肛肠科中医诊疗方案试行Word下载.docx
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4．肝肾阴虚证：
大便干结如栗，咽干少津，腰膝酸软，面色潮红，舌偏红少苔，上有裂纹，脉细数。
5．脾肾阳虚证：
粪蓄肠间，便出艰难，长期依赖泻剂，面色晄白，腹胀喜按，纳呆食少，四肢不温，小便清长，舌淡胖苔白腻，脉沉迟。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．肠胃积热证
治法：
清热通腑，行气润肠。
推荐方药：
润肠丸加减。
枳实、当归尾、桃仁、火麻仁、杏仁、瓜蒌仁、栀子、黄连、黄芩、黄柏等。
中成药：
麻仁丸、黄连上清丸等。
2．肝脾不调证
疏肝解郁，行气健脾。
六磨汤合四逆散加减。
木香、乌药、槟榔、枳实、柴胡、香附、川楝子、白芍、生白术等。
四磨汤、逍遥丸等。
3．肺脾气虚证
补脾益肺，润肠通便
黄芪汤加减。
炙黄芪、生白术、陈皮、枳实、升麻、柴胡、葛根、当归尾等。
补中益气丸、芪蓉润肠口服液等。
4．肝肾阴虚证
滋水涵木，培本润肠
增液汤合六味地黄汤加减。
玄参、生地、麦冬、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、山药、黄精等。
五仁润肠丸、六味地黄丸等。
5．脾肾阳虚证
补益脾肾，温阳通便
济川煎加减。
当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳、附子（先煎）、干姜、肉桂（后下）、薤白、葛根等。
苁蓉通便口服液、便秘通等。
（二）针灸治疗
1．主穴：
第1组：
天枢、气海、上巨虚、足三里、百会；
第2组：
中髎、下髎、大肠俞、肾俞、脾俞。
2．辨证配穴：
肠胃积热证加曲池、尺泽、内庭；
肝脾不调证加支沟、合谷、太冲、肝俞、三阴交；
肺脾气虚证灸神阙、气海、百会，可加公孙、胃俞、列缺；
肝肾阴虚证加三阴交、照海、太溪；
脾肾阳虚证灸关元、命门、腰阳关，可加太溪、照海、大钟。
3．操作方法：
两组穴位隔日交替使用。
天枢、大肠俞直刺2～2.5寸，得气后平补平泻；
气海、肾俞直刺1.5寸，脾俞直刺0.5～1寸，得气后施补法；
上巨虚、足三里直刺1～1.5寸，得气后平补平泻。
中髎、下髎3寸针入骶后孔2.5寸，使针感放射至肛门部。
百会穴低频率、小幅度均匀提插捻转，操作0.5min～1min。
中髎、下髎、天枢、上巨虚配合电针，疏密波，电针频率2/15Hz，刺激以患者舒适为度。
4．疗程：
每日一次，留针30min，10次为一个疗程，治疗两个疗程。
（三）其他疗法
1．中药灌肠：
主要采用行气健脾中药如：
厚朴、莱菔子、薤白、肉桂（后下）、茯苓等煎水，水液250ml～500ml，采用侧卧位或胸膝位，直肠滴入，保留灌肠，治疗后根据患者症状调整。
适用于腹胀有硬便嵌塞肠道，数日不下者。
2．耳穴压豆：
以大肠、脾为主穴，辅以腹、三焦、胃、肝及肺等，嘱患者每日按压耳穴，每次1min～2min，每日5次～6次。
（四）护理与调摄
1．生活调摄：
通过健康教育手册指导患者的运动、饮食和定时排便习惯，建立和加强排便反射。
2．泻药使用指导：
告知患者今后避免长期服用含有大黄、番泻叶、芦荟、决明子等蒽醌类刺激性成份的药物。
3．腹部按摩：
右掌心以脐部为中心，按顺时针方向，由中心向外加压按摩，可在早餐或晚餐后进行，每日1～2次，每次60圈。
4．心理护理：
指导患者通过认知、呼吸、音乐、自我暗示等方法调整疾病所致的焦虑、抑郁等情绪，给予心理疏导，消除疑虑，保持乐观情绪，积极配合治疗。
