痹症膝关节骨性关节炎中医诊疗方案2Word文件下载.docx
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0级：
正常。
I级：
关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
II级：
有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
III级：
中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。
IV级：
大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
疾病分期
根据临床与放射学结合，可分为以下三期：
早期：
症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。
X线表现（0～I级）
中期：
疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。
X线表现（II～III级）
晚期：
疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。
X线表现（IV级）。
证候诊断
1、风寒湿痹证：
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。
舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。
2、风湿热痹证：
起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；
可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。
舌质红，苔黄，脉滑数。
3、瘀血闭阻证：
肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。
4、肝肾亏虚证：
膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。
（一）中医辨证分型治疗
1、风寒湿痹
（1）行痹治法：
祛风通络，散寒除湿。
方药：
防己黄芪汤合防风汤加减：
（防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、黄芪、甘草）
（2）痛痹治法：
散寒通络，祛风除湿。
乌头汤加减（制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪、蜂蜜）
（3）着痹治法：
除湿通络，祛风散寒。
薏米仁汤加减（薏米仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、制川乌、甘草）
2、风湿热痹治法：
清热通络，祛风除湿。
麻杏薏甘汤加减：
麻黄10g
杏仁10g
薏米20g
甘草6g
苍术10g
黄柏10g
忍冬藤15g
木通6g。
活血化瘀，舒筋止痛。
身痛逐瘀汤加减：
秦艽10g
桃仁10g乳香6g
红花6g
羌活10g没药6g
当归10g
五灵脂6g
香附6
牛膝9g地龙10g
4、肝肾两虚证治法：
补肝肾，强壮筋骨。
独活寄生汤加减：
独活10g
寄生10g
杜仲10g
牛膝10g
细辛3g
茯苓12g
肉桂3g
防风12g
川芎6g
党参10g
白芍15g
熟地12g
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
如血塞通、血栓通等
（三）非药物治疗
（1）电针：
穴取犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、足三里、鹤顶、血海、三阴交等穴位；
手法平补平泻，针刺得气后连接电针仪，用密波，刺激量以患者能耐受为度，同时用TDP特定电磁波谱治疗器照射患膝关节周围区，留针20分钟。
每日1次，5天一疗程，休息二天继下一疗程；
（2）推拿：
主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。
手法要求点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度，摇法宜轻缓，手法操作结束以膝关节局部发热为度，每次15分钟。
（3）物理疗法：
中频治疗、TDP、磁疗、磁针热等。
（4）拔罐治疗；
根据患者情况选择性运用拔罐疗法。
隔日1次，5次一疗程，治疗期间均可使用；
（5）外用药物：
擦剂、膏药、喷剂
（6）口服药物：
活血化瘀、补益肝肾、强筋壮骨类药物
（7）静脉给药，予活血化瘀药物，血塞通/血栓通等。
（8）关节腔积液时应行关节腔/髌上囊抽积液，必要时积液送检。
（9）膝关节腔内注射：
玻璃酸钠，每周1次。
五、手术治疗
对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。
功能锻炼：
功能锻练贯穿于整个治疗过程中，以主动不负重为主，先做增强肌力训练，再逐渐锻炼关节。
A、股四头肌舒缩锻炼：
患者仰卧床上，患膝伸直，将股四头肌等长收缩，然后放松静力活动。
B、膝关节伸屈活动：
患者坐床边，将患膝置于床旁，尽量伸直膝关节。
保持伸直位，有酸胀感时，缓慢屈曲膝关节达最大限度，反复进行。
C、直腿抬高锻炼：
患者仰卧，屈膝将大腿抬高，然后伸直膝关节保持到酸胀时屈曲膝关节。
功能锻炼时间、次数据患者自身健康状态而定，循序渐进，不可急于求成。
患者在治疗期间，要注意休息；
避免参与可能引起生理性负荷增加或有创伤的体力劳动，尽可能减少登梯、长时间站立、行走等活动。
护理
1、一般护理：
（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。
（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。
疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。
（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。
（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。
（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。
（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。
（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。
（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。
2、辨证施护：
（1）风寒湿痹证
卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。
注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。
予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。
饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
（2）风湿热痹证
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度来。
（3）瘀血闭阻证
病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。
注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
（4）肝肾亏虚证
卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。
食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。
中药宜分次温服。
3、日常生活注意事项
（1）减轻关节的负担：
①减肥：
改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。
②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。
③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。
（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。
（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.临床治愈：
膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。
2.显效：
静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。
3.有效：
膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。
4.无效：
膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
（二）评价方法
采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法
WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）
患者须知
三个部分的问题将用以下格式提出。
您必须在直线上打一个“×
”作出回答
举例：
一、如果您把“×
”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。
无疼痛感
极度疼痛
二、如果您把“×
”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。
三、请注意
a）您把“×
”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。
b）您把“×
”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。
c）请不要把“×
”划在线的两端之外。
请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。
当回答调查表上的问题时，请想着您的膝（研究关节）。
请把您感觉到的、由您的膝（研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。
您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。
项目
分值
疼痛
在直线上打一个“×
（1）在平坦的路上行走
（2）上楼梯或下楼梯
（3）晚上，在床上时，就是说打扰您睡觉的疼痛
（4）坐着或躺着
（5）挺直身体站着
僵硬
（6）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
（7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
进行日常活动的
程度
（8）下楼梯
（9）上楼梯
（10）由坐着站起来
（11）站着
（12）向地面弯腰
（13）在平坦的地面上行走
难度
（14）进出小轿车或上下公交车
（15）出门购物
（16）穿上您的短袜和长袜
（17）从床上站起来
（18）脱掉您的短袜和长袜
（19）躺在床上
（20）走出浴缸
（21）坐着的时候
（22）坐到马桶上或从马桶上站起来
（23）做繁重的家务活问题
（24）做轻松的家务活
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