内科学病例分析Word文件下载.docx

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问题4解说①如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱和度（SaO2）小于90%，那么为行机械通气的绝对指征；

②假设肺内大量分流,提高吸氧流量〔FiO2〕后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加,那么为机械通气相对指征。

对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注（V/Q）比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。

由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离,使氧易于通过呼吸膜弥散。

常用PEEP的压力为5～10cmH2O。

案例短评通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍表达ARDS治疗原那么的根底上,强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气的指征和通气方式选择。

1．咳嗽、气喘、浮肿、神志不清

张×

×

，男性，71岁，农民。

主诉因咳嗽、喘息30余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身浮肿，神志不清。

现病史患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。

每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。

近十年来，犯病时上述病症加重，并出现心悸气短，双下肢浮肿。

入院前2周，因受凉感冒后上述病症明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。

入院前1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家属给其2片安定片，服后即入睡不醒。

既往史吸烟40年，40支/日。

无其他慢性病史。

问题1根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？

病情加重原因是什么？

问题1解说患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出现活动后气短伴心悸。

结合有长期吸烟史，该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕。

本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重气道阻塞，进一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。

使病情加重的另一个原因，也是一种医源性原因，在呼吸不畅的情况下又给患者服了镇静睡眠药，使呼吸中枢受到抑制，进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。

患者昏迷是处于二氧化碳麻醉状态，又称为肺性脑病。

值得提醒注意的是COPD患者在应用镇静剂，特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重。

否那么导致肺性脑病的发生。

问题2从上述病史及病症，估计患者可能出现哪些并发症？

在体检时应侧重哪几方面的检查？

问题2解说从上述病史及临床病症，考虑患者在COPD根底上，由呼吸道感染诱发肺心病右心功能不全和肺性脑病。

在体格检查方面，除一般的生命指标外，应重点侧重在神经系统和循环系统。

如患者的神志状态，昏迷的程度，瞳孔大小，球结膜水肿状态以及病理反射情况。

循环方面应注意检查心界大小，心脏搏动，心瓣膜杂音以及腹部肝脾肿大、浮肿等情况。

体格检查神志不清，压眶有反响，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红，湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿，充血。

唇指明显发绀，颈静脉怒张。

桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小,剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。

腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。

双下肢轻度浮肿。

病理反射未引出。

问题3通过上述病史及体格检查，为确定某些诊断或排除某些诊断，应做哪些实验室辅助检查？

问题3解说除血、尿、便常规检查外，为确诊肺心病，首先应拍摄X线胸片，心电图检查，是否存在肺动脉高压，右心室肥大。

为进一步确诊肺性脑病及酸碱紊乱，应做动脉血气分析是必要的。

此外，为了排除由离子紊乱〔如低钠血症〕引起的种种精神病症，需做血离子检查，如血清钾、钠、氯和钙、磷、镁离子。

本例辅助检查结果：

血常规血红蛋白〔Hb〕18.0g/L，红细胞〔RBC〕6.2×

1012/L，白细胞〔WBC〕12.3×

109/L，中性粒细胞〔N〕86%；

血清钾离子〔K+〕4.2mmol/L,钠离子〔Na+〕139mmol/L,氯化物〔Cl-〕102mmol/L;

血pH7.39,动脉血氧分压〔PaO2〕46mmHg,二氧化碳分压〔PaCO2〕71.3mmHg,碳酸氢根离子〔HCO3-〕42mmol/L，碱剩余〔BE〕12.2mmol/L;

心电图窦性心动过速,肺性P波,重度顺钟向转位,心肌劳损；

X线胸片〔见图1〕：

两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17毫米，右心室增大。

问题4根据上述病史，体格检查及辅助检查，本例应做出哪些诊断？

依据是什么？

问题4解说关于诊断

〔1〕慢性支气管炎根据慢性支气管炎的诊断标准，咳嗽、咳痰两年以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断，如每年发病持续缺乏三个月，而有明显的客观检查依据亦可诊断。