5．食疗和体疗指导：
根据中医体质辨识和患者的日常饮食及营养状况，给予相应指导。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．临床症状疗效评价标准
参考国际慢性便秘症状评分，参与便秘病（便秘-结肠慢传输型）疗效评价的主要症状包括：
排便频率、粪便性状、使用泻剂、腹胀和每次排便时间等。
分别观察治疗前后主要症状记分变化（表1）。
表1症状评价指标
指标
计分方法
排便频率
（指自然排便）
1～2日一次（0分）
1周排便两次（1分）
1周排便一次（2分）
1周以上排便一次（3分）
不借助药物无法自行排便（4分）
粪便性状*
成条且光软（0分）
成条有裂纹（1分）
硬块但成条（2分）
硬块呈球状散在（3分）
使用泻剂
无（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
长期（3分）
使用失效（4分）
腹胀
患者主观感觉（1分）
医生客观察觉（2分）
严重导致恶心或呕吐（3分）
每次排便时间
1～10min（0分）
11～20min（1分）
20min以上（2分）
说明：
1.本症状评分表计0～16分，正常为0分，1～5分为轻度，6～10分为中度，11～16分为重度，治疗前后比较积分。
2.*粪便性状：
采用Bristol分类法，表中分值0，1，2，3分分别对应下图性状4、性状3、性状2和性状1。
2．证候疗效评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准。
采用尼莫地平法计算。
临床痊愈：
患者自然排便，粪便质地柔软，每周>
2次，治疗后积分0～1分。
显效：
患者多能自然排便，偶用泻药，排便频率、粪便质地、腹胀等症状较治疗前明显改善，治疗后积分2～5分。
有效：
患者排便频率、粪便质地、腹胀等症状较治疗前好转，泻药使用较治疗前减少，治疗后积分6～10分。
无效：
患者排便频率、粪便质地、腹胀等症状较治疗前无明显改善，治疗后积分11～16分。
3．影像学评价
治疗前后结肠传输试验情况。
4．生活质量评价
比较治疗前后便秘患者生活质量自评量表问卷（PAC-QOL）情况。
表2便秘患者生活质量自评量表PAC-QOL
以下所设计的问题是要了解过去两个星期里便秘对你的日常生活中所造成的影响。
每一道问题只能选择一个答案。
以下问题是有关你症状的严重性，在过去的两个星期里，你在多大程度上…
完全没有
有一点
1
中等程度
2
相当大
3
极大
4
1.感到肚子胀?
□
2.因为便秘而感到身体沉重?
下列几个问题是有关便秘对你日常生活的影响。
在过去两个星期里，你有多少时候…
没有
时候
0
少部分
部分
大部分
所有
3.感到身体不舒服？
4.想要排便却排不出来?
5.不好意思跟其他人在一起?
6.因不能排便而越吃越少?
接下来几个问题是有关便秘对你日常生活的影响。
在过去两个星期里，你在多大程度上…
7.不得不仔细选择你所吃的东西?
8.感到胃口下降?
9.因为无法选择你所吃的东西而担心（比如在朋友的家）?
10.当你外出时，因为占用厕所那么
久而感到难为情？
11.当你外出时，因为那么经常去厕
所而感到难为情?
12.因为不得不更改日常生活规律而担心（例如：
旅行、出外等?
）
下列几个问题是关于你的感受。
少部分
13.因为你的状况而感到易发脾气?
14.因为你的状况而感到心烦意乱?
15.觉得被你的状况所困扰?
16.因你的状况而感到压力?
17.因你的状况而感到更没有自信?
