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郝万山伤寒论讲义
目录
第一讲《伤寒论》内容概述 2
第二讲《伤寒论》用方思路与方法 3
第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 4
第四讲 柴胡剂群的临床应用 4
第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 11
第六讲 桂枝汤类方的临床应用 14
第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤) 19
第八讲治水诸方的临床应用 20
第九讲治痞诸方的应用 23
第十讲 四逆汤类方的临床应用 26
第十一讲 关于六经辨证 29
第一讲《伤寒论》内容概述
伤寒目前三方面研究:
文献、辨证论治方法、方剂临床应用。
一、伤寒论内容:
398条112方、十卷、22篇。
第1篇辨脉篇、第2篇平脉篇为仲景脉学集中体现,介于《内经》~《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段 主表
例如:
浮脉 主热 轻即取得,重取滑数有力:
心下痞,按之濡,其脉关上浮…共五处。
迟脉 主阳虚
主阴虚血少:
发汗后,身疼痛,脉沉迟者…迟中迟者,此营血不足…沉主里,迟为营血虚少。
∴+芍养血,生姜引药达表。
应当学习此首二篇,以了解仲景脉学。
第3篇伤寒例:
外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文,汉以前用,故非后人(如王叔和加入)系仲景原文。
《文心雕龙》:
论也者,弥纶群言而讣理者也。
第4篇:
痉湿暍,只有脉证,无治法方药。
一般398条不包括前四篇,
第5篇 辨太阳病脉证并治上
第6篇 辨太阳病脉证并治中
第7篇 辨太阳病脉证并治下
第8篇 辨阳明病脉证并治
第9篇 辨少阳病脉证并治
第10篇 辨太阴病脉证并治
第11篇 辨少阴病脉证并治
第12篇 辨厥阴病脉证并治
第13篇 辨霍乱病脉证并治
第14篇 辨阴阳易差后劳复病脉证并治
中十篇――398条 112方
第15篇 辨可发汗病脉证并治(以下简称《可汗篇》) 例:
凡发汗,欲令手足俱周,然,一时间许…一时间(2小时,一昼夜12段)
第16篇 辨不可发汗病脉证并治
第17篇 辨发汗后病脉证并治 例太阳病,七八日,其人不呕,清便欲自可…
同本以互证,别本以见例。
清通“圊”,欲通“续”,自可即“犹,宜”。
第18篇 辨可吐病脉证并治 (以下简称《可吐篇》)
第19篇 辨不可吐病脉证并治(以下简称《不可吐篇》)
第20篇 辨可下病脉证并治(以下简称《可下篇》)
第21篇 辨不可下病脉证并治(以下简称《不可下篇》)
第22篇 辨发汗吐下后脉证并治(以下简称《汗吐下后篇》)
后8篇,应了解,特别是8篇中出现的而未在中十篇中的条文。
通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇。
以阴阳辨脉、辨病,辨预后。
二、学习《伤寒论》应注意的问题
(一)学内容
(二)学思路和方法
思路:
鉴别诊断的思路
例 61条:
下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微… 除外了 少阳-呕 阳明-渴 太阳-见表证。
第二讲《伤寒论》用方思路与方法
一、辨病 识证 用方
太阳 中风 方:
桂枝汤
古 病 证
结胸 热实
今 胃痛 寒凝气滞
二、抓主症,对证用方。
注意:
症非证
例1:
13条 太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。
-不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。
例2:
刘渡舟 柴陷合剂治疗 症见“呕而发热”,“正在心下,按之则痛,脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员,其中许多为肺水肿,无特效西药。
