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84%

　　一、职工医保新政策的缴费有何变化？

新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳；

在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。

二、职工医保新政策是否建立了普通门诊统筹？

新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：

1.起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元；

2.报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；

3.年度报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。

三、职工医保慢性病政策有何变化？

　　新政策规定慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；

慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；

慢性病种门诊医疗费的年度限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；

患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。

四、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点？

普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。

因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。

　　五、职工医保的住院待遇有何变化？

（一）基本医保统筹基金年度最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。

（二）统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：

退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。

基本医保统筹基金支付最高比例为92%。

（三）《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%；

使　　　　　用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。

　　六、职工医保大额医疗保险有何变化？

职工医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。

在一个结算年度内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。

　　七、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化？

　　在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。

驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。

其他不变。

八、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化？

在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元；

支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。

九、居民如何选择普通门诊？

　　居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构（原来在一级协议医疗机构），一年不变。

因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

　　十、居民医保新政策的住院待遇有何变化？

（一）基本医疗保险统筹基金年度支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。

（二）居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：

自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产（胎头吸引、产钳助产）及门诊检查费由原来的800元提高到1500元；

剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。

　　（三）住院的起付标准和报销比例等政策无变化，具体见下表：

起付标准

报销比例

一级及以下医疗机构

400

二级医疗机构

600

70%

三级医疗机构

900

60%

　　十一、居民医保大额补充医疗保险有何变化？

超过基本医疗保险基金年度支付限额以上的部分，由大额医保赔付由原来的65%提高到70%。

赔付医疗费用的限额为每年每人由原来的8.5万元提高到15万元。

石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案

（试行）

为进一步完善医疗保险制度，提高保障能力，提升服务水平，扎实做好我市城镇基本医疗保险市级统筹工作，根据《社会保险法》有关规定及《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）文件精神，结合我市实际，现就城镇基本医疗保险市级统筹提出如下实施方案。

一、基本原则

按照“市级统筹、分级分层管理、风险调剂、分步实施”的原则，从2012年开始，在全市逐步实现保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行风险调剂金制度的城镇基本医疗保险市级统筹体系。

同时建立城镇基本医疗保险大额补充医疗保险和意外伤害保险。

二、缴费标准

（一）城镇职工基本医疗保险

　　1　缴费基数。

按照河北省最低工资标准及实施地区的规定，将市区和各县（市）、矿区缴费基数设为四个档次。

全市用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额为缴费基数。

（1）市区用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资的，以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。

灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。

（2）正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市用人单位职工年度工资总额，低于全市上年度在岗职工平均工资80%的，以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。

灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。

　　（3）矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县用人单位职工年度工资总额，低于全市上年度在岗职工平均工资65%的，以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。

灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。

　　（4）赞皇县用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资55%的，以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。

灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。

2缴费比例。

全市统一按缴费基数的10%确定缴费比例，其中，用人单位按8%缴纳；

在岗职工个人按2%缴纳。

灵活就业人员统一按8%缴纳。

（二）城镇居民基本医疗保险 

　　居民基本医保费由个人缴费和政府补助资金构成，其中每年每人10元用于意外伤害保险。

政府补助资金标准，按中央、省、市有关规定确定。

参保居民中低保对象、重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人，个人不缴纳基本医保费，按筹资标准由各级财政根据有关规定补助。

其他参保居民个人缴费标准如下：

　　1　市区缴费标准

（1）在校中小学生及18周岁及以下非在校居民为每年每人40元。

（2）女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元。

　　（3）其他参保居民为每年每人250元。

　　（4）高校在校大学生为每年每人20元。

　　2　县（市）、矿区缴费标准

（1）在校中小学生及18周岁以下非在校居民为每年每人30元。

（2）女50周岁、男60周岁以上居民缴费标准：

正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人160元；

矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人120元；

赞皇县为每年每人80元。

　　（3）其他参保居民缴费标准：

正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人210元；

　　矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人170元。

赞皇县为每年每人130元。

　　市人社部门可根据基本医保基金的收支情况和河北省最低工资标准及实施地区调整情况，会同市财政部门提出城镇职工基本医保费率、基数和城镇居民医保个人缴费标准调整方案，报请市政府批准后实施。

