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【解析】肺炎链球菌肺炎病变消散后肺组织结构多无损害，不留纤维瘢痕。

极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。

老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。

14.【答案】E

【解析】淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧胸痛。

查体体温39℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹。

心率110次/分，律齐。

以上均为大叶性肺炎典型的症状和体征。

根据病史、症状、体征及实验室检查血白细胞11×

109/L，可以明确诊断为肺炎链球菌肺炎。

15.【答案】C

16.【答案】E

【解析】腺苷脱氨酶（ADA）是人体嘌呤核苷分解代谢过程中起关键作用的酶，它在组织中的分布具有多态性，淋巴细胞和肺组织中均有丰富的ADA，在淋巴细胞中活性最高。

当发生结核性胸膜炎时，宿主通过细胞免疫抵抗结核病，ADA在淋巴细胞的分化和单核细胞成熟为巨噬细胞的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故ADA在胸腔积液中的含量明显增多。

而癌性胸腔积液时，T淋巴细胞增殖抑制，ADA活性一般降低。

测定胸腔积液中ADA活性可作为鉴别结核性与恶性胸腔积液的标志，特异性及敏感性均很高，明显优于其他检查方法。

所以本题选E。

17.【答案】C

【解析】结核菌素试验阴性，提示：

①表示身体未受过结核感染；

②结核感染后4～8周内，处于检查空窗期；

③患者免疫功能低下。

18.【答案】B

【解析】患者有结核中毒症状、左上肺体征，且PPD试验1结素单位强阳性，X线为大片状渗出性改变，考虑为干酪性肺炎。

19.【答案】D

【解析】痰图片发现抗酸杆菌即可确立肺结核的诊断，需要采取抗结核治疗，故选D。

20.【答案】E

21.【答案】D

【解析】根据胸部CT的典型表现，首选考虑肺癌的诊断，因此首选纤维支气管镜活检。

22.【答案】C

【解析】肺血栓栓塞症最主要的表现为突发性呼吸困难，联合其它体征可以确定。

23.【答案】B

【解析】肺内动-静脉解剖分流增加是指肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2降低，是通气/血流比例失调的特例。

在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。

分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；

若分流量超过30%，吸氧并不能明显提高PaO2常见于肺动一静脉瘘。

正常成人静息状态下，通气/血流比值约为0.8，部分肺泡血流不足时，通气/血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用。

弥散障碍系指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，O2的弥散能力仅为CO2的120，故在弥散障碍的时候，通常以低氧血症为主。

发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量，正常人借助增加通气量以防止缺氧，故氧耗量增加的患者，若同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的低氧血症。