该患者病史中有慢性咳嗽，喘30年，冬春季节加重，符合诊断标准，慢性支气管炎诊断成立。

〔2〕慢性阻塞性肺气肿①有慢性支气管炎病史，逐年加重的呼吸困难病症；

②查体：

两胸呈桶状，叩诊过清音，心浊音界缩小等肺过多含气体征；

③X线显示两肺透过度增强，心电图有肺性P波；

④患者应作肺功能检查，一秒率〔FEV1.0%〕<

70%，残气量/肺总量〔RV/TLC〕>

40%，但病人因病情关系未做此项检查。

〔3〕慢性肺源性心脏病〔肺心病〕、右心衰竭①慢性咳嗽、咳痰30余年，气短伴下肢浮肿10年；

肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下心脏搏动阳性，三尖瓣闻及2/6级收缩期杂音；

③心电图肺性P波，电轴右偏，重度顺钟向转位；

④X线胸片显示肺动脉段突出，右肺下动脉横径增宽〔大于15毫米〕，右室增大；

⑤有颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等体循环瘀血的体征。

据此，诊断慢性肺源性心脏病，右心衰竭。

〔4〕Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病①COPD病史，明显呼吸困难病症，神志不清；

②血气分析示PaO246mmHg,PaCO271.3mmHg；

严重低氧和二氧化碳潴留。

〔5〕呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒患者有明显二氧化碳潴留，高碳酸血症，PaCO271.3mmHg，呼吸性酸中毒。

HCO3‾42mmol/L，明显高于正常值，由于二氧化碳分压增高，机体通过代偿机制可使碳酸氢根增加，其增加的预计公式ΔHCO3-=ΔPaCO2×

0.35±

5.58，故碳酸氢根预计值为29.38～40.54mmol/L，结合BE值考虑诊断代谢性碱中毒。

问题5如何治疗本例的并发症？

问题5解说本例COPD患者其主要并发症为肺心病、右心衰竭；

慢性呼吸衰竭、肺性脑病；

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

〔1〕肺心病、右心衰竭经积极控制支气管肺感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留等综合处理后，随着呼吸功能的改善，肺动脉压的降低，右心功能不全亦随之缓解。

局部患者除上述处理外尚需使用适量的利尿剂和强心剂。

利尿剂：

小剂量、短疗程、间歇给药，排钾和保钾利尿剂同时应用。

常用药物有：

双氢克尿塞25～50mg,氨苯喋啶50～100mg，一日3次口服。

一般用四天停三天。

如效果不好可给速尿20～40mg肌肉或静脉注射。

同时注意补充氯化钾。

强心剂：

选用作用短，小剂量，排泄快，一般为洋地黄化常规量1/2～2/3。

常用制剂为西地兰0.2～0.4mg/次,或者毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg/次,加于5%葡萄糖20毫升静脉缓注。

〔2〕呼吸衰竭、肺性脑病①强调抗感染，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅和控制右心衰竭，纠正酸碱失衡及离子紊乱综合治疗；

②重点治疗危及生命的低氧血症和造成肺性脑病的二氧化碳潴留。

合理的氧疗：

COPD引起的呼吸衰竭多属于Π型呼吸衰竭。

主张低流量、低浓度和持续给氧。

即给氧浓度25%～35%，流量1～3L/分，24小时不间断吸氧，或至少保持在15小时以上。

建立人工气道和机械辅助通气：

机械通气是纠正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。

方法有采用面罩、气管插管和气管切开三种方法。

神志清楚的病人多采用面罩，昏迷或分泌物堵塞病人宜采用气道插管或气管切开；

③出现脑水肿时，可给20%甘露醇250毫升，降低颅内压，减轻水肿。

适当应用呼吸兴奋剂，可有利于二氧化碳的排除。

〔3〕酸碱失衡①呼吸性酸中毒：

主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血症，治疗以改善通气为主。

但对二氧化碳排出不宜过快、过低。

PaCO2一般在50～60mmHg左右为宜，允许轻度高碳酸血症。

这对氧代谢有利；

②呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：

当pH小于7.2以下时可考虑补充小剂量碱性药物，5%碳酸氢钠250毫升静脉滴注；

③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：

此类型酸碱紊乱对机体影响最大，必须给予纠正。

主要经静脉补充氯化钾。

静脉滴注精氨酸对纠正代谢性碱中毒亦有一定作用。

案例短评本例从病症入手，应用程序诊断法，提出根底疾病后，着重表达并发症及其治疗原那么。

阅读本例应掌握右心功能不全，肺性脑病以及酸碱紊乱的治疗。

姜×

，男，70岁，2000年2月4日入院。

主诉反复心前区疼痛13年，加重1天。

现病史病人于13年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续数小时，在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死〞，经治疗一个月好转出院。