　　三、医疗保险待遇

各县（市）、矿区纳入市级统筹后，统一享受市级有关医疗保险待遇。

　　在过渡期内的，可暂时执行当地政策，其缴费标准和待遇水平应逐步与市级政策接轨，2015年起执行市级医疗保险政策规定。

四、实行分级分层管理

市级统筹后，参保扩面和基金征缴方式不变、责任主体不变。

市县两级要继续扩大参保覆盖面，做到应保尽保、应收尽收。

各级医疗保险经办机构隶属关系不变，市、县分级经办管理。

市级经办机构负责制定全市统一的经办业务流程、内控机制和管理制度、财务会计和统计制度，统一账、表、卡、册格式，并进一步加强业务指导和监督检查。

基本医疗保险基金实行统一的预决算制度，按照“收支平衡、略有结余”的原则，制定年度基本医疗保险基金收支计划，对完不成年度征缴计划的，由当地政府补足；

对不按市级政策执行，造成基金超支的，由当地政府解决。

城镇基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

对各类参保人员实行分层管理，按规定执行相应的医疗保险政策。

参保人员就医，原则上以参保当地定点医疗机构为主，但因病情需要转诊的，按有关规定办理，具体办法由人社部门制定。

　　五、医疗保险信息系统管理

根据金保工程建设规划，市人社部门建立市级中心数据库、信息交换和结算平台，使用统一的管理软件，为城镇基本医疗保险服务、管理、决策提供技术支撑。

参保人员凭社会保障卡（医疗保险IC卡），逐步实现全市医疗保险“一卡通”结算。

纳入市级统筹后，各级医疗保险经办机构对当地的定点机构实行实时联网结算，参保人员持社会保障卡（医疗保险IC卡）在定点机构结算按规定需个人负担的医药费用，其余应由城镇基本医疗保险统筹基金支付的医药费用在定点机构实时记账，由医疗保险经办机构与定点机构定期结算。

六、建立风险调剂金制度

本着“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则，建立市级医疗保险风险调剂金制度，市区及纳入市级统筹的县（市）、矿区，按当年应征缴统筹基金总额的5%上解调剂金，市级在社会保障资金财政专户下设立“医疗保险风险调剂金”专户，实行收支两条线管理，专款专用。

建立调剂金制度后，市区、各县（市）、矿区历年滚存的医疗保险基金结余仍留在当地管理。

如当年医保基金发生超支，对合理超支部分，由市人社部门会同市财政部门根据情况进行调剂，调剂金支付50%，当地支付50%。

具体调剂办法，由市人社部门会同财政部门制定。

七、实施步骤

从2012年起，市区与四组团县（市）、矿区进行市级统筹试点，先期运行一年，视试点情况，对市级统筹有关政策进行适当调整。

其他县（市）设立三年过渡期，从2012年至2014年，要逐步与市级政策接轨，成熟一个纳入一个。

2015年起，全部执行市级政策。

石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章总则

　　第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）等文件精神，结合本市实际，制定本细则。

第二章实施范围和对象

第二条本辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）实施范围。

　　第三条本辖区所有具有城镇常住户籍并与当地用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员（以下统称职工）以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员，均为职工基本医保的实施对象。

非本辖区城镇常住户籍职工，初次申请参加职工基本医保的，应具备在申请参保前与本辖区用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本辖区基本养老保险12个月以上两个条件。

符合上述两个条件的进城务工农村居民可自愿选择参加城镇职工基本医保。

在我市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。

第四条灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区职工基本医保实施对象：

（一）未在档案寄存机构存档或登记的人员；

（二）未办理就业失业登记的未就业人员；

　　（三）超过法定退休年龄不符合退休条件的人员；

　　（四）患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。

第三章医疗保险登记

第五条新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、托管本单位职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、身份证、劳动用工备案手续、劳动合同等到同级经办机构办理单位和职工的基本医保登记。

