RCA介绍.ppt

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RCA-RCA-根本原因分析根本原因分析不安全事件分析工具介绍不安全事件分析工具介绍乳酪理论乳酪理论SwissCheeseModel诱发性失误：

诱发性失误：

诱发性失误：

诱发性失误：

工作人员的不安全行为、仪器设备失常等状态潜在失误：

潜在失误：

潜在失误：

潜在失误：

因流程设计不当、管理错误、不正确的安装、组织问题所造成每片乳酪每片乳酪每片乳酪每片乳酪=一个环节一个环节一个环节一个环节=一道防线一道防线一道防线一道防线乳酪上的洞乳酪上的洞乳酪上的洞乳酪上的洞=环节的失误点环节的失误点环节的失误点环节的失误点潜在失误比诱发性失误更容易造成安全上潜在失误比诱发性失误更容易造成安全上的威胁的威胁潜在失误容易促使诱发性失误的发生潜在失误容易促使诱发性失误的发生修复潜在失误更有效稳定安全的环境修复潜在失误更有效稳定安全的环境RCARCA则是找出事件的潜在错误，也可以说是则是找出事件的潜在错误，也可以说是造成直接原因的原因，即系统问题造成直接原因的原因，即系统问题直接原因：

直接原因：

直接原因：

直接原因：

造成事件中较明显或较容易联想到（最造成事件中较明显或较容易联想到（最接近）的原因接近）的原因错误发生模式错误发生模式情境因素情境因素情境因素情境因素潜在失误潜在失误潜在失误潜在失误诱发失误诱发失误诱发失误诱发失误事事事事件件件件工作性质工作性质工作环境工作环境个人因素个人因素病人因素病人因素医疗体系医疗体系医院管理医院管理工作环境工作环境团队因素团队因素人为错误人为错误设备失常设备失常安全屏障安全屏障质量改进质量改进根本原因分析根本原因分析RCA-RootCauseAnalysis为回溯性之失误分析为回溯性之失误分析,已于工业界运用近已于工业界运用近2020年，特别是在高风险产业如核电、飞行安年，特别是在高风险产业如核电、飞行安全等全等医疗界起步较晚，以美国为例，医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件年才引用至医院调查不良事件在美国医院若有严重警讯事件发生，应在在美国医院若有严重警讯事件发生，应在55天内向天内向JCAHOJCAHO通报，并在通报，并在4545天内完成天内完成RCARCA报报告告执行执行RCA的核心价值的核心价值分析整个系统及过程，而非个人执行上的分析整个系统及过程，而非个人执行上的咎责咎责找出预防措施的工具找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生避免未来类似事件再发生最终成果是要制定出可行的计划最终成果是要制定出可行的计划营造安全文化的过程之一营造安全文化的过程之一执行执行RCA的主要目标的主要目标了解发生什么事？

了解发生什么事？

事情为什么会进行到此地步？

事情为什么会进行到此地步？

如何预防此类事件再次发生？

如何预防此类事件再次发生？

RCA的基本假设的基本假设意外意外/不安全事件是由错误所造成的不安全事件是由错误所造成的错误是可以预防的错误是可以预防的有失误的系统是可矫正的有失误的系统是可矫正的犯罪、嗑药等相关事件不适用RCARCA用于：

用于：

重大不安全事件SentinelEvent意外事件接近差错NearMissRCA四大阶段四大阶段第四阶段制定改进计划（Developanactionplan）第三階段与直接原因相关的系统或流程（根本原因的确认）第二阶段直接原因（Whatwerethemostproximatefactors?

）第一阶段个案发生过程（Whathappened?

）RCA步骤步骤第四阶段制定并执行改进计划第三階段确认根本原因第二阶段直接原因分析再次收集资料佐证直接原因及时介入第一阶段组成小组资料收集：

相关人员、设备、记录、流程事件还原并找出问题：

人物、时间、地点、如何发生比对程序与规范RCA辅助工具（辅助工具

（1）第一阶段：

第一阶段：

11、事件还原：

、事件还原：

叙述事件表（叙述事件表（NarrativeChronologyNarrativeChronology）按时间顺序简单叙述事件经过按时间顺序简单叙述事件经过时间表（时间表（TimelineTimeline）按照时间顺序列出与相关的事件按照时间顺序列出与相关的事件时间顺序表时间顺序表列出时间顺序表，对比正确做法与失误列出时间顺序表，对比正确做法与失误时间时间人员表人员表RCA辅助工具（辅助工具

（2）11、事件还原：

、事件还原：

鱼骨图（因果图）鱼骨图（因果图）根据发生的时间顺序，呈现事件发生过程、失误及原因根据发生的时间顺序，呈现事件发生过程、失误及原因事件类别3类别2类别1类别4类别5类别6原原因因RCA辅助工具（辅助工具（3）22、问题确认：

、问题确认：

头脑风暴（头脑风暴（BrainstormBrainstorm）名目团体法（名目团体法（NominalGroupTechniqueNominalGroupTechnique）皆有参加者的充分讨论后凝聚共识皆有参加者的充分讨论后凝聚共识每一个人在卡片上写下自己的意见每一个人在卡片上写下自己的意见每一个意见给与一个代号每一个意见给与一个代号归纳或排除相似的意见归纳或排除相似的意见参与者或对每一个意见给予次序参与者或对每一个意见给予次序左后依照排序结果决定优先顺序左后依照排序结果决定优先顺序RCA辅助工具（辅助工具（4）22、问题确认：