此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。

于入院前一天，洗澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。

急诊检测，心电图显示阵发性室性心动过速〔图32〕，积极治疗病情好转后入院。

病来无晕厥，无气短及浮肿。

体格检查神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg，口唇无发绀，双肺无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无浮肿。

辅助检查心电图见图33。

问题1在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？

当时医生如何抢救最为合理？

解说需要积极抢救治疗。

因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原那么是：

无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，如无病症及晕厥发作，无需进行治疗；

持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；

有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应考虑治疗。

该病人为一冠心病，陈旧性心肌梗死患者，即使出现非持续性室性心动过速，也应立即处理。

对于室性心动过速病人的处理原那么是如无显著的血液动力学障碍，首先给予药物治疗，如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注缺乏的病症，应迅速行直流电复律。

该病人当时出现明显的心绞痛病症，因此，最合理的处理是立即直流电复律，同时给予利多卡因静脉滴注。

问题2该病人13年前“急性前壁心肌梗死〞之诊断是否成立？

目前诊断是什么？

进一步还可以做什么检查证实？

解说该病人为一70岁老年男性，13年前发病时57岁，发作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料，但本次发病入院后心电图〔图33〕V1～4有病理性Q波，I、aVL及V4～6ST段下移0.1～0.2mv，T波倒置。

因此，13年前的诊断是可靠的，目前可诊断为①冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；

②心律失常，阵发性室性心动过速。

进一步做超声心动图、放射性核素心肌显像及冠脉造影检查可得到证实。

病人入院后当天晚上出现心前区疼痛，持续约15分钟，难以忍受，伴大汗、面色苍白，当时血压100/70mmHg，脉搏58次/分，心界略大，可闻及期前收缩。

做心电图示II、III、aVF的ST段抬高0.1～0.2mv，I、aVL的ST段下移0.1mv，V3～6的T波倒置。

问题3入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断？

解说当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现，心电图显示下壁导联的ST段抬高。

因此，首先应考虑的诊断有两个，其一是变异性心绞痛，但心绞痛病人在发作时往往伴有血压升高，心率增快，而该病人当时血压较入院时下降，心率也略减慢，因此尤其应注意的另一个诊断是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，应加做V3R～V5R导联，并动态观察心电图的变化，进行心肌酶谱检测。

心电图V3R～V5R及下壁改变见图34。

心肌酶谱：

AST68U/L，CPK580U/L，CPK-MB78%，LDH1450U/L。

问题4结合以上检查，该病人目前最确切的诊断是什么？

列出其诊断依据。

解说目前诊断：

①冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，再发急性下壁及右室心肌梗死；

依据：

①病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心电图显示陈旧性前壁心肌梗死的改变；

②入院当日晚心前区疼痛，持续约15分钟，难以忍受，伴大汗，面色苍白，血压及心率有所下降。

下壁ST段抬高、下壁异常Q涉及V3R～V5R导联ST段抬高。

心肌酶谱升高；

③图32示典型室性心动过速改变。

问题5急性右室梗死的特点及治疗原那么有哪些？

解说急性右室梗死很少单独发生，往往与下壁、后壁心肌梗死同时出现，临床上主要为体循环瘀血、右心衰竭及血压下降，心电图表现为V3R～V5R导联ST段水平或弓背向上抬高≥0.1mv，以V4R最敏感和特异，持续时间较短，因此，应及早做心电图。

此外，伴发急性下壁心肌梗死时如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶学改变与一般心肌梗死相似。

