股骨粗隆间骨折病例模版Word文档格式.docx

股骨粗隆间骨折病例模版Word文档格式.docx

《股骨粗隆间骨折病例模版Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《股骨粗隆间骨折病例模版Word文档格式.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

入院日期：

2013.3.23.16:

00

现在住址：

XX镇XX村

邮编：

475500

病史采取日期:

2013.3.23.16.30

联系人姓名：

与患者关系：

父子

病史叙述者：

患者

联系人住址：

同现住址

电话：

无

可靠程度：

基本可靠

　主诉：

摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。

现病史：

两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。

在别人帮助下急来我院就诊。

经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。

饮食稍差，二便正常。

　　既往史：

患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。

　　个人史：

出生本地，78年到82年在武汉服兵役。

有烟酒史。

婚姻史；

23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。

育1男1女，均体健。

家族史：

父亲自然去世，母亲健在。

一哥一姐两弟一妹，均体健。

无家族遗传及传染病史记载。

体格检查

　　T：

36.5℃，P：

78次/分，R：

20次/分，BP：

130/80mmHg。

发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形。

双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:

78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射

专科情况

伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。

可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。

辅助检查

血常规：

HGB：

133.35RBC:

3.79WBC:

7.28PLT:

121.00HCT:

36.50血糖：

5.46HBsAg:

（-）HIV:

（+）DR片示：

左股骨粗隆间粉碎性骨折。

心电图：

1、正常心电图。

2、T波改变。

3、明显的逆钟向转位。

入院诊断：

1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。

2、AIDS。

住院医师：

主治医师：

2013-3-2316：

30.　　　　首次病程记录

患者：

XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小时”为主诉，两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。

入院查体：

　T：

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。

专科情况：

伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。

初步诊断：

2、AIDS

诊断依据：

1.有明显外伤史。

2.查体所见。

3.DR片所示。

鉴别诊断：

本病诊断明确，无需鉴别。

治疗计划：

1、完善入院各项检查。

　　　2、暂行患肢股牵引。

3、择期手术。

4、对症药物治疗。

2013.3.249:

00主任医师XXX查房记录

主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：

患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。

局部压痛（+）,可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。

余（-）。

观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。

住院医师：

主任医师：

00主治医师XX查房记录

主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：

住院医师：

主治医师：

2013.3.259：

今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。

择期手术。

继续行药物对症治疗，具体详见医嘱。

XX县中医院第页

门诊号

手术记录住院号16446

姓名

性别

年龄

52

手术日期2013年03月28日

手术前诊断：

左股骨粗隆间性骨折实施手术：

左股骨粗隆间切开PFNA固定术

术后诊断：

同上已实施手术：

同上

手术者：

XXX助手：

XXX、XXX、XXX护士：

XX守护：

麻醉式：

连硬外麻醉品名：

用量：

麻醉者：

手术开始：

8：

30手术完成：

11：

00共计时间：

2小时

麻醉开始：

9：

00麻醉停止：

30共计时间：

2小时30

标本检查及送检物：

无

手术所见：

做股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子移位。

手术经过：

连硬麻醉显效后，患者取平仰卧位，垫高患侧臀部，常规消毒铺无菌巾，在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口,在臀中肌筋膜上做一平行切口,沿肌纤维方向分开臀中肌.暴露大转子尖,在前后位透视下,大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏5°

，打入导针，C臂机透视导针位置正确，弹性钻头打开股骨髓腔，顺着导针插入主钉，C臂机透视导针位置正确，进钉度合适。

组装瞄准臂，插入导针进行近端锁定，C臂机透视导针位置正确，进针度合适离股骨头约10mm。

测量导针进针长度，确定近端锁定钉长度，打开外侧皮质，取90mm螺旋刀片植入，按下保护套筒的按钮移出打入器。

取下并报废导针。

C臂机透视锁钉位置长度合适，锁定松紧适当。

然后进行远端静态锁定。

取28mm交锁螺钉进行固定，查位置松紧合适，取出器械，置入尾帽。

为减少手术创伤，故不进一步处理大小转子骨折移位，用生理盐水、粘膜碘反复冲洗切口，清点物品齐，逐层缝合切口，敷料包扎固定，术中出血约100ml，麻醉效果好，术毕患者安返病区。