24.【答案】E

【解析】PH降低，PaCO2增高，HCO3-增高，考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

本题设计不严谨，HCO3-增高与BE降低相互矛盾。

25.【答案】A

【解析】诊断依据：

①突然出现进行性呼吸困难，且一般氧疗无效。

②血气分析结果符合Ⅰ型呼吸衰竭。

③胸片结果符合。

26.【答案】B

【解析】过多的液体在组织间隙或体腔积聚称为水肿。

在毛细血管动脉端，一部分血浆经滤过进入组织间隙，在毛细血管静脉端，一部分组织液被重吸收进入血管内。

有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）－（组织液静水压+血浆胶体渗透压）。

右心衰竭时，毛细血管内流体静压增高，可导致全身性水肿的发生。

机制为：

（1）心输出量降低，有效循环血量减少；

（2）体静脉回流障碍。

导致组织液的生成大于回流。

①由于心力衰竭，心肌收缩力减弱，静脉系统淤血，使静脉压升高，一方面致使毛细血管内流体静压增高，另一方面使淋巴回流受阻；

②心输出量的降低，RAAS系统兴奋，使小静脉收缩，使毛细血管内流体静压增高；

③钠水的潴留，使血容量增加，也使静脉压升高；

④心力衰竭患者由于消化功能障碍，导致蛋白质摄入、吸收和合成障碍，导致血浆胶体渗透压下降；

⑤钠水潴留，使血液稀释，也使血浆胶体渗透压下降。

27.【答案】A

【解析】前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷。

相对来说回心血量增多，心室的前负荷增加。

增加心脏前负荷的常见疾病包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；

左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等；

伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。

主动脉瓣狭窄是造成心脏的后负荷增加.BCDE均是由于容量前负荷过重所致心力衰竭的疾病。

28.【答案】B

【解析】心衰病人应根据心功能情况来确定活动量，从小量开始逐渐增加。

29.【答案】A

【解析】当血压较低时，慎用血管扩张剂，否则会导致血压进一步下降。

30.【答案】C

【解析】洋地黄中毒时的心脏表现最具有特征性，表现为各种各样的心律失常，其中以室性心律失常最为常见。

31.【答案】B

【解析】奔马律提示左心室功能严重受损。

32.【答案】E

【解析】美国纽约心脏病学会（NYHA）分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。

Ⅰ级：

患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：

心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

Ⅳ级：

心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

根据题述，患者在休息状态下出现心衰症状，考虑为NYHA分级心功能Ⅳ级。

注意题干问题是心功能的评价而不是诊断。

33.【答案】B

【解析】抗心律失常药物可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。

植入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例。

34.【答案】B

【解析】P波消失，而QRS波正常，且心室律为160-250次/分之间，考虑阵发性室上性心动过速。

35.【答案】D

【解析】心跳骤停，因脑缺氧可致脑组织损伤，发生脑水肿。

36.【答案】C

【解析】扩张型心肌病由于病因未明，预防较困难。

治疗主要包括：

①休息及避免劳累；

②有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同；

③对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药；

④改善心肌代谢的药物如维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷酸、辅酶Q10等可作为辅助治疗；

⑤对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植。

螺内酯（安体舒通）可引起血钾增高，该患者血清钾6.5mmol/L，故不适合应用。

37.【答案】C

【解析】ACEI类具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。

高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者慎用。

钙拮抗剂可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者，长期治疗时还有抗动脉粥样硬化作用。

虽然糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。

利尿剂适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。

a受体拮抗药对轻、中度高血压有明确疗效。

38.【答案】B

39.【答案】C

【解析】根据心电图已经诊断为广泛前壁心梗。

血压降低，双肺底闻及湿啰音，心尖部闻及S4，考虑左心衰。

40.【答案】D

【解析】心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；

节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为D。

41.【答案】C

【解析】呼吸困难、晕厥、心绞痛是主动脉瓣狭窄的典型三联症，且有主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导的主动脉狭窄典型杂音，考虑患者为主动脉瓣狭窄。

