成毒，咽痛这些是常见的主要的见症。

，咳嗽、口渴，这个在整体辨证当中是需要的，但作为病人痛苦方面来说，比起寒热，咽痛这些来说次要一些。

桑菊饮就不同，桑菊饮是咳嗽作主症，它是肺系为主的。

邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候可以口不渴，有开始入里了，热邪有一分入里，里热就有一分产生，就有一分伤津。

至于舌像脉像，也反应出一种动态，里热出现舌边尖红，舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不名显。

明显就开始有薄黄苔出现。

不明显，特别在外感风热初起时，恶寒还在，那当然苔薄白。

从银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或不渴，舌像都反应出一个动态。

所以这方的运用当中应该是灵活的。

灵活动态的使用。

在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。

并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行。

使用当中是灵活的。

病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫这个系统为主。

治法

辛凉透表。

还是以发散为主。

散邪为主，外感病，但是它已经开始出现蕴结成毒了。

所以跟清热解毒相结合。

因为蕴结成毒以后病邪发展很快，所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，它这是强调传变很快。

作为主要在表的阶段，还是透（解）表为主。

结合清热解毒是清里了。

方义分析

∙辛凉解表

∙清热解毒

∙芳香辟秽

这个方一类方，全面掌握的。

从组成、功效、主治，一直到用药的特点，配伍特点，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。

君药银花、连翘，这个又是一个疑点，历来讨论争论的很多。

我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。

当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，《中医内科学》当时包括感冒，就是秦老讲的。

他认为荆芥、淡豆豉是君药。

历来对君药的讨论，也是很麻烦的。

因为银花、连翘在《中药学》里边，是清热解毒药，银花，清热解毒头一个药，对吧？

很多书都这样的，它是疮家之圣药。

性味很多书直接写苦寒。

辛苦寒。

因为它针对它清热解毒的特点。

当然我们前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大是清热解毒。

一个药用量不同的阶段，体现的作用就不一样了。

应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。

虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。

银花、连翘因为他们是花叶类的，特别是银花，银花、连翘两个药都很轻，又有清热的特点，清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。

只能说它有一定的宣透表邪的作用。

解表力量并不大。

但是它有多功效。

第二个它擅长清热解毒。

由于在温热病邪侵犯人体，风温初起阶段，发病急，传变快，郁结程度快，它可以兼顾到清热解毒的方面。

由于这类方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蕴结成毒，挡住了，不会引邪深入，因为用量不大。

这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。

所以要注意银翘散用药特点。

它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。

虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两。

但是它总量用得不大。

所以清热解毒力量并不太大。

有清热解毒作用。

第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。

芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊。

三方面结合它能全面兼顾。

它发散力量小的短处，可以用臣药来增强它。

但毕竟它还有发散作用。

现在我们临床用一些金银花、连翘，本身来说，还是有种透邪作用。

所以应该还是做为君药。

如果以荆芥、淡豆豉做君药的话，和君药的定义就不相符合。

（君药，针对主病主证起主要治疗作用）主证这是风热表证（病机），这两味辛而微温。

毕竟是温，所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。

臣药，这里有两组。

第一组，荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。

在辛温解表药中，可以说荆芥和淡豆豉，是辛温发散力量最平和的。

荆芥和淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强。

也就是最平和的辛温发散药，都比任何一个辛凉发散力量都强。

毕竟温散呀！

荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉，有一类是偏于辛而微温，辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的，《温病条辨》上比较明确的说，这淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。

在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用。

它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了，它的温燥之性被制约了。

但是它的发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。

这叫去性取用。

也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。

这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。

薄荷、牛蒡子，这两味药，一方面清热利咽喉，增强银花、连翘的解毒作用。

薄荷也是多功效的，它有轻清宣透，发散表邪，清利头目的作用。

薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相当于逍遥散中薄荷少许。

肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。

牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。

疏散风热、清利头目、利咽喉。

这两味药，助君药，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。

佐药有三味，从不同的角度。

温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利。

桔梗在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒凉方里都能配），而且桔梗和甘草相配，后面也能够利咽喉（桔梗甘草汤）。

芦根，不是口渴吗？

温热病邪容易伤津吗？

这里都是动态使用。

口渴或不渴，这种不同阶段用量大小可以调整。

竹叶清心利水的，可以使开始入里的热，热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。

所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于这温热病邪侵犯人体，外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。

甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以这个方李里考虑的方面非常全面的。

方义分析就讨论到此。

君药

臣药1

臣药2

佐药

使药

银花、

连翘

淡豆豉

薄荷

牛蒡子

芦根

竹叶