记录者：

XXX

XX省XX县中医院（组织机构代码：

41648570-X）

医疗付费方式：

7中医住院病案首页

XXX性别：

11、男2、女出生日期/年/月/日年龄52国籍中国

（年龄不足1周岁的）年龄/月新生儿出生体重/克新生儿入院体重/克

出生地XX（区、市）开封市XX县籍贯XX（区、市）开封市XX县民族汉族

身份证号不详职业农民婚姻21、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他

现住址XX（区、市）开封市XX县电话不详邮编475500

户口住址：

XX（区、市）开封市XX县邮编475500

工作单位及住址：

XXX单位电话：

无邮编475500

路永亮关系：

父子地址：

同上电话：

无

入院途径：

11.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

治疗类别：

31.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医

入院时间：

2013年03月23日16：

00时入院科别骨科病房高1转科科别无

出院时间：

2013年04月07日12：

00时出院科别骨科病房高1实际住院15天

门（急）诊诊断（中医诊断）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

疾病编码02

门（急）诊诊断（西医诊断）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

疾病编码02

实施临床途径：

21.中医2.西医3.否使用医疗机构中药制剂：

21.是2.否

使用中医诊疗设备：

21.是2.否使用中医诊疗技术：

21.是2.否辩证施护：

21.是2.否

出院中医诊断

疾病编码

入院病情

出院西医诊断

主病：

左股骨粗隆间骨折

急

主要诊断左股骨粗隆间骨折

主证：

其他诊断

入院情况：

11.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因：

摔伤疾病编码：

病理诊断：

疾病编码：

病理号：

无

药物过敏11.无2.有过敏药物：

死亡患者尸检1.是2.否

血型61.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh11.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

健康卡号：

第1次住院病案号：

16446

手术及操作编码

手术、操作日期

手术、操作名称

手术、操作医师

麻醉方式

切口愈合等级

麻醉医师

术者

I助

Ⅱ助

/

03月25日

DFNA

xxx

王建平

李冠平

硬外麻醉

陈俊丽

住院费用总计（元）床费护理费西药中成药中草药.

放射化验输氧输血诊疗手术接生.

检查麻醉费婴儿费陪床费其它、、、

尸检1、是2、否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例1、是2、否

随诊1、是2、否随诊期限周月年示教病例1、是2、否

血型1、A2、B3、AB4、O5、其他Rh1、阴性2、阳性输血反应1、有2、无

输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml4.全血ml

5.其他ml

说明：

医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险3、自费医疗4、公

费医疗5、大病统筹6、其他住院费用总计凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填

xxx县中医院

出院记录

门诊号：

XX年龄:

56岁性别：

男职业：

农民住院号：

16446

单位及住址：

张氏镇西万村病理号：

入院日期2013、03、23X光片号：

出院日期2013、04、07共住院15天心电图号：

入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）：

发育正常，营养一般，神志清楚，表情痛苦，平卧位，查体合作。

入院诊断：

（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

（西）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）：

2、手术内固定。

3、药物对症治疗。

出院时情况（四诊摘要、体征及主要理化复查结果）：

神志清，精神差，饮食二便正常，查敷料干净无渗出，伤口愈合良好。

患肢仍然肿胀，患者诉髋关节部疼痛减轻。

患者生命体征平稳，应患者要求给于出院。

出院诊断：

治疗结果：

痊愈、好转√、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院

出院医嘱：

1、注意休息2、早期功能锻炼3、不适随诊

骨床号：

高1主治医师：

住院医师：

xxx进修（实习）医师：

2013年04月07日

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）