42.【答案】C

【解析】感染性心内膜炎首选超声心动图检查，若发现瓣膜上出现赘生物即可确立诊断。

43.【答案】B

【解析】该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；

突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B。

44.【答案】C

【解析】扩张性心肌病的临床表现多样，根据超声心动图结果可确定诊断。

同时该患者合并心衰。

45.【答案】D

【解析】首选使用利尿剂，降低前负荷，缓解憋喘，降低体重。

46.肥厚型心肌病超声心动图对本病诊断有重要意义。

可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与厚壁之比≥3：

1，间隔运动低下。

有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动，主动脉瓣在收缩呈半开放状态。

47.心包积液指心包腔内积聚过多液体，M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以明确诊断。

48.【答案】C

【解析】迅速失血超过全身血容量的20%时，即可出现休克。

49.【答案】A

50.【答案】C

【解析】血栓闭塞性脉管炎早期病变主要是肢体局部缺血，此时缺血原因功能性（痉挛）大于器质性（闭塞），其典型症状就是间歇性跛行。

51.【答案】D

【解析】下肢深部血管瘤术后，存在血栓形成的可能，活动后可造成栓子脱落形成肺动脉栓塞，严重者可引起死亡。

52.【答案】E

【解析】再生障碍性贫血属于正细胞性贫血。

53.【答案】E

【解析】若周围血中出现了原始细胞，且比例高于正常，首先考虑急性白血病的诊断。

而再生障碍性贫血时，外周血中各种细胞的数目均为下降。

54.【答案】A

55.【答案】B

【解析】胃大部分切除后胃酸减少，以及食物不经过十二指肠，小肠蠕动快，影响铁盐的吸收，导致缺铁性贫血，可出现A、C、D各项表现；

胃切除后可因内因子缺乏导致维生素B12吸收减少发生巨幼细胞贫血出现步态不稳，深感觉减退等神经系统表现。

缺血性贫血性心脏病可出现心脏听诊的异常，但多发生于长期严重的贫血，较为少见。

56.【答案】B

【解析】碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞，组织细胞和吞噬细胞的酶活力也很强，其他细胞均呈阴性反应。

各种粒细胞白血病患者此酶活性显著降低，而类白血病反应、急性淋巴细胞白血病时此酶活性增高。

57.【答案】C

【解析】M4原始细胞占骨髓非红系有核细胞的30%以上，各阶段粒细胞30%～80%，各阶段单核细胞占大于20%。

本病例化验结果符合。

58.【答案】B

【解析】临床发热、出血为骨髓造血功能受抑制的表现；

胸骨压痛、脾肿大为白血病细胞增殖浸润的表现。

外周血白细胞升高，血红蛋白和血小板明显减低，骨髓原始细胞62%（30%），诊断AL。

细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

59.【答案】D

【解析】脑膜白血病首选甲氨喋呤，鞘内注射。

60.【答案】D

【解析】病理组织学发现R-S细胞是霍奇金淋巴瘤（HL）的特点。

分析本题五个选项分为两个层面：

巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞侧重于生理分类；

R-S细胞、免疫母细胞是淋巴瘤的形态学改变。

R-S细胞来源于被激活的生发中心后期B细胞，是HL的特点；

免疫母细胞是NHL的病理分型，属于高度恶性。

61.【答案】C

【解析】ITP是免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病（血小板寿命缩短），急性型ITP半数以上发生于儿童，80%以上发病前l~2周有上感史。

临床占出血性疾病总数的30%。

而骨髓代偿性增生，表现为巨核细胞总数正常或增加，巨核细胞成熟障碍，有血小板形成的巨核细胞显著减少。

62.【答案】D

【解析】脑神经运动核中受对侧大脑运动皮层支配的为面神经核的下半部和舌下神经核。

63.【答案】B

【解析】急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病最主要的临床表现是肢体对称性弛缓性瘫痪，通常自双下肢开始，近端常较远端明显，多于数日至2周达到高峰。

感觉主诉通常不如运动症状明显，但较常见，震动觉和关节运动觉不受累。

少数病例可出现Kernig征、La-segue征等脊膜刺激征。

少数患者出现脑神经麻痹，可为首发症状，常见双侧面神经瘫，其次为球麻痹。

自主神经功能紊乱症状较明显。

64.【答案】B

【解析】进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常，有病损平面以下深浅感觉丧失和截瘫，而脑脊液检查压力正常，白细胞80×