18.感到你的状况在控制之中?
接下来几个问题是关于你的感受。
在过去的两个星期里，你在多大程度上…
一点
19.因不知何时能够排便而担心?
20.因想要排便时却排不出而担心?
21.因无法排便而感到越来越烦恼?
下列几个问题是有关你日常生活中的便秘问题。
在过去两个星期，你有多少时候…
没有
22.害怕你的状况会更糟?
23.感到身体运作不正常?
24.排泄粪便的次数比你所想的还少?
接下来几个问题是关于你的满意程度。
25.对自己的排便间隔期感到满意?
26.对你排便的规律性感到满意?
27.对你排便的功能感到满意?
28.对你的治疗感到满意?
PAC-QOL中文版经MapiResearchTrust组织授权使用，具有较好的信度、效度和反应度评价，可用于中国便秘患者生活质量的测定。
（二）评价方法
1．近期疗效评价方法
在患者进入路径不同时间对主要症状进行评价。
（1）进入临床路径治疗前、第一疗程（10天）后和第二疗程（20天）后按照临床症状疗效评价标准和证候疗效评价标准进行疗效评价。
（2）进入临床路径治疗前和第二疗程结束后，进行临床症状疗效评价和证候疗效评价，行PAC-QOL量表填写比较。
2．远期疗效评价方法
通过长期随访观察，评价临床疗效和复发率。
功能性肛门直肠痛中医诊疗方案（试行）
1．症状：
肛门直肠坠胀或刺痛，时作时止，夜间尤甚，甚则拘及少腹、前阴及骶部，排除器质性疾病。
根据《国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-RomeⅢ标准》（2006年），分为慢性肛门直肠痛和痉挛性肛门直肠痛：
（1）慢性肛门直肠痛诊断标准（必须包括以下所有条件）：
慢性或复发性肛门直肠疼痛；
发作持续至少20分钟；
排除导致肛门直肠疼痛的其他原因，如炎症性肠病、肛隐窝炎、肛周脓肿、肛裂、痔、前列腺炎及尾骨痛等。
诊断前症状出现至少6个月，持续3个月。
（2）痉挛性肛门直肠痛（必须包括以下所有条件）：
反复发生的肛门或直肠下段疼痛；
发作持续数秒至数分钟；
发作间期无症状。
1．气滞血瘀证：
肛门坠胀疼痛，持续不解或痛如针刺；
胸胁胀闷；
舌黯红或有瘀斑，苔薄白，脉涩或弦紧。
肛门坠重；
胸胁胀满，精神抑郁，善太息，大便失调；
舌质淡，苔薄腻，脉弦。
3．湿热下注证：
肛门灼痛或有潮湿感；
伴大便困难，便时肛门疼痛，或腹部胀满，口干口臭，纳食差；
苔黄腻，脉滑数或濡数。
4．中气下陷证：
肛门坠胀；
体倦乏力，伴有盆腔器官松弛；
舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
5．阴虚火旺证：
肛门灼热疼痛，甚则牵及少腹；
腰膝酸软，烦躁易怒，盗汗，少寐；
舌质红，苔薄白，脉弦细数。
（一）针灸治疗
气海、关元、足三里、蠡沟、三阴交、百会；
中髎、下髎、大肠俞、肾俞、脾俞、腰阳关、大椎。
气滞血瘀加太冲、血海、次髎；
肝脾不调加支沟、合谷、太冲、肝俞；
湿热下注加曲池、阴陵泉；
中气下陷加灸百会、气海、关元；
阴虚火旺加太溪、复溜。
精神心理状态异常可加风府、神道、灵台等穴；
失眠可加印堂、神庭、内关、神门。
气海、关元、肾俞直刺1.5寸，脾俞直刺0.5～1寸，得气后施补法；
足三里、阴陵泉、三阴交直刺1～1.5寸，得气后平补平泻；
蠡沟平刺。
中髎、下髎穴3寸针入骶后孔2.5寸，使针感放射至肛门部。
百会、大椎、印堂低频率、小幅度均匀提插捻转，操作0.5～1min。
中髎、下髎配合电针，疏密波，电针频率2/15Hz，刺激以患者舒适为度。
每日一次，留针30分钟，10次为一个疗程，治疗2个疗程。
（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．中药汤剂
（1）气滞血瘀证