三、识病机、扩大应用
例1:
伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
病机:
气血两虚,心脏失养。
伤寒,阳脉涩阴脉弦,法当(理当)腹中急痛,先与小建中汤…病机:
少阳有邪,兼气血不足。
涩:
气血虚 弦:
少阳气郁。
例2:
乌梅丸 治蛔厥 又主久痢 病机:
寒热错杂
例3:
宋孝志 应用栀子豉汤治过敏性哮喘
例4:
白头翁汤:
里急后重便脓血,渴欲饮水,腹中痛。
近年:
结膜炎,暴发火眼,淋巴结炎,肝炎,乳腺炎,带状疱疹,急性盆腔炎,急性泌尿系感染,前列腺炎。
――肝经循行部位-抓病机
四、抓主症,兼识病机
例:
真武汤证:
心下悸……水邪凌心,心脏病,心功能不全。
洋地黄中毒量和治疗量接近
四肢沉重疼痛(水肿)
咳……水邪犯肺
吐、利……水邪浸渍胃肠
头眩……水邪上冒清阳 美尼尔综合征(内耳水肿)
身瞤动,振振欲擗地
小便不利或小便利(小便清长)
五、抓副症,兼求病本 副症:
或见症状
例1:
本以下之,故心下痞。
与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利,五苓散主之。
口渴,消渴,渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司,津液不能敷布
五苓散主证 小便不利,小便少 …………膀胱气化失司,废水排泄障碍
少腹苦里急 …………气化不利,气机不畅
水邪上逆 使胃气上逆,渴欲饮水,水入则吐之水逆
水邪上逆,阻滞中焦气机…………心下痞
例2:
猪苓汤……阴虚水热互结证
小便不利(仅量少,有尿涩痛短赤)…………水热互结
主症 渴欲饮水…………水热互结,津液不化,阴虚津液不足。
心烦不得眠…………阴虚火旺,心肾不交
副症 ――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠,上犯肺藏
六、用合方,救治疑难
例:
五苓散+桃核承气汤 治膀胱蓄水、蓄血共见症
第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算
一.方法 a.查史书;b.看文物
重量:
班固《汉书·律历制》:
千二百黍米重十二铢.两之为两,十六两为斤,三十斤为钧,四钧为石(汉前读shí) 晋后:
6铢=1分 4分=1两 文物:
汉光和司农铜权,重12斤,汉1斤=250克 1两=15.62克; 容量:
《汉书》千二百黍实其龠,合龠为合,十合为升,十升为斗,十斗为斛.文物:
1合=20ml 1升=200ml 温取一升,本云黄耳杯(1黄耳杯=200ml) 1斗=2000ml 1斛=20000ml 度量:
《汉书》(一黍为分),10分为寸,10寸为尺,10尺为丈,10丈为引.文物:
汉 1寸=2.3cm1尺=23cm 晋→宋:
1斤由250克→600克;1升200ml→1000ml 1尺 23cm→33cm 但医药人命关天,天文涉及国运,仅此二条未改,一律追随古制、汉制。
宋→清 度量衡未变,清代实行库平制 宋代煮散,连渣服.用量少.如《太平惠民和剂局方》 宋用 两、钱、分、厘。
台湾、东北仍循库平制 1钱=5克。
宋代后开一次药即一次治疗量,以前为多次治疗量。
例:
麻黄汤:
麻黄3钱(45克) 桂枝2钱(30克) 甘草1钱(15克) 杏仁70枚(28克) 煮取二升半,温服八合。
一次治疗量相当于1/3
麻黄15g 桂枝10g 甘草5g 杏仁9g
煮药:
一次提取生药药效45%; 第二次提取生药药效30%~35%-仲景弃之
所以,换算长沙方应:
a.换算成今量 b.看药吃几次,以了解一次治疗量。
例如:
干姜附子汤(救急) 干姜1两(15g) 附子一枚(20g) 且顿服
临床用应记住经方剂量比例,并因时因地因人变化剂量。
第四讲 柴胡剂群的临床应用
共七个方子,伤寒论方中应用最广
一、小柴胡汤的临床应用
(一)少阳病的特点:
1.病位:
手足少阳经脉
2.成因:
a.外邪直接侵犯少阳经腑
b.邪由它经传来, 太阳→少阳
厥阴→少阴
无阳明传少阳。
∵阳明居中,主土也,…无所复传。
3.生理(三个角度)