治疗上与左心室梗死略有不同，如右室梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，应扩张血容量。

在24小时内可静脉滴注输液3～6L，直到低血压得到纠正或肺毛细血管楔压达15～18mmHg。

如此时低血压未能纠正可用强心剂，不宜用利尿剂。

伴有房室传导阻滞者可予以临时人工心脏起搏。

问题6该病人下一步应如何处理？

解说该病人应择期做冠脉造影检查。

结果发现左前降支和右冠脉病变，即双支病变。

成功地置入两枚支架后康复出院。

案例短评该案例说明两个问题，一是再梗死的诊断原那么仍是临床表现、心电图、酶学和其它生化指标改变的实验室检查及核素心肌显像等综合判定。

二是当临床上疑心急性心肌梗死，伴血压下降时应及时加做V3R～V5R导联心电图，以免遗漏对右室梗死的诊断证据。

王×

，男，28岁。

主诉上腹隐痛2年，晕厥半小时。

现病史患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年，在消化病房住院已2天。

今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。

既往史无同样发作史。

体格检查体温36.5℃，脉搏120次/分，血压85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。

结膜苍白，四肢湿冷。

左锁骨上淋巴结未触及。

心界不大，心律整，无杂音。

肺无啰音。

腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。

膝反射正常，巴宾斯基征阴性。

问题1本例的临床特点是什么?

可能的病因有哪些?

如何根据可能的病因追问病史?

问题2从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么?

问题3患者被抬到病床后，首先应怎样处置?

问题5为确定原发疾病，应首选哪种检查?

应在出血后什么时间检查?

为什么?

问题6本例急诊胃镜检查见图80，试问该患者的临床诊断是什么?

根据如何?

问题7本例的内科治疗原那么是什么?

出血后的即时内科治疗措施有哪些？

问题1解说本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临床表现，体征中除休克外，仅有贫血及肠鸣音亢进。

应围绕休克考虑可能的病因。

休克常见的病因有：

①低血容量性休克；

②心源性休克；

③感染性休克；

④过敏性休克；

⑤神经源性休克。

围绕上述病因补充询问病史如下：

发病前无发热及其他感染病史，也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏史。

2年来上腹隐痛，有时夜间重，偶有反酸、烧心，服“胃友〞可以缓解。

无呕血、黑便史。

复习病例入院时血常规WBC8.4×

109/L，N64%，L36%，Hb140g/L。

肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。

B超提示肝、脾未见异常，心电图正常。

问题2解说本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。

患者发病前无心悸、气短及高血压史，查体心脏无阳性体征，心电图正常，可除外心源性休克；

无发热，体温不高，无其他感染病史，血常规检查白细胞正常，故感染性休克也可以排除；

无过敏史及剧痛、外伤史，过敏性休克及少见的神经源性休克也可以不考虑；

早餐后不可能出现低血糖性休克。

综上所述本例考虑为低血容量性休克。

低血容量性休克可由大量出血、失水和失血浆等引起，而本例无失水（呕吐、腹泻或肠梗阻）和失血浆（大面积烧伤）等病因，故可排除。

根据患者2年来上腹隐痛，夜间重，偶有反酸、烧心，服制酸药可缓解。

本次腹痛缓解后出现乏力、头晕、晕厥、休克征象和肠鸣音亢进等，应高度疑心上消化道大出血所致的失血性休克。

直肠指诊可明确有无消化道出血。

直肠指诊：

指套上有柏油样黑便。

指诊后排柏油便约700克，因排便活动，呕吐咖啡样胃内容物约1500ml。

问题3解说本例已出现休克的临床表现，治疗必须优于诊断。

首先一面扩充血容量，以输液、输血为中心进行抗休克；

另一方面查找引起上消化道大出血的原发疾病。

问题4解说其病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害（急性糜烂出血性胃炎、应激溃疡）、食管胃底静脉曲张破裂出血及胃癌。

该患者无肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常，B超示肝、脾无异常，故肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血可排除；

本例未用过剌激胃粘膜的药物，又无严重疾病存在，不支持急性胃粘膜损害的诊断；

病人年轻，上腹痛2年，体力好，左锁骨上淋巴结不大，上腹无包块，不支持胃癌的诊断，故诊断上首先考虑导致上消化道出血的最常见病因—消化性溃疡。

问题5解说首选胃镜检查。

一般应在大出血后24～48小时内进行，因为引起上消化道出血的急性胃粘膜损害或Mallory-Weiss综合征〔食管贲门粘膜撕裂综合征〕等，病变多在粘膜层，粘膜细胞更新需3～5天，3～5天后粘膜可修复的完好无损，因此，出血3～5天后再进行胃镜检查即找不到由上述病因引起的出血。