、问题确认：

差异分析法（差异分析法（ChangeAnalysisChangeAnalysis写下原本的流程或做法写下原本的流程或做法与实际发生的过程作比较与实际发生的过程作比较列出两者的差异处列出两者的差异处指出问题所在并排序指出问题所在并排序RCA辅助工具（辅助工具（5）第二阶段第二阶段直接原因分析：

直接原因分析：

个人因素个人因素设备因素设备因素可控制及不可控制的外在环境因素可控制及不可控制的外在环境因素其他直接影响结果的因素其他直接影响结果的因素RCARCA分类原则分类原则.doc.docRCA辅助工具（辅助工具（6）第三阶段第三阶段11、寻找根本原因：

、寻找根本原因：

鱼骨图鱼骨图有系统的详细列出所有与事件有关的因素有系统的详细列出所有与事件有关的因素原因图（原因图（WhyTreeWhyTree）折线图折线图/趋势图（趋势图（RunChartRunChart）表示始建于数量的关系，即因时间改变而产生各表示始建于数量的关系，即因时间改变而产生各项信息相对项信息相对变化的情形变化的情形RCA辅助工具（辅助工具（7）第三阶段第三阶段22、根本原因确认：

、根本原因确认：

辨别根本原因还是直接原因：

辨别根本原因还是直接原因：

直接原因直接原因如果此原因不存时，是否还会发生问题如果此原因不存时，是否还会发生问题？

若原因被改进或排除，此问题还会因相若原因被改进或排除，此问题还会因相同的因素而再发生？

同的因素而再发生？

原因整改或排除后还会导致类似事件发原因整改或排除后还会导致类似事件发生？

生？

根本原因根本原因否否是是RCA辅助工具（辅助工具（7）第四阶段第四阶段整改方案：

整改方案：

1.1.PDCAPDCA：

详见：

详见PDCAPDCA介绍介绍.ppt.ppt2.2.屏障（屏障（BarriersBarriers）被设计用以预防个人、设备、组织及整个体系免于被设计用以预防个人、设备、组织及整个体系免于伤害的机制伤害的机制类型：

类型：

人为屏障（人为屏障（HumanactionHumanaction）行政屏障（行政屏障（AdministrativeAdministrative）物理屏障（物理屏障（PhysicalPhysical）天然屏障（天然屏障（NatureNature）RCA辅助工具（辅助工具（8）第四阶段第四阶段整改方案：

整改方案：

2.2.屏障（屏障（BarriersBarriers）分析法）分析法反应性屏蔽分析反应性屏蔽分析确认错误的屏障确认错误的屏障确认被忽视的屏障确认被忽视的屏障确认为何屏障会失效确认为何屏障会失效哪些屏障可预防事件再发哪些屏障可预防事件再发前瞻性屏蔽分析前瞻性屏蔽分析选择一项流程进行分析选择一项流程进行分析运用动脑风暴列出所有的运用动脑风暴列出所有的评估现有屏障可以改善评估现有屏障可以改善评估改善所需费用评估改善所需费用列出负责整改的负责人列出负责整改的负责人RCA辅助工具（辅助工具（9）第四阶段第四阶段整改方案：

整改方案：

3.3.报告内容报告内容事件事件调查经过-事件经过-结果或影响-立即处理分析分析结果果-问题所在-直接原因-根本原因建建议-整改计划-追踪计划不安全事件事件相关的流程或活动人为因子设备因素可控制设备因素不可控制外在因素其它因素直接原因人力资源信息管理环境管理组织领导&沟通不可控制因素RCA事件调查流程事件调查流程发掘真相分析结论60%的事件用于收集资料一旦所有有关事件的资料收集完成佐证结论提出解決方案或建议华山医院华山医院RCA流程流程重大不重大不安全事安全事件件立即立即通知通知医医务处/总值班班上上报医医疗副院副院长全院全院质量量改改进与病与病人安人安全委全委员会会进行行调查报告告执行行持持续改改进RCA步骤步骤第一阶段：

第一阶段：

组成小组组成小组情景简述情景简述收集相关资料收集相关资料第二阶段：

第二阶段：

确认事件发生的顺序先后确认事件发生的顺序先后识别直接原因识别直接原因列出直接原因列出直接原因再收集资料以佐证直接原因再收集资料以佐证直接原因正对直接原因做及时介入正对直接原因做及时介入第三阶段：

第三阶段：

列出相关系统列出相关系统从系统因素中筛选根本原因从系统因素中筛选根本原因确认根本原因之间的关联确认根本原因之间的关联第四阶段：

第四阶段：

找出可降低风险的策略找出可降低风险的策略拟定改进计划拟定改进计划评估提议的改进计划评估提议的改进计划确定改进计划确定改进计划执行执行成效监测及评估成效监测及评估再次改进再次改进提交报告提交报告案例案例