用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

　　工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

　　第六条用人单位新增工作人员、职工调入、调入本市，职工退休、职工死亡，个人或单位应及时到同级经办机构办理参保人数增减和终止基本医保关系手续。

　　第七条灵活就业人员，可以由代办机构向同级医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。

第八条常驻外地职工及易地安置退休人员办理基本医保登记时，应同时办理常驻外地或易地安置就医登记备案手续。

　　第九条外国人在我市工作或就业，凭相关证件办理基本医保登记。

第四章基本医疗保险基金的筹集

第十条基本医保基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的基本医保费；

（二）职工缴纳的基本医保费；

　　（三）基本医保费的滞纳金；

　　（四）基本医保基金的利息；

　　（五）财政补贴；

　　（六）依法纳入基本医保基金的其它资金。

第十一条职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；

在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。

　　市区在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；

低于全市上年度在岗职工平均工资的，以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；

个体经济组织从业人员、灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。

　　正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；

低于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数；

个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数。

　　矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；

低于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数；

个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数。

赞皇县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；

低于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数；

个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数。

第十二条随着经济社会发展和医疗消费水平的变化，市人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）可根据基本医保基金的收支情况，会同市财政部门提出调整基本医保缴费基数及费率的方案，报请市政府批准后实施。

医疗保险缴费基数档次的划分，随着河北省最低工资标准及实施地区的规定适时调整。

第十三条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函〔2006〕60号）的规定确定。

第十四条基本医保费按月缴纳。

参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。

第十五条职工缴纳基本医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。

视同缴费年限是指当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。

实际缴费年限是指当地基本医保制度实施后实际参保缴费时间。

第十六条视同缴费年限，按市级统筹前各医保统筹地区的有关规定执行。

第十七条我市职工最低缴纳基本医保费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。

第十八条参加基本医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到我市规定的，退休后不再缴纳基本医保费，按照规定享受基本医保待遇。

未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，有用人单位的，由退休前所在用人单位按当时的缴费基数和费率一次性缴足；

灵活就业人员，应由本人按当时的缴费基数和费率一次性缴足。

第十九条个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入我市的，其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时，缴费年限达到我市最低缴费年限，且在本市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。

距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分；

没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。

　　第二十条用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定办理。

第二十一条用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的基本医保费。

同时，一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。

用人单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。

第二十二条用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医保费，补缴欠缴的基本医保费及滞纳金。

第二十三条用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，对不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。

补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。

凡恢复参保的，应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费。

参保后欠缴基本医保费在3个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户；

欠费时间超过3个月的，补缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。

　　第二十四条灵活就业人员的基本医保费，到同级医保经办机构指定的银行营业网点缴纳，由银行代为扣缴。

第五章个人账户的建立和使用

第二十五条同级经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成：

（一）职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；

（二）按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费；

　　（三）个人账户的利息。

第二十六条在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：

（一）35周岁以下的为05%；

（二）35周岁及以上至45周岁以下的为1%；

　　（三）45周岁及以上的为2%。

　　第二十七条退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。

　　市区个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金（以人社局统计数据为准，下同）的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；

低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金作为个人账户计入基数。

　　正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金80%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；

低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%作为个人账户计入基数。

矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金65%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；

低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金65%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金65%作为个人账户计入基数。

　　赞皇县个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金55%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；

低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%作为个人账户计入基数。

　　第二十八条上年度企业退休人员平均基本养老金执行时间为次年7月1日起。

第二十九条预批退休人员的个人账户，以预批的养老金为基数，按规定比例划入；

办理正式退休手续后，预批退休阶段的个人账户不予变更。

　　第三十条退休人员基本养老金调整后，用人单位应及时向同级经办机构申报变更个人账户划入基数，自申报次月起予以变更，不予补划申报前的个人账户；

用人单位不及时申报的，责任由用人单位承担。

第三十一条个人账户用于支付职工本人的下列费用：

（一）在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费；

（二）在协议零售药店购药的医疗费；

　　（三）大额补充医疗保险费。

第三十二条用人单位和职工预缴基本医保费的，由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。

　　第三十三条个人账户使用社会保障卡（医疗保险IC卡），通过计算机网络系统管理。

社会保障卡（医疗保险IC卡）丢失的，挂失前由个人账户支付的医疗费用由本人承担责任。

　　第三十四条常驻外地在职职工和易地安置退休人员的个人账户资金，拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人。

第三十五条职工基本医保关系终止，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给本人，不得截留和挪用。

　　第三十六条职工死亡后，基本医保关系自行终止。

用人单位应及时为其办理注销社会保障卡（医疗保险IC卡）和个人账户清户结算手续，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给其合法继承人，不得截留和挪用。

　　第三十七条退休人员死亡后，基本医保