行气活血，化瘀止痛。
失笑散合膈下逐瘀血汤加减。
蒲黄、五灵脂、延胡索、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、乌药、香附、枳壳、炙甘草等。
少腹逐瘀胶囊等。
（2）肝脾不调证
柴胡疏肝散加减。
柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、炙甘草。
逍遥丸、柴胡疏肝丸等。
（3）湿热下注证
清热利湿，活血止痛。
萆薢渗湿汤加减。
萆薢、薏苡仁、茯苓、滑石、鱼腥草、丹皮、泽泻、防风、黄柏、当归、升麻、柴胡等。
四妙丸等。
（4）中气下陷证
益气健脾，升提固托。
补中益气汤加减。
黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归、炙甘草等。
黄芪口服液。
（5）阴虚火旺证
滋阴清热，镇心安神。
滋水清肝饮加减。
熟地、当归、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、柴胡、栀子等。
知柏地黄丸等。
（三）盆底生物反馈疗法
1．方法：
首先通过专科诊断，结合临床评估，进行个体化治疗方案的设计。
治疗前医师先向患者讲解肛门痛的生理病理知识、治疗目的和过程。
治疗分四个阶段：
第一阶段为盆底肌放松训练，主要目的是降低肛管静息状态肌电活动；
第二阶段是内、外括约肌等盆底肌的稳定性和协调性训练；
第三阶段为直肠感觉功能训练；
第四阶段为肌力训练。
2．疗程：
每天1次，每次30～60min，10次为1个疗程。
进行1～2个疗程后可采用家庭训练，并定期随访，症状复发可再次训练。
（四）其它疗法
1．中药熏洗：
主要采用苦参汤加减，如苦参、蛇床子、白芷、金银花、菊花、黄柏、地肤子、石菖蒲、忍冬藤等煎水，加入熏蒸治疗仪中，先熏5min后坐浴10min，水温40℃。
每日1次，10次为一疗程。
2．物理治疗：
采用腔内治疗仪或红外磁疗仪，可将药物导入等局部理疗，每次15min，10次为一疗程。
3．穴位注射：
取长强穴，用2%利多卡因注射液2ml+0.75%布比卡因注射液2ml+高乌甲素注射液1ml共5ml，长强穴刺入，针尖向上与骶尾骨平行刺入1寸，得气后另一手指肛内指引，回抽无血，扇形注射分布于肛管后半部的盆底肌。
4．穴位埋线：
取1cm“00”羊肠线自长强穴缓慢推进2～3cm。
（五）护理与调摄
1．健康教育：
根据患者不同症状解释其可能的病因，避免久坐。
2．心理护理：
3．指导患者采用耳压和肛周按摩的方式减轻症状。
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）制定。
治愈：
肛门直肠坠胀疼痛消失，肛内牵拉痛或压痛消失，VAS评分＜1分，症状和体征消失≥2周，实验室检查基本正常。
好转：
肛门直肠坠胀疼痛减轻，肛内牵拉痛或压痛减轻，VAS评分＜4分，症状和体征消失≥，且＜2周，实验室检查好转。
肛门直肠坠胀疼痛无变化或症状减轻＜1周，VAS评分＞7分，实验室检查无变化。
（二）疗效评价方法
1．疼痛视觉模拟评分（VAS评分）：
通过治疗前后VAS评分分值变化，评定疗效。
2．治疗前后盆底表面肌电评估：
采集患者治疗后盆底表面肌电参数，进行治疗前后的比较。
3．生存质量评定：
采用中文版SF-36健康调查表。
附录
1.疼痛视觉模拟评分（VAS评分）
0（无痛）
10（剧痛）
（注：
0分无痛；
0～3分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；
4～6分疼痛影响休息了，应给于一定的处理；
7～10分疼痛难以忍受，影响食欲、睡眠）
2.SF-36健康调查表
SF-36健康调查表