106/L，淋巴细胞占80%，蛋白轻度增高，是典型的急性脊髓炎。

65.【答案】D

【解析】脑脊液漏、迟发性乳突部皮下淤血斑、熊猫眼征以及CT显示神经管骨折都是颅底骨折的特有征象，单纯鼻出血应注意和鼻外伤相鉴别。

66.【答案】A

【解析】凹陷骨折手术指征：

大面积凹陷骨折或静脉窦处的凹陷骨折引起颅内压增高；

骨折部位位于重要功能区；

凹陷骨折的压迫产生癫痫或神经缺失症状；

深度超过1cm等。

67.【答案】C

【解析】大脑中动脉深穿支闭塞的最常见表现是对侧偏瘫，无感觉障碍及偏盲，优势侧伴失语。

68.【答案】C

【解析】传统的短暂性脑缺血发作定义时限为24小时内恢复。

69.【答案】E

【解析】患者肢体感觉运动障碍持续存在，除外C。

头颅CT未见异常，除外脑出血。

无栓子来源，除外B。

而D无肢体活动障碍。

70.【答案】D

【解析】垂体腺瘤的治疗首选方法为手术切除肿瘤，若肿瘤较大，浸润海绵窦，考虑肿瘤有侵袭性，术后进行放射治疗。

垂体瘤增大超过1cm并已超越鞍膈者称大腺瘤，应手术及术后放射治疗，伽马刀治疗垂体微腺瘤，视神经距肿瘤应超过4mm安全。

71.【答案】C

【解析】枕骨大孔疝临床表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。

生命体征紊乱出现较早而且明显，出现呼吸、脉搏减慢，血压升高。

呼吸障碍出现较早，意识障碍出现较晚。

因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，可突然出现双侧瞳孔散大。

四肢肌张力减低，肌力减退。

早期出现一侧瞳孔散大则是小脑幕切迹疝的表现。

72.【答案】A

【解析】颞叶钩回疝又称为小脑幕切迹疝，由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，这种变化出现较早而且持续时间较短，临床不易观察到。