故对病因不十分清楚的上消化道出血病例应采取急诊胃镜检查，可尽快查到出血的病因及部位，及时按病因进行治疗。

问题6解说临床诊断：

①十二指肠球部溃疡活动期；

②上消化道大出血、失血性休克。

十二指肠球部溃疡活动期的诊断根据：

①病程长达2年；

②上腹隐痛，夜间重，为不典型的节律性疼痛；

③反酸、烧心，服制酸剂有效；

④出血后腹痛缓解；

⑤胃镜提示十二指肠球部有一1.0×

0.8cm的椭圆型溃疡，外表附有血痂，周围粘膜充血、水肿。

上消化道大出血、失血性休克的诊断根据：

①有十二指肠溃疡病史；

②呕血、黑便、肠鸣音亢进；

③乏力、头晕、晕厥、面色及结膜苍白等出血后贫血的周身表现；

④血压下降、脉快、脉压差小、精神萎糜、四肢湿冷等休克表现。

问题7解说原发病的治疗原那么是：

抑酸、保护胃粘膜及杀灭幽门螺杆菌；

并发症的治疗原那么是：

①注意一般急救措施；

②积极补充血容量，包括输液、输血，纠正休克；

③止血措施，可用药物止血，也可以进行内镜止血。

出血后的即时内科治疗措施如下：

〔1〕一般急救措施本例上消化道出血已有休克，应给予紧急处置。

①首先应使病人安静；

②绝对卧床，下肢抬高；

③禁食；

④保温；

⑤加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道；

⑥密切观察生命指标；

⑦观察呕血、便血情况；

⑧注意皮肤、神志状况及尿量；

⑨定期复查血象及血尿素氮等指标，以判断出血继续还是停止，并立即着手配血及输液。

〔2〕积极补充血容量为保证足够的组织灌注，必须补充血容量和恢复周围血管的血液动力学状态。

上消化道出血出现休克时，不应只依靠使用升压药物提高血压或纠正休克，最主要的是输全血。

在配血过程中应先输注生理盐水、复方生理盐水或右旋糖酐〔24小时内不超过1000ml〕。

遵循休克扩容的原那么，即先晶体后胶体，开始输液速度应快，1～3小时内输入丧失量的1/3～1/4，然后输血400～800ml，此后输液速度和输液量应根据失血量、每小时尿量来决定，如有中心静脉压监控那么更可靠。

〔3〕止血措施①H2受体拮抗剂：

法莫替丁40mg静脉滴注〔参加生理盐水中〕或西米替丁、泰胃美等，通过阻断壁细胞膜上H2受体抑酸止血；

②必要时也可应用Omeprazole40mg，日1～2次，严重时可80mg静脉注射，通过阻断壁细胞泌酸的最终环节，抑制胃酸分泌，到达止血目的；

③凝血酶〔400U〕与去甲基肾上腺素8mg加生理盐水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血；

④也可口服或经胃管注入制酸剂，最好为氢氧化铝凝胶，中合胃酸，提高胃内pH至4，使胃蛋白酶活性降低，到达止血目的；

⑤如果上述措施仍不能止血，可持续静脉滴注生长抑素，如奥曲肽〔善得定〕或施他宁，其机制仍为抑制胃酸分泌；

⑥内镜治疗：

喷洒凝血酶或电凝、激光及微波治疗等。

案例短评本案例意在希望读者对急重病例，处理好“诊断与治疗〞的关系。

诊断要迅速、简捷，不追求完美，应立即根据可能的方向采用趋向性治疗，边治疗边进一步完善诊断。

王×

，男，56岁。

主诉周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天。

现病史一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白〔+++〕，按“肾病综合征〞给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。

两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。

发病以来无发热，食欲下降，大便正常。

既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。

体格检查体温36.6℃，脉搏126次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。

皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。

颜面水肿，轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染。

颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，听诊闻及中小水泡音。

心界不大，心率12