⑴经络 循行部位见症:
偏头痛、目眩、胸胁苦满。
皮部,外内分别影响太阳、阳明。
⑵腑 a.胆:
藏精汁,寄相火,主疏泄
精汁排放贮藏有度 阳明可降(胃肠);太阴可升(脾)
相火(《内经》称一阳) 见下述阳气
里气调和
主疏泄、决断→正常 情志调畅 否则默默不欲饮食…
全身气机的调畅
b.三焦:
水火气机的通道,气化的场所,内寄相火。
焦:
燔之近炭也。
《内经》:
三焦膀胱也,腠理毫毛其应。
⑶阳气:
一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。
柯韵伯:
如日初出,不亢不烈。
太阳主表;阳明主里;少阳主办表半里(不表不里)――少阳主枢
太阳主表 其气畏闭,发汗以启闭
阳明主里 其气畏亢,清下以平亢
少阳主枢 其气畏郁,和疏机解郁结
4.少阳病的证候特点:
⑴经腑同病 (与太阳,阳明经腑分开不同)
⑵易化火,易气郁 (治要)
⑶易生水,生痰,生饮 (与三焦气机失畅互为因果)
⑷易兼太阳表气不和,阳明太阴里气不和
(二)小柴胡汤的方义
1.组成 柴胡:
解经邪 针对 解郁 针对
经腑同病 易气郁化火
黄芩:
清胆热 清火
辛散 助柴胡以解郁
生姜 化痰消饮去水 针对证候特点⑶
半夏 和胃,降逆止呕 针对证候特点⑷
人参 半个 助少阳正气以祛邪
甘草 理中 小阳抗邪不力,
大枣 /四君 补太阴正气,防邪传太阴 邪气可入三阴之表-太阴
2.服法:
以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,每服一升
考据 煮:
药物加水后在火上加热煮沸的过程. 煎:
《方言》有汁而干谓之煎 (将液汁状的物质加热浓缩的过程,如蜜煎方),煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆,按当时语言修改了.故《金匮》非仲景原样。
如:
麻黄升麻汤作分。
铢(分)两钱厘。
6铢=1分,4分=1两。
但在散中,如四逆散、三物白散,用分=份,作为剂量比例,非衡重单位。
熬:
火干也,《方言》凡以火而干五谷类,自山而东,齐楚河南南中-古楚国北部
以往谓之熬,关西陇冀谓之火备,秦晋秦:
陕西。
晋:
山西。
之间或谓之炒。
不同字词一意义。
如:
杏仁熬黑,巴豆熬去油(巴豆不去油,力大如老牛。
)。
猪肤汤:
白粉熬香。
稻曰白。
《伤寒论》龙牡都写熬,故龙牡均为生品,非煅制。
渍:
浸泡。
如大黄黄连泻心汤,不取大黄苦泻,防止直下肠胃,非煮泡5~10分钟,10~15分钟优。
烊:
把胶质药物在热药液中熔化的过程。
(一般可压碎,放入热水中,不化者应为伪品。
)
考《伤寒论》煮后再煎者七方,均为和解剂。
调整半表半里之枢如:
小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。
调整中焦半上半下之枢:
三泻心汤,旋覆代赭汤四方。
煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。
傅延龄实验:
小柴胡汤中柴胡去滓再煎,提高解热作用。
(三)仲景用小柴胡汤:
1.少阳受邪,经腑不和 (第96、97、263、264、265、266、379条)
a.经邪:
目赤,耳聋(两耳无所闻),头痛(侧),胸中满而烦。
满:
水满谓之满(mǎn);气满谓之懑(mèn)《史记》通用“满”。
汉后作懑,再后悶,简化为闷
烦:
胆火扰心,足少阳胆经经别贯心→烦 ;足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例:
协和医院,部分心脏病兼见肝胆系统病,治愈肝胆病,则心脏病缓解。
名之“胆心病”。
胁下硬满(自觉),往来寒热(自觉)--寒邪在经,少阳阳气抗邪之力差,正邪交争互有进退,邪胜则寒,正胜则热∴重点是解经邪。
柴胡半斤(125g)黄芩三两(45g)生姜三两(45g)半夏半升(45g)人参三两(45g)甘草三两(45g)大枣十二枚 三服1/3为一次量:
如下:
柴40g芩15g姜15g夏15g参15g草15g枣4枚
对于“柴胡伤肝阴”:
从临床看病人无肺肾,肝阴不足又得少阳病,必