随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。

73.【答案】E

【解析】丙戊酸钠是广谱的抗癫痫药，用于全面性发作，尤其是全面性强直一阵挛发作合并失神发作的首选药物。

74.【答案】D

【解析】失神发作多发于儿童，意识短暂中断，无先兆和局部症状，发作和终止均突然，是典型的失神发作。

（75～77题）

【答案】75.E；

76.E；

77.B

【解析】患者有消瘦、乏力、怕热、手颤等甲亢症状，查体甲状腺轻度增大，提示患者可能是一甲亢患者；

夜间突然出现双下肢软瘫，神志清，血压140/80mmHg，心率108次/分，律齐，最大可能是甲亢伴随的低钾型周期性麻痹。

急诊处理应补钾，即纠正电解质紊乱。

（78～80题）

【答案】78.A；

79.B；

80.C

【解析】患者为老年男性，出现缓慢发生并逐渐进展的静止性震颤、肌张力增高和运动减少，无智能和感觉障碍，无锥体束损害征，帕金森病诊断明确；

帕金森病治疗主要是改善症状，左旋多巴可通过血脑屏障，用于替代治疗为首选。

（81～83题）

【答案】81.D；

82.D；

83.B

【解析】该患者的诊断为COPD，肺心病，其肺功能检查主要以通气障碍为主，因此第57题中D选项陈述错误。

患者出现了夜间呼吸困难，主要考虑气流阻塞加重，故第58题选D。

对于COPD和肺心病的治疗来说，首先也是最重要的措施是积极控制感染。

（84～86题）

【答案】84.B；

85.B；

86.E

【解析】根据病史，考虑诊断为COPD。

当COPD患者出现意识障碍，首先应该考虑其最常见的并发症肺性脑病，应首先行动脉血气分析以明确诊断。

此时的首要治疗措施为积极控制感染，同时合并对症支持治疗，而不应该尽早使用利尿剂，否则会造成痰液粘稠，加重窒息，并引起酸碱电解质失衡。

（87～89题）

【答案】87.C；

88.B；

89.D

【解析】根据血气分析结果判断为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。

采用排除法，患者并无大叶性肺炎的典型表现，排除A。

并无心脏异常体征，排除D。

COPD最常见的酸碱失衡类型为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，因此选B。

根据血气分析结果，判断患者已经出现了呼吸衰竭，因此首先应该进行机械通气。

（90～92题）

【答案】90.D；

91.A；

92.B

【解析】支气管哮喘的诊断标准

（1）反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：

①支气管激发试验或运动试验阳性；

②支气管舒张试验阳性；

③昼夜PEF变异率≥20%。

符合

（1）～（4）条或（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。

该患者反复发作呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，符合1，可自行缓解，符合3；

双肺满布哮鸣音，符合2；

心率90次/分，律齐，无杂音，符合4，且有每年秋季发作的病史，所以可诊断为支气管哮喘。

慢支一般有慢性咳嗽咳痰史和长期吸烟史。

阻塞性肺气肿一般有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。

心源性哮喘一般可咳出粉红色泡沫痰。

根据题意患者为支气管哮喘急性发作期轻度。

哮喘急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

一般根据病情的分度进行综合治疗。

轻度的治疗：

每日定时吸入糖皮质激素；

出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。

效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mgd），或加用抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂吸入。

答案选A。

重度至危重度的治疗：

糖皮质激素是治疗重症哮喘的有力措施。

一般用琥珀酸氢化可的松，每日300～600mg，分次静脉滴注。

或用甲基泼尼松龙每日120～240mg，分次静脉滴注。

重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。

常用氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静滴，每日2次。

亦可用特布他林0.25mg加在生理盐水100ml中缓慢静脉滴注，每8小时1次。

此外，还需氧疗、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、控制感染、机械辅助通气应用等治疗措施。

（93～95题）

【答案】93.D；

94.C；

95.C

【解析】肺门部阴影行纤维支气管镜检查可明确部位，并可取病理活检。

依据临床表现：

中年以上久咳不愈或出现血痰，应怀疑肺癌，如果胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑肺癌的诊断。

肺癌治疗首选手术。

（96～98题）

【答案】96.D97.D98.B

【解析】根据题目，患者的左心室功能下降，引起左心衰失代偿。

对于左心衰，强心、利尿、扩血管以及抑制交感神经系统和RAAS系统均是其治疗措施，但是该患者下肢无水肿，因此目前尚不需要进行利尿。

（99～101题）

【答案】99.E100.B101.A

【解析】血清肌钙蛋白增高，血清肌钙蛋白为心肌坏死标志物，首先考虑心梗。

患者此时血压极低，考虑合并室颤。

心脏乳头肌断裂为心梗后并发症之一，体征为心尖部可闻及收缩期杂音。

（102～106题）

【答案】102.B103.D104.C105.A106.D

【解析】心电图胸导ST段弓背向上抬高，并出现异常Q波为急性前壁心肌梗死的表现

血清CK-MB水平在心梗4小时内即增高，16～24小时达到高峰，3～4天恢复正常

急性心肌梗死并发室性心律失常时首选的药物为利多卡因

Killip分级：

用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

无肺部啰音和第三心音。

肺部有啰音，但啰音的范围小于12肺野。

肺部啰音的范围大于12肺野（肺水肿）。

休克。

此病人已出现心源性休克故选A。

心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选D。

（107～109题）

【答案】107.B108.C109.D

【解析】发热、胸痛伴心包摩擦音表明患有纤维蛋白性心包炎，经治后出现呼吸困难加重，心率110次/分，律齐，心音遥远，血压90/70mmHg。

肝脏肿大，下肢浮肿表明急性循环衰竭、休克，即已发生心脏压塞。

亚急性或慢性心脏压塞表现为体循环静脉淤血，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。

奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。

也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。

心包穿刺的主要指征是心脏压塞未明原因的渗出性心包炎。

（110～112题）

【答案】110.C111.D112.C

【解析】根据血象和铁代谢检查结果,很容易诊断为缺铁性贫血。

患者口服阿司匹林,要考虑有无长期失血史。

如果不再使用阿司匹林后，网织红细胞升高，但是并不难完全恢复正常，此时还要考虑是否存在慢性炎症。

（113～115题）

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