此项健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域，在你认为正确的方框内打“√”
非常好
很好
好
一般
差
1.总体来讲，您的健康状况是
好多了
好一些
差不多
差一些
差多了
2.跟患病前相比，您觉得您现在的健康状况是：
3.以下是你每天所要做的活动，你的身体状况限制这些活动么？
限制程度多大？
很多
限制
根本
没限制
♦重体力活动（跑步、举重物、激烈运动等）
♦适度活动（如移桌子、扫地、做操等）
♦手提日杂用品（如买菜、购物等）
♦上几层楼梯
♦上一层楼梯
♦弯腰、屈膝、跪地
♦步行超过1000米的路程
♦步行通过几条街
♦自己洗澡、穿衣
4.过去的4周内，在工作或日常生活中遇到过以下关于生理健康的问题么？
有
♦减少了工作或其他活动的时间
♦本来想要做的事情只能完成一部分
♦想要做的工作或活动的种类受到限制
♦完成工作或其他活动有困难（要额外努力）
5.过去4周内，在工作或日常生活中遇到过以下情感问题么？
（如：
失望或焦虑）
♦减少了工作或其它活动的时间
♦做工作或其它活动不如平时仔细
6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?
无
很少
中度
较大
7.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗?
很
轻微
严重
8.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗（包括上班工作和家务活动）?
9.下面的问题是关于过去4周内你所遇到的事情和你的感受，请给出你正确的答案。
所有时间
许多
一部分
少量
♦您觉得生活充实吗？
♦您是一个精神紧张的人吗？
♦您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？
♦您觉得平静吗？
♦您精力充沛吗？
♦您的情绪低落吗？
♦您觉得筋疲力尽吗？
♦您是个快乐的人吗？
♦您感觉疲劳吗？
10.您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？
11.对于你来说下面的描述正确与否？
绝对
正确
大部分正确
不能
肯定
大部分错误
错误
♦我好象比别人容易生病
♦我跟我认识的人一样健康
♦我认为我的健康状况在变坏
♦我的健康状况非常好
肛门湿疡病（肛门湿疹）中医诊疗方案（试行）
肛门湿疡病》（ZY／T001.1-94）。
急性湿疡：
发病较快，病程较长，初起时皮肤损害有红斑、丘疹、渗出、糜烂、结痴、脱屑等。
轻者微痒，重者瘙痒剧烈，难以忍受，呈间歇性或阵发性发作，夜间加重。
亚急性湿疡：
多由急性湿疡迁延不愈，病情较缓慢。
水疱不多，渗液少，尚可见红斑、丘疹、鳞屑、痴皮、糜烂等。
慢性湿疡：
常因急性湿疡日久不愈，转为慢性湿疡，或一开始表现为慢性者，肛缘皮肤增厚粗糙，呈苔藓样变，弹性减弱或消失。
伴有皲裂，颜色棕红或灰白色，皮损界线不清楚，瘙痒剧烈。
病程较长，常延久不愈，反复发作。
参照《临床诊疗指南—皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。
（1）皮损形态有多形性，有渗出倾向。
（2）常对称分布。
（3）反复发作，慢性倾向。
（4）瘙痒剧烈。
（二）证候诊断
1．湿热浸淫证：
皮肤潮红、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液；
自觉灼热、瘙痒，可伴有心烦，口渴。
舌红，苔黄，脉滑数。
2．脾虚湿蕴证：
皮损色淡或褐，红斑、丘疹、丘疱疹、
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